მიდგომა

მანეკროზებელი ფასციიტი წარმოადგენს გადაუდებელ მდგომარეობას ქირურგიაში, რომელსაც ესაჭიროება ინფიცირებული კანქვეშა ქსოვილების სწრაფი ქირურგიული დამუშავება, სავარაუდო ეტიოლოგიური აგენტების წინააღმდეგ ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკოთერაპიასთან კომბინაციაში.[2]​​[3][5]​​[20]​​[38]​

კონკრეტული ანტიმიკრობული თერაპიის შერჩევა, საჭიროებისამებრ, რეკომენდებულია როცა გამომწვევი პათოგენი ცნობილია კულტივირებით.

ოპტიმალური მართვის საფუძველს უზრუნველყოფს კომბინირებული გუნდური მიდგომა (ქირურგი, ინფექციურ დაავადებათა სპეციალისტი, მიკრობიოლოგი).[15][43]​

აქ განხილულია ნეკროზული ფასციიტის დიაგნოსტიკა და მართვა მხოლოდ ზრდასრულებში.

მართვის საწყისი ეტაპი

ქირურგიული კონსულტაციის ჩატარება აუცილებელია დიაგნოსტიკური ეჭვის გაჩენისთანავე.[2][5]​​[43]  ქირურგიული დებრიდინგი უნდა ჩატარდეს რაც შეიძლება სწრაფად, საავადმყოფოში შემოსვლიდან 12 საათის განმავლობაში.[2][38]ინფიცირებული კანქვეშა ქსოვილი სიცოცხლისუუნაროა და ცხადია , ინფიცირებული ქსოვილის დაჩქარებული ქირურგიული ამოკვეთა გადამწვეტია წარმატებული მკურნალობისთვის. ქირურგიული დებრიდინგის დაგვიანებით ჩატარება (შემოსვლიდან >12 სთ) ასოცირებულია შემდგომი პროცედურების უფრო ხშირ საჭიროებასთან, ორგანოთა უკმარისობის მაღალ ინციდენტობასთან და მაღალ სიკვდილობასთან.[3][38][47]

 ქირურგიულ ჩარევამდე აუცილებელია მონიტორირება სისტემური ანთებითი რეაქციის სინდრომის (მაგ. სამიზნე ორგანოების დაზიანება) და მანეკროზებელი ფასციიტის არის გაფართოების ლოკალური ნიშნებისა და სიმპტომების არსებობაზე[3]დაუყოვნებლივ უნდა დაიწყოს ანტიბიოტიკოთერაპია, თავდაპირვლად ემპირიული სახით. შემდგომ უნდა გაგრძელდეს მიკრობიოლოგიური გამოკვლევის შედეგების (კანქვეშა ქსოვილის ან სისხლის კულტურის), პაციენტის კლინიკური მდგომარეობის და მულტიდისციპლინური გუნდის გადაწყვეტილების შესაბამისად.[2]​​​​[3][5]საჭიროა კრიტიკული მედიცინის გუნდის მიერ პაციენტის მდგომარეობის ადრეული შეფასება. უნდა განისაზღვროს ინტენსიური ჰემოდინამიკური მხარდაჭერის საჭიროება (სითხეების ინტრავენური მიწოდება, შესაძლოა დადგეს ვაზოაქტიური პრეპარატების გამოყენების აუცილებლობაც).[2][5]​[43]

ქირურგიული პროცედურის დროს, ქირურგიული განაკვეთები კეთდება ნეკროზის ხილული არეების მიღმა, მთლიანი ნეკროტული უბანი ექვემდებარება ამოკვეთას.[3]ქირურგიული ჩარევის დროს უნდა იქნეს აღებული მიკრობიოლოგიური კულტურისთვის საჭირო ბიოლოგიური მასალა ( ქსოვილი და სითხე)[2][5]შემთხვევათა უმრავლესობისთვის საჭირო ხდება მომდევნო ქირურგიული შეფასების და ნეკრექტომიის ჩატარება, ხოლო მთლიანი ნეკროზული ქსოვილის ამოსაკვეთად შესაძლებელია რამდენიმე პროცედურაც კი ჩატარდეს. არ არსებობს ხელახალი ქირურგიული ჩარევის ოპტიმალური დროის შუალედის განსაზღვრის რაიმე სახელმძღვანელო. შეიძლება გონივრული იყოს, სერიული ქირურგიული დამუშავება და გასუფთავება ყოველ 12-24 საათში , ვიდრე ნეკროზული ქსოვილი მინიმუმამდე არ შემცირდება ან არ ალაგდება სრულად.[2]

სტრეპტოკოკური ტოქსიკური შოკის სინდრომი

სტეპტოკოკული ტოქსიკური შოკის სინდრომის მქონე პაციენტებში ინტრავენური იმუნოგლობულინის (IVIG) დამატება შეიძლება ასეევე ვიქონიოთ მხედველობაში, მაგრამ მისი ეფექტურობის შესახებ მონაცემები წინააღმდეგობრივია. ზოგიერთი კვლევის თანახმად სარგებელი საშუალო ხარისხისაა. კოქრეინის ერთი მიმოხილვის თანახმად, გვერდითი მოვლენები ან სიკვდილობა მნიშვნელოვნად არ იცვლება.[48][49][50][51][52][53]

ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოების (IDSA) გაიდლაინები არ მოიცავს რეკომენდაციებს მანეკროზული ფასციიტის ფონზე სტრეპტოკოკური ტოქსიური შოკის სინდრომის მქონე პაციენტებში IVIG გამოყენების შესახებ, აღნიშნავს რა ეფექტურობის შესახებ დამატებითი კვლევების ჩატარების საჭიროებას.[5]გადაუდებელი ქირურგიის მსოფლიო საზოგადოების შეთანხმებული რეკომენდაციები გვთავაზობს A ჯგუფის სტრეპტოკოკული ინფექციით გამოწვეული ნეკროზული ფასციიტის მქონე პაციენტებში ინტრავენური იმუნოგლობულინის IVIG გამოყენების გათვალისწინებას.[2][3]

ანტიბიოტიკების შერჩევა

მიკრობიოლოგიური ეტიოლოგიის და ანტიმიკრობული მგრძნობელობის დადგენამდე, აუცილებელია ემპირიულად ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკების დაწყება, რომელმაც უნდა მოიცვას I ტიპის ინფექციების ხშირი ეტიოლოგიები (შერეული ინფექციები ანაერობები ( როგორიცაა Bacteroides ან Peptostreptococcus) პლიუს ფაკულტატური ანაერობები (როგორიცაა ზოგიერთი Enterobacterias, E. Klebsiella, Proteus, MRSA, ან არა A ჯგუფის სტრეპტოკოკი) და II ტიპის ინფექციები (A ჯგუფის სტრეპტოკოკი [ე.ი. Streptococcus pyogenes]). გასათვალისწინებელია ადგილობრივი რეზისტენტობა (მათ შორის ფართო სპექტრის ბეტა-ლაქტამაზას ან კარბაპენემაზას წარმომქნელი ორგანიზმები).

როდესაც ხელმისაწვდომი ხდება დამატებითი ინფორმაცია და ეტიოლოგიური აგენტი განსაზღვრულია, ანტიბიოტიკოთერაპია ექვემდებარება შესწორებებს გამომწვევი მიკროორგანიზმის სპეციფიკის გათვალისწინებით. რადგან საკმარისი კლინიკური კვლევები არ არის ჩატარებული, IDSA-ს მიერ რეკომენდებულია ანტიბიოტიკოთერაპიის გახანგრძლივება მანამდე, სანამ აღარ იქნება ხელახალი ქირურგიული ნეკრექტომიის საჭიროება, გაუმჯობესდება პაციენტის კლინიკური მდგომარეობა და 48-72 საათის განმავლობაში აღარ აღინიშნება ცხელების ეპიზოდი.[5][54]​

რეკომენდებული ემპირიული რეჟიმები

ჩართეთ ვანკომიცინი, ლინზოლიდი, ტედიზოლიდი ან დაპტომიცინი კომბინირებული: პიპერაცილინ/ტაზობაქტამთან ან კარბაპენემთან (მაგ. მეროპენემი, იმიპენემი/ცილასტატინი, ერთაპენემ). გასათვალისწინებელია ადგილობრივი რეზისტენტობის მქონე შტამები ( ფართო სპექტრის ბეტა-ლაქტამაზას ან კარბაპენემაზას წარმომქნელი მიკროორგანიზმების ჩათვლით). ვანკომიცინი სიფრთხილით უნდა გამოვიყენოთ თირკმლის ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებში.

A ჯგუფის სტრეპტოკოკული ინფექციის გამორიცხვამდე, საჭიროა ტოქსინის წარმოქმნის მაინჰიბირებელი ანტიმიკრობული მედიკამენტების ემპირიული ჩართვა. A ჯგუფის სტრეპტოკოკული ინფექციის გამორიცხვამდე, თუ ლინეზოლიდი უკვე არ არის დანიშნული , როგორც ემპირიული რეჟიმის ნაწილი , ემპირიულ მკურნალობას უნდა დაემატოს კლინდამიცინი .[5]​[34]

სოკოვანი პათოგენები (განსაკუთრებით მუკორი) იშვიათად იწვევს მანეკროზებელ ფასციიტს; რეკომენდებული არ არის სოკოს საწინააღმდეგო აგენტების ემპირიული ჩართვა.

I ტიპის შერეული ინფექციების მართვის რეკომენდაციები

მოიცავს ვანკომიცის, ლინეზოლიდს, ტედიზოლიდს, ან დაპტომიცინს, კომბინაციაში რომელიმესთან: პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი ან კარბაპენემი (მაგ. მეროპენემი, იმიპენემი/ცილასტატინი, ერთაპენემი). ამერიკის ინფექციურ დაავადებათა საზოგადოება (IDSA) მხარს უჭერს ზოგიერთ ჩამოთვლილ რეჟიმს.[5]​

II ტიპის ინფექციის მართვის რეკომენდაციები

მე-2 ტიპის ინფექციის მიზეზი ყველაზე ხშირად არის A ჯგუფის სტრეპტოკოკი; რეკომენდებულია კლინდამიცინი პლიუს პენიცილინის გამოყენება.[5]პენიცილინის მიმართ ალერგიის მქონე პაციენტებისთვის შესაძლებელია ვანკომიცინით მონოთერაპია. როდესაც ეტიოლოგიური აგენტი არის მონომიკრობული Staphylococcus aureus, ვიყენებთ მეთიცილინის მიმართ რეზისტენტული Staphylococcus aureus-ისადმი [MRSA[ აქტიურ ანტიბიოტიკებს, სანამ მგრძნობელობა არ დადსტურდება კულტურით . მკურნალობის ვარიანტებია: ვანკომიცინი, ლინეზოლიდი, ტედიზოლიდი ან დაპტომიცინი. ასევე გონივრული არჩევანია ცეფტაროლინი, ტელავანცინი; ან დელბავანცინი. თუმცა მათ შესახებ კლინიკური მონაცემები მწირია.[2][5]

თუ მეთიცილინის მიმართ მგრძნობელობა დადასტურდება, შეგვიძლია ნაფცილინის, ოქსაცილინის ან ცეფაზოლინის გამოყენება.

დოქსიციკლინი გამოიყენება Vibrio vulnificus-ის და Aeromonas hydrophila-ს მიერ გამოწვეული II ტიპის მანეკროზებელი ფასციიტის მართვისთვის.

სოკოვანი პათოგენები ნეკროზული ფასციიტის იშვიათი გამომწვევია. ლიპიდური ამფოტერიცინი B პირველი რიგის მედიკამენტია mucorales-ით გამოწვეული II ტიპის ინფექციის შემთხვევაში.

შემდგომი მართვა

მკურნალობის მიმართ რეზისტენტობის შემთხვევაში გასათვალისწინებელია ხელახალი ნეკრექტომიის ან ანტიბიოტიკოთერაპიაში ცვლილების შეტანის საჭიროება (კანქვეშა ქსოვილიდან ან სისხლიდან მიღებული კულტურის შედეგების მიხედვით).[3][5]

ნეკროზული ქსოვილის სრული მოცილების და საბოლოო დებრიდაციის შემდეგ, ჭრილობის უარყოფითი წნევით თერაპია შეიძლება გამოყენებული იყოს გრანულაციისა და შეხორცების ხელშეწყობის მიზნით.[15]

დამხმარე ქირურგიული ჩარევები, როგორიცაა კოლოსტომია, ფურნიეს განგრენის შემთხვევაში ,ფეკალური კონტამინაციის თავიდან აცილების მიზნით, ან ტრაქეოსტომია სახე-კისრის არეში .ნეკროზული ფასციიტის შემთხვევაში.[3][18]

ნეკროზული ფასციტიის გამო ჩატარებულ გაფართოებულ ქირურგიულ ნეკრექტომიას შესაძლებელია შედეგად მოჰყვეს ფუნქციური და კოსმეტიკური დეფექტების განვითარება. შესაძლოა საჭირო გახდეს რეკონსტრუქციული ქირურგიული ჩარევა კანის გადანერგვით.[3][Figure caption and citation for the preceding image starts]: მანეკროზებელი ფასციტის გვიანი ნიშნები გავრცობილი ცელულიტის, გამკვრივების, კანის ნეკროზის თანხლებით და ჰემორაგიული ბულების ფორმირებითFrom: Hasham S, Matteucci P, Stanley PRW, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005 Apr 9;330(7495):830-3 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5fb45550

ხანგრძლივი ჰოსპიტალიზაციისა და განმეორებითი ქირურგიული ჩარევების შემდეგ გარკვეული პაციენტებისათვის ,შესაძლოა , საჭირო გახდეს ფიზიოთერაპია და რეაბილიტაცია .

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას