მიდგომა
დიაგნოზი და დიფერენციული დიაგნოზი მეტწილად ეყრდნობა პაციენტის ანამნეზს. მწვავე დიარეის შემთხვევების უმეტესობა თვითგანკურნებადია, შემდგომი შეფასება არ არის საჭირო. თუმცა, გასტროენტეროლოგების ამერიკული კოლეჯი (ACG) ხაზს უსვამს, რომ ამ მიდგომით შეიძლება არასაკმარისად მივაწოდოთ პაციენტებს მიზნობრივი თერაპია, რომელიც სიმპტომების უფრო სწრაფ ალაფებას უზრუნველყოფს და პოტენციურად თავიდან გვარიდებს ინფექციის შემდგომ გართულებებს.[2] პრაქტიკულ დონეზე, ბევრ ცენტრს არ აქვს ამერიკის გასტროენტეროლოგთა კოლეჯის ის მიერ დამტკიცებულ სწრაფ ტესტებზე წვდომა.
დიაგნოსტიკური ტესტირება ნაჩვენებია მძიმე დიარეის დროს (ჰიპოვოლემია, დიდი მოცულობის/სისხლიანი დიარეა, ცხელება), პერსისტენტული დიარეა და იმუნოკომპრომისული ან ხანდაზმული პაციენტები.[2][5]
ანამნეზი.
პაციენტების უმეტესობისთვის მწვავე დიარეის დიაგნოზი დგინდება მხოლოდ ანამნეზით და გასინჯვით, რადგან არაპრაქტიკულია 24 საათზე მეტი ხნის განავლის შეგროვება და შეფასება. დიარეის კლინიკურად მნიშვნელოვანი განსაზღვრებაა სამი ან მეტი თხელი ან თხიერი განავლის დაფიქსირება 24 საათის განმავლობაში, ან უფრო ხშირი დეფეკაცია, ვიდრე ეს კონკრეტულ პაციენტს ახასიათებს. სრული ანამნეზი და კარგი გასინჯვა დაგეხმარებათ დიარეის კონკრეტული მიზეზების გამოვლენაში და შემდგომი ლაბორატორიული ან ენდოსკოპიური კვლევების დაგეგმვაში. დიარეის მახასიათებლები შეიცავს დიაგნოზის მინიშნებებს. ანამნეზში მნიშვნელოვანია ჩამოთვლილი კონკრეტული ფაქტები.
დიარეის დაწყება. თუ სიმპტომები იწყება დაბინძირებული საკვების მიღებიდან 6 საათის განმავლობაში, სავარაუდოა წინასწარ წარმოქმნილი ტოქსინი, როგორიცაა Staphylococcus aureus ან Bacillus cereus-ის ტოქსინები.
დეფეკაციის სიხშირე. ინფექციური დიარეა, როგორც წესი, ხასიათდება უფრო ხშირი დეფეკაციით.
განავლის მოცულობა. ტოქსინებით გამოწვეული დიარეა, როგორც წესი, მოცულობითია (მაგ. ქოლერა), ხოლო ოსმოსური დიარეა- მცირე მოცულობისაა.
განავლის სტრუქტურა. წყლიანი დიარეა ასოცირებულია არაინვაზიურ და ტოქსინებთან დაკავშირებულ პათოგენებთან.
სისხლიანი განავალი. მიუთითებს ინვაზიურ პათოგენებზე ან მძიმე ანთებაზე (მაგ. წყლულოვანი კოლიტი).
ლორწო ან ჩირქი განავალში. ვლინდება ანთებითი პროცესების ან ინფექციური პათოგენების ფონზე.
ცხელება. თუ ცხელება ვლინდება, სავარაუდოა ინვაზიური ბაქტერია (სალმონელა, შიგელა, Campylobacter), ენტერული ვირუსები, ან ციტოტოქსიკური მიკროორგანიზმი, როგორიცაა Clostridium difficile ან Entamoeba histolytica.
ახლო წარსულში მოგზაურობა. ენდემურ რეგიონებში მოგზაურობა შეიძლება მიუთითებდეს სპეციფიკურ პათოგენზე. Giardia, Cryptosporidium და Cyclospora შეიძლება შეგვხვდეს რუსეთში, ნეპალში, აღმოსავლეთ ევროპასა და მთიან რეგიონებში.
კვების ისტორია, ბოლოს მიღებული საკვები (ხორცი, ზღვის პროდუქტები, კვერცხი, რძის პროდუქტები) და წყალი (გაუფილტრავი), პიკნიკი, ბარბექიუ შეიძლება მიუთითებდეს ინფექციურ დაავადებებზე (Campylobacter, Salmonella, Shigella, Escherichia coli, ან C difficile).
შინაურ ცხოველებთან ან პირუტყვთან ექსპოზიცია.
დაკავშირებული სიმპტომები. მუცლის ტკივილი (მაგ. ინვაზიური პათოგენები), გულისრევა (მაგ. Cryptosporidium), ღებინება (მაგ. წინასწარ წარმოქმნილი ტოქსინები), შებერილობა, აირები (მაგ. Giardia), ცხელება, ტენეზმები (მარცხენამხრივი კოლიტი), ანალური ქავილი.
მედიკამენტები, განსაკუთრებით ახლო წარსულში ანტიბიოტიკების ან ლაქსატივების გამოყენება.
გადატანილი სამედიცინო ან ქირურგიული ანამნეზი.
სოციალური ანამნეზი. სქესობრივი ცხოვრება, ნარკოტიკების ან ალკოჰოლის მოხმარება.
პროფესიული ანამნეზი. ბაღების, საავადმყოფოების, ფსიქიკური ჯანმრთელობის ცენტრების, საექთნო დაწესებულებების პერსონალი შეიძლება იყოს ექსპოზირებული Giardia, Cryptosporidium და ნოროვირუსზე.
ფიზიკური გამოკვლევა
ფიზიკური გასინჯვა გამოიყენება დიარეის სიმძიმის შესაფასებლად, თუმცა იშვიათად გვეხმარება მიზეზის დადგენაში. უმეტეს შემთხვევებში დიარეა თვითგანკურნებადი დაავადებაა, ამიტომ გასინჯვით შეიძლება არ გამოვლინდეს პათოლოგია.
სითხის ბალანსის შეფასებაში დაგეხმარებათ ჩამოთვილილი მნიშვნელოვანი პარამეტრები:
პაციენტის ზოგადი მდგომარეობა (ავადმყოფი, შეუძლოდ მყოფი, ნუტრიციული სტატუსი)
პულსი
კანის ტურგორი
ლორწოვანი მემბრანების სიმშრალე
კაპილარული ავსების დრო (ჩვეულებრივ < 3 წამი, მაგრამ შეიძლება მეტი იყოს დეჰიდრატაციის გამო)
სისხლის წნევა
ორთოსტაზული ცვლილებები (მაგალითად, სიმპტომური ორთოსტაზული ჰიპოტენზია).
მუცლის ფრთხილი გასინჯვით შესაძლებელია ზოგიერთი დიაგნოზის მინიშნებების მიღება. ნაწლავური ხმები შეიძლება იყოს ჰიპერაქტიური, ნორმაში ან გაქრეს. მუცლის მტკივნეულობა შეიძლება იყოს ლოკალიზებული ან გენერალიზებული, უკუცემითი. მუცლის შებერილობა, ღვიძლის გადიდება (სალმონელას დროს, ამების აბსცესის დროს) ან წარმონაქმნი მუცლის არეში.
სწორი ნაწლავის გასინჯვა დაგეხმარებათ განავლისა და მისი შემადგენლობის შეფასებაში, ლორწოს, სისხლის არსებობის დადგენაში და განავალში ფარული სისხლდენის ტესტირებაში.
ჩვენებები დიაგნოსტიკური ტესტირებისთვის
მწვავე დიარეის დროს ლაბორატორიული ტესტირების სწორად გამოყენების უზრუნველსაყოფად საჭიროა ექიმისა და მიკრობიოლოგის მჭიდრო თანამშრომლობა.[60] გასტროენტეროლოგიის ამერიკული კოლეჯის თანახმად, დიაგნოსტიკური გამოკვლევები მითითებულია შედარებით მძიმე პაციენტებში. მძიმე დაავადებაზე მიუთითებს ჩამოთვლილთაგან ერთი ან მეტი ფაქტორი:[2]
დიზენტერია
საშუალო-მძიმე დაავადება (მძიმე= ტოტალური შეზღუდვა დიარეის გამო; საშუალო= შეუძლია ფუნქციონირება, მაგრამ აქტივობები იცვლება)
სიმპტომები >7 დღე
დაავადების გავრცელების მაღალი რისკი.
ბავშვებში ღებინებით ან მის გარეშე მიმდინარე დიარეის მართვის გაიდლაინების თანახმად, დიაგნოსტიკური ტესტირება ნაჩვენებია ჩამოთვლილთაგან ერთი ან რამდენიმე ფაქტორის არსებობისას:[61]
ანამნეზში სისხლიანი განავალი ლორწოთი ან მის გარეშე.
უეცრად გამოვლენილი დიარეა, დღეში 4-ზე მეტი დეფეკაცია, ღებინება არ ვლინდება დიარეის წინ
ტემპერატურა >40°C (104°F)
ხუთი ან მეტი დეფეკაცია ბოლო 24 საათის განმავლობაში
სისტემურად შეუძლოდ ყოფნა, მძიმე ან გახანგრძლივებული დიარეა
ანამნეზი მიუთითებს საკვებისმიერ მოწამვლაზე
ახლო წარსულში საზღვარგარეთ მოგზაურობა.
განავლის ტესტები
განავლის ტესტირება ლეიკოციტებზე ერთ-ერთი პირველი ტესტია შესაძლო ანთებითი დიარეის დროს. ფეკალური ლეიკოციტების სენსიტიურობა და სპეციფიკურობა ანთებითი დიარეის დროს არის 73% და 84%, შესაბამისად.[62] შესაძლებელია ცრუ უარყოფითი და ცრუ დადებითი შედეგების მიღება. ფეკალური ლეიკოციტების არსებობა და დადებითი ტესტი ფარულ სისხლდენაზე მხარს უჭერს ინვაზიური ან ანთებითი დიარეის დიაგნოზს, როგორიცაა ნაწლავის ანთებითი დაავადება.[63] მიუხედავად იმისა, რომ ფეკალური ლეიკოციტების ტესტი, ჩვეულებრივ, რეკომენდებულია, როგორც მწვავე დიარეის შეფასების საწყისი ტესტი, იგი იშვიათად გვხვდება პრაქტიკაში, სუბოპტიმალური სპეციფიკურობის გამო.
ფეკალური ლაქტოფერინის გამოკვლევები შემუშავდა ფეკალური ლეიკოციტების ტესტირების შეზღუდვების გამო. ფეკალური ლაქტოფერინის სენსიტიურობა და სპეციფიკურობა ანთებითი დიარეის გარჩევისას (ბაქტერიული კოლიტი, ნაწლავის ანთებითი დაავადება) არაანთებითი დიარეისაგან (გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომი) მერყეობს 90%-დან 100%-მდე.[64] კალპროტექტინი არის ფეკალური ანთების კიდევ ერთი ნიშანი და შეუძლია განასხვავოს ნაწლავის ანთებითი დაავადება ფუნქციური დარღვევებისგან.[64][65]
განავლის კულტურა, რომელიც მეტწილად E coli, Campylobacter, Shigella, Salmonella და Yersinia-ს მოიცავს, კეთდება ჩამოთვლილ შემთხვევებში:[60]
იმუნოკომპრომისული პაციენტები, აივ ინფიცირებულების ჩათვლით
მრავლობითი თანმხლები დაავადების მქონე პაციენტები
პაციენტები, რომლებსაც აქვთ მძიმე ანთებითი დიარეა (სისხლიანი დიარეა)
პაციენტები, რომელთაც აღენიშნებათ ნაწლავის ანთებითი დაავადება. ამ შემთხვევაში საჭიროა გავარჩიოთ დაავადების გამწვევება ახალი ინფექციისაგან
განავლის ლეიკოციტების ტესტი დადებითია
ზოგიერთი ტიპის პროფესიული საქმიანობის დროს, მაგალითად საკვებთან მომუშავე პერსონალის შემთხვევაში, ითხოვენ განავლის უარყოფით კულტურას სამუშაოზე დასაბრუნებლად
ეპიდაფეთქების გამოძიებები.
განავლის ტესტირება კვერცხებსა და პარაზიტებზე იშვიათად გვეხმარება მწვავე დიარეის საწყის შეფასებაში, თუმცა გამოსადეგია პერსისტენტული დიარეის შემთხვევებში (14-30 დღე). პერსისტენტული დიარეის მქონე პაციენტებში კვერცხებსა და პარაზიტებზე განავლის ტესტირების კონკრეტული ჩვენებებია:
ანამნეზი - მიუთითებს ინფექციაზე კონკრეტული პარაზიტით
მსოფლიოს ენდემურ ან განვითარებად რეგიონებში მოგზაურობის შემდეგ
ჩვილებთან კონტაქტი ბაღებში (დაკავშირებულია Giardia და Cryptosporidium)
მამაკაცი, რომელსაც აქვს სექსი მამაკაცთან ან შიდსით დაავადებული პაციენტი (Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica და სხვა პარაზიტები)
საზოგადოებრივ პირობებში წყლით გამოწვეული დაავადება (ასოცირდება Giardia და Cryptosporidium)
სისხლიანი დიარეა მცირე რაოდენობით ლეიკოციტებით ან ლეიკოციტების გარეშე (დაკავშირებულია ნაწლავურ ამებიაზთან).
განავალში Giardia-ს და Cryptosporidium-ის ანტიგენის ტესტირებას აქვს უფრო მაღალი სენსიტიურობა, ვიდრე განავალში კვერცხებისა და პარაზიტების ტესტირებას. ეს კვლევა უნდა მოითხოვოთ ანამნეზიდან გამომდინარე.
C difficile-ს ტოქსინზე ტესტირება საჭიროა, როდესაც ანამნეზში (ბოლო 3 თვის განმავლობაში) გვხვდება ანტიბიოტიკების გამოყენება ან ჰოსპიტალიზაცია. თუმცა, უფრო და უფრო ხშირია საზოგადოებრივ პირობებში შეძენილი C difficile რისკფაქტორების გარეშე (ანტიბიოტიკოთერაპია და/ან ექსპოზიცია ჯანდაცვის სისტემასთან). განავლის კულტურა ყველაზე მგრძნობიარე ტესტია და აუცილებელია ეპიდემიოლოგიური კვლევებისთვის, მაგრამ კლინიკურად არ არის პრაქტიკული. A და B ტოქსინების იმუნოფერმენტული ანალიზი სწრაფია, მაგრამ აკლია მგრძნობელობა. იმუნოფერმენტული ანალიზით ტარდება ორეტაპიანი ალგორითმით კვლევა, რომელიც გლუტამატ დეჰიდროგენაზას ანტიგენს ავლენს (აქვს C difficile-ს ყველა შტამს). შემდეგ საჭიროა დადასტურება ტოქსინის ანალიზით ან B ტოქსინის პოლიმერაზას ჯაჭვური რეაქციით. ამ მეთოდს მაღალი მგრძნობელობა და სპეციფიკურობა აქვს, თუმცა საჭიროებს მეტ დროს. ტოქსინის B გენისთვის პოლიმერაზას ჯაჭვური რეაქციის ტესტირება სწრაფია და აქვს მაღალი მგრძნობელობა და სპეციფიკურობა, მაგრამ ძვირადღირებულია.[66]
ლაბორატორიული შეფასების მიუხედავად, მწვავე ინფექციური დიარეის მქონე პაციენტების 20% 40% -ში დიაგნოზი უცნობი რჩება. ამის გამო, შეიმუშავეს მულტიპლექს პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის (PCR) ტესტები და გამოიყენეს ვირუსული, ბაქტერიული და პროტოზოული პათოგენების სწრაფი და ფართო იდენტიფიცირებისათვის. ეს ტექნოლოგიური მიღწევები ახლა ხშირად გამოიყენება, თუმცა ზოგიერთ რეგიონებში ისინი ჯერ კიდევ მიუწვდომელია, მიუხედავად იმისა, რომ ამ ტესტებით გასტროინტესტინური ინფექციების დიაგნოზი უფრო სწრაფად და სენსიტიურად დგინდება, ვიდრე სხვა ტესტებით. მიუხედავად იმისა, რომ მულტიპლექს PCR ტესტები ზრდის სადიაგნოსტიკო ღირებულებას, არსებობს ნაკლოვანებები; აღმოჩენილი ორგანიზმების პათოლოგიური მნიშვნელობა ზოგჯერ უცნობია, მაგალითად: პოტენციური პათოგენების უსიმპტომო მტარებლობა, რამდენიმე მიკროორგანიზმის გამოვლენა, ცოცხალი და მკვდარი მიკროორგანიზმების გარჩევის შეუძლებლობა. გარდა ამისა, მიკროსკოპია ჯერ კიდევ აუცილებელია ზოგიერთი ჭიისა და ნაწლავის პროტოზოის იდენტიფიცირებისათვის ტროპიკულ პირობებში.[67] აღნიშნული კულტურისა და მიკროსკოპიისგან დამოუკიდებელი დიაგნოსტიკური ტესტები რეკომენდებულია ტრადიციული დიაგნოსტიკური მეთოდების დამხმარე გამოკვლევების სახით.[2] ამასთანავე, არსებობს მონაცემთა შეზღუდული რაოდენობა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მულტიპლექს პანელების, როგორც ერთადერთი დიაგნოსტიკური ინსტრუმენტის გამოყენების ხარჯთეფექტურობის შესახებ.
საფაღარათო საშუალებებზე კვლევა ხორციელდება, როდესაც ეჭვია საფაღარათო საშუალების განზრახ ან ბოროტად გამოყენებაზე.
განავლის წონა, ელექტროლიტები და ოსმოსური ცდომმილება იშვიათად მომდება მწვავე დიარეის შეფასების დროს. იშვიათად აქვს დიაგნოსტიკური ღირებულება ასევე ფეკალური ცხიმის შემოწმებას.
სისხლის ანალიზები
დაავადების მძიმე ფორმის მქონე პირებში მწვავე დიარეის დიაგნოსტიკური ტესტები, რომლებიც შეგვიძლია განვიხილოთ პაციენტის დიაგნოსტიკური შეფასების დროს:
სისხლის საერთო ანალიზი. შეიძლება დაგვეხმაროს დიარეის სიმძიმის შეფასებაში (მნიშვნელოვანია ჰემოკონცენტრაცია, ანემია, ლეიკოციტოზი მარცხნივ გადახრით)
შრატის ქიმიური ანალიზი ელექტროლიტები, შარდოვანას აზოტი, კრეატინინი (მნიშვნელოვანია ჰიპოკალიემია, აციდოზი და თირკმლის დისფუნქცია). შრატში ალბუმინი და ლაქტატი (აკვირდებით ალბუმინის დაქვეითებას და ლაქტატის მომატებას)
ანტისხეულების ტესტირება. შეიძლება განიხილოთ ნაწლავის ანთებითი დაავადების დროს.
რადიოლოგიური კვლევები
რადიოლოგიური გამოკვლევების შესრულება ყველა პაციენტს არ ესაჭიროება. გამოკვლევებში შედის მუცლის რენტგენოგრაფია, მუცლის და მენჯის ღრუს კომპიუტერული ტომოგრაფია. აღნიშნული გამოკვლევები საჭიროა მწვავე დიარეის გართულებების გამოსავლენად, როგორებიცაა ილეუსი, პერფორაცია ან მეგაკოლონი.
ტოქსიკური მეგაკოლონი და პერფორაცია შეიძლება შეგვხვდეს C difficile-ს ან იერსინიოზის, წყლულოვანი კოლიტის და კრონის დაავადების დროს.
ენდოსკოპიური გამოკვლევა
სხვა ტესტების შემდეგ უარყოფითი პასუხის შემთხვევაში კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ვიზუალიზაციისთვის დაგვეხმარება ენდოსკოპური ინტერვენცია (ე.ი. პროქტოსკოპია, დრეკადი სიგმოიდოსკოპია, კოლონოსკოპია, ეზოფაგოგასტროდუოდენოსკოპია ან ენდოსკოპია ვიდეოკაფსულით), სასარგებლო შეიძლება აღმოჩნდეს ასევე ბიოფსია (ჰისტოლოგიისა და კულტურისთვის) და სითხეების მოპოვება ანალიზისა და კულტურისთვის. იმუნოკომპრომისულ პირებში სიგმოიდოსკოპიის ნაცვლად უნდა ჩატარდეს კოლონოსკოპია.[68] ენდოსკოპიის შესრულება შეიძლება მოვიაზროთ შემდეგი მიზნებისთვის:
ნაწლავის ანთებითი დაავადების გარჩევა ინფექციური დიარეისგან
C difficile-ს ინფექციის სწრაფი დიაგნოსტიკა შესაძლებელია ფსევდომემბრანის არსებობის დადგენით; A და B ტოქსინების იდენტიფიცირებისათვის უფრო და უფრო ხშირად გამოიყენება იმუნოფერმენტული ანალიზი, ახლახანს დაიწყო პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის (PCR) გამოყენებაც, რამაც შეამცირა ტესტირების დრო და ენდოსკოპიის საჭიროება.
ციტომეგალოვირუსის და მარტივი ჰერპესვირუსით ინფექციის, ასევე იმუნოკომპრომისულ პირებში ტრანსპლანტანტი-მასპინძლის წინააღმდეგ დაავადების და იშემიური კოლიტის შესაფასებლად: მოპოვებული მონაცემები არასპეციფიკურია; აუცილებელია დიაგნოზის ბიოფსიით დადასტურება.
როგორ შევიყვანოთ პერიფერიული ვენური კანულა ხელში.
როგორ ავიღოთ ვენური სისხლის ნიმუში ანტეკუბიტალური ფოსოდან ვაკუუმის ნემსის გამოყენებით.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას