Enfermedad renal crónica
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- Manejo
- Seguimiento
- Recursos
Algoritmo de tratamiento
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicado por: WORELPublicado por última vez: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicado por: Groupe de travail Développement de recommandations de première lignePublicado por última vez: 2017Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
TFG categoría G1 a G2 sin uremia
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II
Se ha demostrado que varias clases de fármacos ralentizan la progresión de la ERC. El bloqueo del sistema renina-angiotensina y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) (p. ej., empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) pueden preservar la función renal al reducir la presión intraglomerular independientemente de la presión arterial (PA) y el control glucémico.[57]Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2022 Dec;65(12):1925-66. https://diabetesjournals.org/care/article/45/11/2753/147671/Management-of-Hyperglycemia-in-Type-2-Diabetes http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36151309?tool=bestpractice.com [58]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int. 2021 Mar;99(3S):S1-87. https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(20)31270-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33637192?tool=bestpractice.com [59]Kalantar-Zadeh K, Jafar TH, Nitsch D, et al. Chronic kidney disease. Lancet. 2021 Aug 28;398(10302):786-802. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34175022?tool=bestpractice.com
El Joint National Committee 8 de 2014 redefinió el objetivo de PA para los pacientes con ERC como <140/90 mmHg, dada la evidencia de los ensayos clínicos de que esto se asocia con el menor riesgo de resultados cardiovasculares y mortalidad.[77]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com Sin embargo, la guía de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 recomienda que los adultos con hipertensión y enfermedades renales crónicas deben ser tratados con un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 mmHg.[78]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2017.11.006 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com La guía Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomienda un objetivo de la presión arterial sistólica objetivo inferior a 120 mmHg, si se tolera, en pacientes con ERC, con y sin diabetes, y que no reciben diálisis.[58]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int. 2021 Mar;99(3S):S1-87. https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(20)31270-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33637192?tool=bestpractice.com
En los ensayos clínicos en la enfermedad renal diabética y no diabética se ha demostrado que los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son fármacos de primera línea para controlar la presión arterial y reducir la proteinuria en esta población.
La evidencia del uso combinado de IECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II en la ERC es controvertida. Aunque la evidencia clínica actual no respalda el uso rutinario de IECA y de antagonistas de los receptores de la angiotensina II en combinación para el tratamiento de la ERC, en ocasiones se administra a pacientes con síndromes nefróticos y glomerulonefritis para reducir la proteinuria.[85]Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al; ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0801317 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18378520?tool=bestpractice.com
Las dos clases de fármacos se pueden asociar con hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda, con mayor frecuencia en personas de edad avanzada, en personas con una tasa de filtración glomerular (TFG) estimada <30 mL/minuto/1.73 m² y con el uso de fármacos de acción más prolongada. Estas complicaciones suelen ser reversibles con la suspensión de la medicación y el tratamiento adecuado.
Las dosis deben ser bajas inicialmente y ajustarse gradualmente según la respuesta clínica.
Opciones primarias
lisinopril: 2.5 a 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
ramipril: 1.25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
enalapril: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
perindopril: 2 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
trandolapril: 0.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
captopril: 12.5 a 25 mg por vía oral de dos a tres veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
losartán: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día
O
irbesartán: 75 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
O
telmisartán: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 80 mg/día
dapagliflozina
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La dapagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), se ha aprobado en Europa y Estados Unidos para el tratamiento de la ERC en adultos con riesgo de progresión (para reducir el riesgo de disminución sostenida de la tasa de filtración glomerular estimada [TFG estimada], la enfermedad renal terminal, la muerte cardiovascular y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca). Puede utilizarse en combinación con un inhibidor de la ECA o un antagonista del receptor de la angiotensina II.
Su uso reduce significativamente el riesgo relativo de empeoramiento de la función renal en pacientes con ERC en los estadios 2 a 4. El ensayo DAPA-ERC sobre dapagliflozina incluyó a adultos con ERC (categoría TFG G2-G4, TFG estimada 25-75 mL/minuto/1.73 m²), con o sin diabetes de tipo 2, y confirmó que los efectos renoprotectores de la dapaglifozina eran independientes del estado de la diabetes.[60]Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-46. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2024816?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32970396?tool=bestpractice.com
En los pacientes con diabetes que no estén ya en tratamiento con un inhibidor de SGLT2 con beneficios cardiovasculares y renales conocidos para el control glucémico, la dapagliflozina debe considerarse como un fármaco preservador del riñón.
El uso de los inhibidores de SGLT2 está contraindicado en pacientes con una TFG estimada de <30 mL/min/1.73 m², incluyendo pacientes con nefropatía terminal que están en diálisis.[72]Association of British Clinical Diabetologists. JBDS 11 Management of adults with diabetes on dialysis. Sep 2022 [internet publicaton]. https://abcd.care/resource/jbds-11-management-adults-diabetes-dialysis
Opciones primarias
dapagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día
estatina
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[87]Navaneethan SD, Hegbrant J, Strippoli GF. Role of statins in preventing adverse cardiovascular outcomes in patients with chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2011 Mar;20(2):146-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21245764?tool=bestpractice.com [88]Jablonski KL, Chonchol M. Cardiovascular disease: should statin therapy be expanded in patients with CKD? Nat Rev Nephrol. 2012 Jul 3;8(8):440-1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22751508?tool=bestpractice.com [89]Palmer SC, Craig JC, Navaneethan SD, et al. Benefits and harms of statin therapy for persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012 Aug 21;157(4):263-75. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3955032 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22910937?tool=bestpractice.com [90]Upadhyay A, Earley A, Lamont JL, et al. Lipid-lowering therapy in persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012 Aug 21;157(4):251-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22910936?tool=bestpractice.com En las personas que no se han sometido a diálisis, el uso de estatinas en un metanálisis amplio, dio lugar a la reducción de la mortalidad por cualquier causa en un 21% (riesgo relativo [RR] 0.79, intervalo de confianza [IC] del 95%, de 0.69 a 0.91) y de la mortalidad cardiovascular en un 23% (RR 0.77, IC del 95%, de 0.69 a 0.87).[91]Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, et al. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 31;(5):CD007784. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007784.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24880031?tool=bestpractice.com
Los objetivos de tratamiento para colesterol total y lipoproteína de baja densidad (LDL) para pacientes con ERC no se han establecido bien en los ensayos clínicos. Como tal, la guía de práctica clínica 'Kidney Disease: Improving Global Outcomes' recomienda que los pacientes con una ERC ≥50 años o aquellos con un alto riesgo de mortalidad cardiovascular, que no estén en diálisis, sean tratados con una estatina, sin necesidad de un seguimiento rutinario para comprobar los valores de lípidos, o para cambiar los regímenes de dosis de los medicamentos en base a objetivos establecidos (es decir, un enfoque de "tratar y olvidar").[61]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO clinical practice guideline for lipid management in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013 Nov;3(3):259-303. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-2013-Lipids-Guideline-English.pdf
El tratamiento con estatinas se ha asociado a la disfunción hepática y la miopatía, y se debe controlar en pacientes con ERC.
Opciones primarias
simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día
O
pravastatina: 40 mg por vía oral una vez al día
O
rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día
O
atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día
tratamiento antihipertensivo adicional
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Deben añadirse otras clases de agentes antihipertensivos (p. ej., diuréticos tiazídicos o similares a los tiazídicos, betabloqueantes, etc.) cuando no se alcance la presión arterial objetivo con el uso de un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, o si existen otras indicaciones clínicas específicas, como los betabloqueantes para la angina de pecho.[58]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int. 2021 Mar;99(3S):S1-87. https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(20)31270-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33637192?tool=bestpractice.com
La finerenona, un antagonista selectivo de los receptores mineralocorticoides no esteroideos, reduce el avance de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y ERC conocida.[86]Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2219-29. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2025845?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33264825?tool=bestpractice.com La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. ha aprobado la finerenona para reducir el riesgo de deterioro de la función renal, la insuficiencia renal, la muerte cardiovascular, los infartos de miocardio no mortales y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en adultos con ERC asociada a la diabetes de tipo 2.
Opciones primarias
clortalidona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
o
hidroclorotiazida: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
O
atenolol: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 25-50 mg/día
O
metoprolol: 25 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día
O
nifedipino: 30-60 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 90 mg/día (120 mg/día para algunas marcas)
O
amlodipino: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
O
felodipino: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día
O
finerenona: 20 mg por vía oral una vez al día
O
espironolactona: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 200 mg/día administrados en 2-4 tomas fraccionadas
Opciones secundarias
hidralazina: 10 mg por vía oral de tres a cuatro veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
O
minoxidil: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día
O
clonidina: 0.1 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 0.6 mg/día
control glucémico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En los pacientes con diabetes, los objetivos glucémicos deben ser individualizados. La enfermedad renal: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un objetivo de HbA1c entre <6.5% y <8.0% para pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica que no reciben diálisis. Un objetivo más bajo (p. ej., <6.5% o <7.0%) puede ser adecuado para las personas en las que la prevención de complicaciones es el objetivo principal, mientras que un objetivo más alto (p. ej., <7.5% o <8.0%) puede ser preferible en aquellos con multimorbilidad o con una mayor carga de hipoglucemia.[20]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Diabetes in CKD. 2022 [internet publication]. https://kdigo.org/guidelines/diabetes-ckd En los pacientes con diabetes y enfermedades renales crónicas, existe el riesgo de hipoglucemia, debido a la alteración de la depuración renal de los medicamentos, como la insulina (dos tercios de la insulina son degradados por el riñón) o las sulfonilureas, y debido a la alteración de la gluconeogénesis renal.
Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.
Algunos medicamentos antihiperglucémicos específicos utilizados por los pacientes con diabetes de tipo 2 reducen significativamente la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular, o bien los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y deben considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[57]Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2022 Dec;65(12):1925-66. https://diabetesjournals.org/care/article/45/11/2753/147671/Management-of-Hyperglycemia-in-Type-2-Diabetes http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36151309?tool=bestpractice.com [64]Rangaswami J, Bhalla V, de Boer IH, et al. Cardiorenal protection with the newer antidiabetic agents in patients with diabetes and chronic kidney disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2020 Oct 27;142(17):e265-86. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000920 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32981345?tool=bestpractice.com [65]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038868 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786725?tool=bestpractice.com [66]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):31-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30424892?tool=bestpractice.com [67]de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2022 Nov;102(5):974-89. https://www.doi.org/10.1016/j.kint.2022.08.012 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36202661?tool=bestpractice.com
Existen evidencias de que el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) (p. ej., empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) previene resultados renales graves (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes tipo 2.[68]Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, et al. SGLT2 inhibitors for the prevention of kidney failure in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Nov;7(11):845-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31495651?tool=bestpractice.com [60]Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-46. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2024816?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32970396?tool=bestpractice.com Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, presentan beneficios renales a través de efectos independientes sobre la reabsorción de la glucosa en los tubos renales, el peso, la presión sanguínea, la presión intraglomerular, la albuminuria y la pérdida lenta de tasa de filtración glomerular (TFG).[69]Alicic RZ, Neumiller JJ, Johnson EJ, et al. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibition and diabetic kidney disease. Diabetes. 2019 Feb;68(2):248-57. [Erratum in: Diabetes. 2019 May;68(5):1094.] https://diabetes.diabetesjournals.org/content/68/2/248.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30665953?tool=bestpractice.com [70]Heerspink HJL, Kosiborod M, Inzucchi SE, et al. Renoprotective effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors. Kidney Int. 2018 Jul;94(1):26-39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29735306?tool=bestpractice.com El uso de los inhibidores de SGLT2 no se recomienda generalmente en pacientes con una TFG estimada <45 mL/min/1.73 m² (<60 mL/minuto/1.73 m² para el ertugliflozin); sin embargo, el ensayo CREDENCE incluyó pacientes con una TFG estimada de 30 a 90 mL/min/1.73m² m² y demostró un menor riesgo de insuficiencia renal y eventos cardiovasculares.[71]Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2295-306. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30990260?tool=bestpractice.com El uso de los inhibidores de SGLT2 está contraindicado en pacientes con una TFG estimada de <30 mL/min/1.73 m², incluyendo pacientes con nefropatía terminal que están en diálisis.[72]Association of British Clinical Diabetologists. JBDS 11 Management of adults with diabetes on dialysis. Sep 2022 [internet publicaton]. https://abcd.care/resource/jbds-11-management-adults-diabetes-dialysis Si se requiere un control glucémico adicional para los pacientes que ya están en tratamiento con dapagliflozina como fármaco preservador del riñón, debe seleccionarse un fármaco de uno de los otros grupos.
Como clase de fármacos, los agonistas del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) tienen efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares, de mortalidad y renales en pacientes con diabetes tipo 2.[73]Kristensen SL, Rørth R, Jhund PS, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Oct;7(10):776-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31422062?tool=bestpractice.com La experiencia con los agonistas del GLP-1 en pacientes con disfunción renal es limitada, por lo que estos fármacos deben utilizarse con precaución.[74]Lo C, Toyama T, Wang Y, et al. Insulin and glucose-lowering agents for treating people with diabetes and chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Sep 24;(9):CD011798. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011798.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30246878?tool=bestpractice.com La liraglutida, albiglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los agentes preferidos en esta clase.
Los estudios informan que los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) son renoprotectores, pero no tienen un beneficio cardiovascular.[75]Mega C, Teixeira-de-Lemos E, Fernandes R, et al. Renoprotective effects of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin: a review in type 2 diabetes. J Diabetes Res. 2017;2017:5164292. https://www.hindawi.com/journals/jdr/2017/5164292 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29098166?tool=bestpractice.com [76]Bailey CJ, Marx N. Cardiovascular protection in type 2 diabetes: insights from recent outcome trials. Diabetes Obes Metab. 2019 Jan;21(1):3-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30091169?tool=bestpractice.com Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.
antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínico
Los inhibidores IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son el tratamiento superior para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).
Si estos medicamentos deben suspenderse debido a efectos adversos como tos, angioedema, disminución hemodinámica en la función renal y/o hiperpotasemia, se ha demostrado que los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos provocan más efectos de disminución de la proteinuria que otros antihipertensivos.[120]Segura J, García-Donaire JA, Ruilope LM. Calcium channel blockers and renal protection: insights from the latest clinical trials. J Am Soc Nephrol. 2005 Mar;16 Suppl 1:S64-6. https://jasn.asnjournals.org/content/16/3_suppl_1/S64.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15938037?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
diltiazem: 120 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg/día
O
verapamilo: 120 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg/día
dapagliflozina
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La dapagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), se ha aprobado en Europa y Estados Unidos para el tratamiento de la ERC en adultos con riesgo de progresión (para reducir el riesgo de disminución sostenida de la tasa de filtración glomerular estimada [TFG estimada], la enfermedad renal terminal, la muerte cardiovascular y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca).
Su uso reduce significativamente el riesgo relativo de empeoramiento de la función renal en pacientes con ERC en los estadios 2 a 4. El ensayo DAPA-ERC sobre dapagliflozina incluyó a adultos con ERC (categoría TFG G2-G4, TFG estimada 25-75 mL/minuto/1.73 m²), con o sin diabetes de tipo 2, y confirmó que los efectos renoprotectores de la dapaglifozina eran independientes del estado de la diabetes.[60]Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-46. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2024816?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32970396?tool=bestpractice.com
En los pacientes con diabetes que no estén ya en tratamiento con un inhibidor de SGLT2 con beneficios cardiovasculares y renales conocidos para el control glucémico, la dapagliflozina debe considerarse como un fármaco preservador del riñón.
El uso de los inhibidores de SGLT2 está contraindicado en pacientes con una TFG estimada de <30 mL/min/1.73 m², incluyendo pacientes con nefropatía terminal que están en diálisis.[72]Association of British Clinical Diabetologists. JBDS 11 Management of adults with diabetes on dialysis. Sep 2022 [internet publicaton]. https://abcd.care/resource/jbds-11-management-adults-diabetes-dialysis
Opciones primarias
dapagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día
estatina
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[87]Navaneethan SD, Hegbrant J, Strippoli GF. Role of statins in preventing adverse cardiovascular outcomes in patients with chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2011 Mar;20(2):146-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21245764?tool=bestpractice.com [88]Jablonski KL, Chonchol M. Cardiovascular disease: should statin therapy be expanded in patients with CKD? Nat Rev Nephrol. 2012 Jul 3;8(8):440-1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22751508?tool=bestpractice.com [89]Palmer SC, Craig JC, Navaneethan SD, et al. Benefits and harms of statin therapy for persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012 Aug 21;157(4):263-75. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3955032 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22910937?tool=bestpractice.com [90]Upadhyay A, Earley A, Lamont JL, et al. Lipid-lowering therapy in persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012 Aug 21;157(4):251-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22910936?tool=bestpractice.com En las personas que no se han sometido a diálisis, el uso de estatinas en un metanálisis amplio, dio lugar a la reducción de la mortalidad por cualquier causa en un 21% (riesgo relativo [RR] 0.79, intervalo de confianza [IC] del 95%, de 0.69 a 0.91) y de la mortalidad cardiovascular en un 23% (RR 0.77, IC del 95%, de 0.69 a 0.87).[91]Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, et al. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 31;(5):CD007784. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007784.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24880031?tool=bestpractice.com
Los objetivos de tratamiento para colesterol total y lipoproteína de baja densidad (LDL) para pacientes con ERC no se han establecido bien en los ensayos clínicos. Como tal, la guía de práctica clínica 'the Kidney Disease: Improving Global Outcomes' (KDIGO) recomienda que los pacientes con ERC que no se someten a diálisis inicien el tratamiento con una estatina sin necesidad de un seguimiento de rutina para controlar los valores de lípidos, o que cambien el régimen de tratamiento sobre la base de los objetivos establecidos (es decir, un enfoque de 'tratar y olvidar').[61]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO clinical practice guideline for lipid management in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013 Nov;3(3):259-303. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-2013-Lipids-Guideline-English.pdf
El tratamiento con estatinas se ha asociado a la disfunción hepática y la miopatía, y se debe controlar en pacientes con ERC.
Opciones primarias
simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día
O
pravastatina: 40 mg por vía oral una vez al día
O
rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día
O
atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día
tratamiento antihipertensivo adicional
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Deben añadirse otras clases de agentes antihipertensivos (por ejemplo, diuréticos tiazídicos o similares a los tiazídicos, betabloqueantes, etc.) cuando no se alcance la presión arterial deseada con el uso de un bloqueador de los canales del calcio no dihidropiridínico, o si existen otras indicaciones clínicas específicas, como los betabloqueantes para la angina de pecho.[58]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int. 2021 Mar;99(3S):S1-87. https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(20)31270-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33637192?tool=bestpractice.com
La finerenona, un antagonista selectivo de los receptores mineralocorticoides no esteroideos, reduce el avance de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y ERC conocida.[86]Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2219-29. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2025845?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33264825?tool=bestpractice.com La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. ha aprobado la finerenona para reducir el riesgo de deterioro de la función renal, la insuficiencia renal, la muerte cardiovascular, los infartos de miocardio no mortales y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en adultos con ERC asociada a la diabetes de tipo 2.
Opciones primarias
clortalidona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
O
hidroclorotiazida: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
O
atenolol: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 25-50 mg/día
O
metoprolol: 25 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día
O
nifedipino: 30-60 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 90 mg/día (120 mg/día para algunas marcas)
O
amlodipino: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
O
felodipino: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día
O
finerenona: 20 mg por vía oral una vez al día
O
espironolactona: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 200 mg/día administrados en 2-4 tomas fraccionadas
O
aliskireno: 150 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
Opciones secundarias
hidralazina: 10 mg por vía oral de tres a cuatro veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
O
minoxidil: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día
O
clonidina: 0.1 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 0.6 mg/día
control glucémico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En los pacientes con diabetes, los objetivos glucémicos deben ser individualizados. La enfermedad renal: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un objetivo de HbA1c entre <6.5% y <8.0% para pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica que no reciben diálisis. Un objetivo más bajo (p. ej., <6.5% o <7.0%) puede ser adecuado para las personas en las que la prevención de complicaciones es el objetivo principal, mientras que un objetivo más alto (p. ej., <7.5% o <8.0%) puede ser preferible en aquellos con multimorbilidad o con una mayor carga de hipoglucemia.[20]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Diabetes in CKD. 2022 [internet publication]. https://kdigo.org/guidelines/diabetes-ckd En los pacientes con diabetes y enfermedades renales crónicas, existe el riesgo de hipoglucemia, debido a la alteración de la depuración renal de los medicamentos, como la insulina (dos tercios de la insulina son degradados por el riñón) o las sulfonilureas, y debido a la alteración de la gluconeogénesis renal.
Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.
Algunos medicamentos antihiperglucémicos específicos utilizados por los pacientes reducen significativamente la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular, o los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y algunos deben considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[57]Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2022 Dec;65(12):1925-66. https://diabetesjournals.org/care/article/45/11/2753/147671/Management-of-Hyperglycemia-in-Type-2-Diabetes http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36151309?tool=bestpractice.com [64]Rangaswami J, Bhalla V, de Boer IH, et al. Cardiorenal protection with the newer antidiabetic agents in patients with diabetes and chronic kidney disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2020 Oct 27;142(17):e265-86. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000920 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32981345?tool=bestpractice.com [65]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038868 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786725?tool=bestpractice.com [66]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):31-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30424892?tool=bestpractice.com [67]de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2022 Nov;102(5):974-89. https://www.doi.org/10.1016/j.kint.2022.08.012 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36202661?tool=bestpractice.com
Existen evidencias de que el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) (p. ej., empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) previene resultados renales graves (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes tipo 2.[68]Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, et al. SGLT2 inhibitors for the prevention of kidney failure in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Nov;7(11):845-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31495651?tool=bestpractice.com [60]Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-46. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2024816?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32970396?tool=bestpractice.com Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, presentan beneficios renales a través de efectos independientes sobre la reabsorción de la glucosa en los tubos renales, el peso, la presión sanguínea, la presión intraglomerular, la albuminuria y la pérdida lenta de tasa de filtración glomerular (TFG).[69]Alicic RZ, Neumiller JJ, Johnson EJ, et al. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibition and diabetic kidney disease. Diabetes. 2019 Feb;68(2):248-57. [Erratum in: Diabetes. 2019 May;68(5):1094.] https://diabetes.diabetesjournals.org/content/68/2/248.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30665953?tool=bestpractice.com [70]Heerspink HJL, Kosiborod M, Inzucchi SE, et al. Renoprotective effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors. Kidney Int. 2018 Jul;94(1):26-39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29735306?tool=bestpractice.com El uso de los inhibidores de SGLT2 no se recomienda generalmente en pacientes con una TFG estimada <45 mL/min/1.73 m² (<60 mL/minuto/1.73 m² para el ertugliflozin); sin embargo, el ensayo CREDENCE incluyó pacientes con una TFG estimada de 30 a 90 mL/min/1.73m² m² y demostró un menor riesgo de insuficiencia renal y eventos cardiovasculares.[71]Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2295-306. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30990260?tool=bestpractice.com El uso de los inhibidores de SGLT2 está contraindicado en pacientes con una TFG estimada de <30 mL/min/1.73 m², incluyendo pacientes con nefropatía terminal que están en diálisis.[72]Association of British Clinical Diabetologists. JBDS 11 Management of adults with diabetes on dialysis. Sep 2022 [internet publicaton]. https://abcd.care/resource/jbds-11-management-adults-diabetes-dialysis Si se requiere un control glucémico adicional para los pacientes que ya están en tratamiento con dapagliflozina como fármaco preservador del riñón, debe seleccionarse un fármaco de uno de los otros grupos.
Como clase de fármacos, los agonistas del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) tienen efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares, de mortalidad y renales en pacientes con diabetes tipo 2.[73]Kristensen SL, Rørth R, Jhund PS, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Oct;7(10):776-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31422062?tool=bestpractice.com La experiencia con los agonistas del GLP-1 en pacientes con disfunción renal es limitada, por lo que estos fármacos deben utilizarse con precaución.[74]Lo C, Toyama T, Wang Y, et al. Insulin and glucose-lowering agents for treating people with diabetes and chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Sep 24;(9):CD011798. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011798.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30246878?tool=bestpractice.com La liraglutida, albiglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los agentes preferidos en esta clase.
Los estudios informan que los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) son renoprotectores, pero no tienen un beneficio cardiovascular.[75]Mega C, Teixeira-de-Lemos E, Fernandes R, et al. Renoprotective effects of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin: a review in type 2 diabetes. J Diabetes Res. 2017;2017:5164292. https://www.hindawi.com/journals/jdr/2017/5164292 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29098166?tool=bestpractice.com [76]Bailey CJ, Marx N. Cardiovascular protection in type 2 diabetes: insights from recent outcome trials. Diabetes Obes Metab. 2019 Jan;21(1):3-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30091169?tool=bestpractice.com Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.
TFG categoría G3 a G4 sin uremia
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II
Se ha demostrado que varias clases de fármacos ralentizan la progresión de la ERC. El bloqueo del sistema renina-angiotensina y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) (p. ej., empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) pueden preservar la función renal al reducir la presión intraglomerular independientemente de la presión arterial (PA) y el control glucémico.[57]Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2022 Dec;65(12):1925-66. https://diabetesjournals.org/care/article/45/11/2753/147671/Management-of-Hyperglycemia-in-Type-2-Diabetes http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36151309?tool=bestpractice.com [58]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int. 2021 Mar;99(3S):S1-87. https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(20)31270-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33637192?tool=bestpractice.com [59]Kalantar-Zadeh K, Jafar TH, Nitsch D, et al. Chronic kidney disease. Lancet. 2021 Aug 28;398(10302):786-802. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34175022?tool=bestpractice.com
El Joint National Committee (JNC) 8 redefinió la presión arterial objetivo para pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en <140/90 mmHg, dada la evidencia proveniente de ensayos clínicos que establece que este valor objetivo para la presión arterial está relacionado con el riesgo más bajo de desenlaces cardiovasculares y mortalidad.[77]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com Sin embargo, la guía de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 recomienda que los adultos con hipertensión y enfermedades renales crónicas deben ser tratados con un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 mmHg.[78]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2017.11.006 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com La guía Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomienda un objetivo de la presión arterial sistólica objetivo inferior a 120 mmHg, si se tolera, en pacientes con ERC, con y sin diabetes, y que no reciben diálisis.[58]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int. 2021 Mar;99(3S):S1-87. https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(20)31270-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33637192?tool=bestpractice.com
En los ensayos clínicos en la enfermedad renal diabética y no diabética se ha demostrado que los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son fármacos de primera línea para controlar la presión arterial y reducir la proteinuria en esta población.
La evidencia del uso combinado de IECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II en la ERC es controvertida. Aunque la evidencia clínica actual no respalda el uso rutinario de IECA y de antagonistas de los receptores de la angiotensina II en combinación para el tratamiento de la ERC, en ocasiones se administra a pacientes con síndromes nefróticos y glomerulonefritis para reducir la proteinuria.[85]Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al; ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0801317 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18378520?tool=bestpractice.com
Las dos clases de fármacos se pueden asociar con hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda, con mayor frecuencia en personas de edad avanzada, en personas con una TFG estimada <30 mL/minuto/1.73 m² y con el uso de fármacos de acción más prolongada. Estas complicaciones suelen ser reversibles con la suspensión de la medicación y el tratamiento adecuado.
Opciones primarias
lisinopril: 2.5 a 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
ramipril: 1.25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
enalapril: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
perindopril: 2 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
trandolapril: 0.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
captopril: 12.5 a 25 mg por vía oral de dos a tres veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
losartán: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día
O
irbesartán: 75 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
O
telmisartán: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 80 mg/día
dapagliflozina
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La dapagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), se ha aprobado en Europa y Estados Unidos para el tratamiento de la ERC en adultos con riesgo de progresión (para reducir el riesgo de disminución sostenida de la tasa de filtración glomerular estimada [TFG estimada], la enfermedad renal terminal, la muerte cardiovascular y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca). Puede utilizarse en combinación con un inhibidor de la ECA o un antagonista del receptor de la angiotensina II.
Su uso reduce significativamente el riesgo relativo de empeoramiento de la función renal en pacientes con ERC en los estadios 2 a 4. El ensayo DAPA-ERC sobre dapagliflozina incluyó a adultos con ERC (categoría TFG G2-G4, TFG estimada 25-75 mL/minuto/1.73 m²), con o sin diabetes de tipo 2, y confirmó que los efectos renoprotectores de la dapaglifozina eran independientes del estado de la diabetes.[60]Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-46. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2024816?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32970396?tool=bestpractice.com
En los pacientes con diabetes que no estén ya en tratamiento con un inhibidor de SGLT2 con beneficios cardiovasculares y renales conocidos para el control glucémico, la dapagliflozina debe considerarse como un fármaco preservador del riñón.
El uso de los inhibidores de SGLT2 está contraindicado en pacientes con una TFG estimada de <30 mL/min/1.73 m², incluyendo pacientes con nefropatía terminal que están en diálisis.[72]Association of British Clinical Diabetologists. JBDS 11 Management of adults with diabetes on dialysis. Sep 2022 [internet publicaton]. https://abcd.care/resource/jbds-11-management-adults-diabetes-dialysis
Opciones primarias
dapagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día
estatina ± ezetimiba
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[87]Navaneethan SD, Hegbrant J, Strippoli GF. Role of statins in preventing adverse cardiovascular outcomes in patients with chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2011 Mar;20(2):146-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21245764?tool=bestpractice.com [88]Jablonski KL, Chonchol M. Cardiovascular disease: should statin therapy be expanded in patients with CKD? Nat Rev Nephrol. 2012 Jul 3;8(8):440-1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22751508?tool=bestpractice.com [89]Palmer SC, Craig JC, Navaneethan SD, et al. Benefits and harms of statin therapy for persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012 Aug 21;157(4):263-75. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3955032 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22910937?tool=bestpractice.com [90]Upadhyay A, Earley A, Lamont JL, et al. Lipid-lowering therapy in persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012 Aug 21;157(4):251-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22910936?tool=bestpractice.com En las personas que no se han sometido a diálisis, el uso de estatinas en un metanálisis amplio, dio lugar a la reducción de la mortalidad por cualquier causa en un 21% (riesgo relativo [RR] 0.79, intervalo de confianza [IC] del 95%, de 0.69 a 0.91) y de la mortalidad cardiovascular en un 23% (RR 0.77, IC del 95%, de 0.69 a 0.87).[91]Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, et al. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 31;(5):CD007784. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007784.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24880031?tool=bestpractice.com
Los objetivos de tratamiento para colesterol total y lipoproteína de baja densidad (LDL) para pacientes con ERC no se han establecido bien en los ensayos clínicos. Como tal, la guía de práctica clínica 'the Kidney Disease: Improving Global Outcomes' (KDIGO) recomienda que los pacientes con ERC con una TFG categoría G3 o G4 que no se someten a diálisis inicien el tratamiento con una estatina sin necesidad de un seguimiento de rutina para controlar los valores de lípidos, o que cambien el régimen de tratamiento sobre la base de los objetivos establecidos (es decir, un enfoque de 'tratar y olvidar').[61]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO clinical practice guideline for lipid management in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013 Nov;3(3):259-303. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-2013-Lipids-Guideline-English.pdf Para los pacientes de ≥50 años con ERC categoría G3 o G4, se puede añadir ezetimiba a la simvastatina.[62]Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2181-92. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60739-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21663949?tool=bestpractice.com
El tratamiento con estatinas se ha asociado a la disfunción hepática y la miopatía, y se debe controlar en pacientes con ERC.
Opciones primarias
simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día
O
pravastatina: 40 mg por vía oral una vez al día
O
rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día
O
atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día
O
ezetimiba/simvastatina: 10 mg (ezetimiba)/20 mg (simvastatina) por vía oral una vez al día
tratamiento antihipertensivo adicional
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Deben añadirse otras clases de agentes antihipertensivos (p. ej., diuréticos tiazídicos o similares a los tiazídicos, betabloqueantes, etc.) cuando no se alcance la presión arterial objetivo con el uso de un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, o si existen otras indicaciones clínicas específicas, como los betabloqueantes para la angina de pecho.[58]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int. 2021 Mar;99(3S):S1-87. https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(20)31270-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33637192?tool=bestpractice.com
La finerenona, un antagonista selectivo de los receptores mineralocorticoides no esteroideos, reduce el avance de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y ERC conocida.[86]Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2219-29. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2025845?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33264825?tool=bestpractice.com La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. ha aprobado la finerenona para reducir el riesgo de deterioro de la función renal, la insuficiencia renal, la muerte cardiovascular, los infartos de miocardio no mortales y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en adultos con ERC asociada a la diabetes de tipo 2.
Opciones primarias
clortalidona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
O
hidroclorotiazida: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
O
atenolol: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 25-50 mg/día
O
metoprolol: 25 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día
O
nifedipino: 30-60 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 90 mg/día (120 mg/día para algunas marcas)
O
amlodipino: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
O
felodipino: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día
O
finerenona: 20 mg por vía oral una vez al día
O
espironolactona: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 200 mg/día administrados en 2-4 tomas fraccionadas
Opciones secundarias
hidralazina: 10 mg por vía oral de tres a cuatro veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
O
minoxidil: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día
O
clonidina: 0.1 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 0.6 mg/día
control glucémico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En los pacientes con diabetes, los objetivos glucémicos deben ser individualizados. La enfermedad renal: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un objetivo de HbA1c entre <6.5% y <8.0% para pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica que no reciben diálisis. Un objetivo más bajo (p. ej., <6.5% o <7.0%) puede ser adecuado para las personas en las que la prevención de complicaciones es el objetivo principal, mientras que un objetivo más alto (p. ej., <7.5% o <8.0%) puede ser preferible en aquellos con multimorbilidad o con una mayor carga de hipoglucemia.[20]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Diabetes in CKD. 2022 [internet publication]. https://kdigo.org/guidelines/diabetes-ckd En los pacientes con diabetes y enfermedades renales crónicas, existe el riesgo de hipoglucemia, debido a la alteración de la depuración renal de los medicamentos, como la insulina (dos tercios de la insulina son degradados por el riñón) o las sulfonilureas, y debido a la alteración de la gluconeogénesis renal.
Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.
Algunos medicamentos antihiperglucémicos específicos reducen significativamente la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular, o los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y deben considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[57]Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2022 Dec;65(12):1925-66. https://diabetesjournals.org/care/article/45/11/2753/147671/Management-of-Hyperglycemia-in-Type-2-Diabetes http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36151309?tool=bestpractice.com [64]Rangaswami J, Bhalla V, de Boer IH, et al. Cardiorenal protection with the newer antidiabetic agents in patients with diabetes and chronic kidney disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2020 Oct 27;142(17):e265-86. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000920 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32981345?tool=bestpractice.com [65]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038868 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786725?tool=bestpractice.com [66]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):31-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30424892?tool=bestpractice.com [67]de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2022 Nov;102(5):974-89. https://www.doi.org/10.1016/j.kint.2022.08.012 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36202661?tool=bestpractice.com
Existen evidencias de que el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) (p. ej., empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) previene resultados renales graves (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes tipo 2.[68]Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, et al. SGLT2 inhibitors for the prevention of kidney failure in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Nov;7(11):845-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31495651?tool=bestpractice.com [60]Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-46. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2024816?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32970396?tool=bestpractice.com Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, presentan beneficios renales a través de efectos independientes sobre la reabsorción de la glucosa en los tubos renales, el peso, la presión sanguínea, la presión intraglomerular, la albuminuria y la pérdida lenta de tasa de filtración glomerular (TFG).[69]Alicic RZ, Neumiller JJ, Johnson EJ, et al. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibition and diabetic kidney disease. Diabetes. 2019 Feb;68(2):248-57. [Erratum in: Diabetes. 2019 May;68(5):1094.] https://diabetes.diabetesjournals.org/content/68/2/248.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30665953?tool=bestpractice.com [70]Heerspink HJL, Kosiborod M, Inzucchi SE, et al. Renoprotective effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors. Kidney Int. 2018 Jul;94(1):26-39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29735306?tool=bestpractice.com El uso de los inhibidores de SGLT2 no se recomienda generalmente en pacientes con una TFG estimada <45 mL/min/1.73 m² (<60 mL/minuto/1.73 m² para el ertugliflozin); sin embargo, el ensayo CREDENCE incluyó pacientes con una TFG estimada de 30 a 90 mL/min/1.73m² m² y demostró un menor riesgo de insuficiencia renal y eventos cardiovasculares.[71]Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2295-306. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30990260?tool=bestpractice.com El uso de los inhibidores de SGLT2 está contraindicado en pacientes con una TFG estimada de <30 mL/min/1.73 m², incluyendo pacientes con nefropatía terminal que están en diálisis.[72]Association of British Clinical Diabetologists. JBDS 11 Management of adults with diabetes on dialysis. Sep 2022 [internet publicaton]. https://abcd.care/resource/jbds-11-management-adults-diabetes-dialysis Si se requiere un control glucémico adicional para los pacientes que ya están en tratamiento con dapagliflozina como fármaco preservador del riñón, debe seleccionarse un fármaco de uno de los otros grupos.
Como clase de fármacos, los agonistas del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) tienen efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares, de mortalidad y renales en pacientes con diabetes tipo 2.[73]Kristensen SL, Rørth R, Jhund PS, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Oct;7(10):776-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31422062?tool=bestpractice.com La experiencia con los agonistas del GLP-1 en pacientes con disfunción renal es limitada, por lo que estos fármacos deben utilizarse con precaución.[74]Lo C, Toyama T, Wang Y, et al. Insulin and glucose-lowering agents for treating people with diabetes and chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Sep 24;(9):CD011798. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011798.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30246878?tool=bestpractice.com La liraglutida, albiglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los agentes preferidos en esta clase.
Los estudios informan que los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) son renoprotectores, pero no tienen un beneficio cardiovascular.[75]Mega C, Teixeira-de-Lemos E, Fernandes R, et al. Renoprotective effects of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin: a review in type 2 diabetes. J Diabetes Res. 2017;2017:5164292. https://www.hindawi.com/journals/jdr/2017/5164292 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29098166?tool=bestpractice.com [76]Bailey CJ, Marx N. Cardiovascular protection in type 2 diabetes: insights from recent outcome trials. Diabetes Obes Metab. 2019 Jan;21(1):3-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30091169?tool=bestpractice.com Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.
instrucción sobre diálisis
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se debe instruir a los pacientes sobre el método diálisis, como la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal. Se debe abordar las preferencias del paciente, el apoyo de la familia, las comorbilidades subyacentes y la proximidad al centro de diálisis cuando se elige una modalidad o se evalúan los cuidados paliativos. Todos los pacientes deben recibir instrucción sobre la enfermedad renal crónica (ERC) para la modalidad de elección.[95]Shukla AM, Hinkamp C, Segal E, et al. What do the US advanced kidney disease patients want? Comprehensive pre-ESRD patient education (CPE) and choice of dialysis modality. PLoS One. 2019 Apr 9;14(4):e0215091. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0215091 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30964936?tool=bestpractice.com
Se debe derivar a los pacientes a cirugía para el acceso a diálisis y/o evaluados para trasplante renal, según la preferencia del paciente por la modalidad de trasplante de riñón en la categoría G4 de tasa de filtración glomerular (TFG).
Se debe instruir a todos los pacientes que reciban hemodiálisis sobre la preservación venosa limitando la venopunción y acceso intravenoso en el brazo de acceso.[110]Association for Vascular Access, American Society of Diagnostic and Interventional Nephrology. Preservation of peripheral veins in patients with chronic kidney disease. Mar 2011 [internet publication]. https://cdn.ymaws.com/www.avainfo.org/resource/resmgr/Files/Position_Statements/Preservation_of_Peripheral_V.pdf
Se indica un trasplante de riñón una vez que la TFG estimada es <20 mL/minuto y el paciente ha sido evaluado y sometido al proceso de pruebas requerido por parte de un equipo de trasplantes.
antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínico
Los inhibidores IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son el tratamiento superior para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).
Si estos medicamentos deben suspenderse debido a efectos adversos como tos, angioedema, disminución hemodinámica en la función renal y/o hiperpotasemia, se ha demostrado que los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos provocan más efectos de disminución de la proteinuria que otros antihipertensivos.[120]Segura J, García-Donaire JA, Ruilope LM. Calcium channel blockers and renal protection: insights from the latest clinical trials. J Am Soc Nephrol. 2005 Mar;16 Suppl 1:S64-6. https://jasn.asnjournals.org/content/16/3_suppl_1/S64.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15938037?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
diltiazem: 120 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg/día
O
verapamilo: 120 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg/día
dapagliflozina
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La dapagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), se ha aprobado en Europa y Estados Unidos para el tratamiento de la ERC en adultos con riesgo de progresión (para reducir el riesgo de disminución sostenida de la tasa de filtración glomerular estimada [TFG estimada], la enfermedad renal terminal, la muerte cardiovascular y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca).
Su uso reduce significativamente el riesgo relativo de empeoramiento de la función renal en pacientes con ERC en los estadios 2 a 4. El ensayo DAPA-ERC sobre dapagliflozina incluyó a adultos con ERC (categoría TFG G2-G4, TFG estimada 25-75 mL/minuto/1.73 m²), con o sin diabetes de tipo 2, y confirmó que los efectos renoprotectores de la dapaglifozina eran independientes del estado de la diabetes.[60]Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-46. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2024816?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32970396?tool=bestpractice.com
En los pacientes con diabetes que no estén ya en tratamiento con un inhibidor de SGLT2 con beneficios cardiovasculares y renales conocidos para el control glucémico, la dapagliflozina debe considerarse como un fármaco preservador del riñón.
El uso de los inhibidores de SGLT2 está contraindicado en pacientes con una TFG estimada de <30 mL/min/1.73 m², incluyendo pacientes con nefropatía terminal que están en diálisis.[72]Association of British Clinical Diabetologists. JBDS 11 Management of adults with diabetes on dialysis. Sep 2022 [internet publicaton]. https://abcd.care/resource/jbds-11-management-adults-diabetes-dialysis
Opciones primarias
dapagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día
estatina ± ezetimiba
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[87]Navaneethan SD, Hegbrant J, Strippoli GF. Role of statins in preventing adverse cardiovascular outcomes in patients with chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2011 Mar;20(2):146-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21245764?tool=bestpractice.com [88]Jablonski KL, Chonchol M. Cardiovascular disease: should statin therapy be expanded in patients with CKD? Nat Rev Nephrol. 2012 Jul 3;8(8):440-1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22751508?tool=bestpractice.com [89]Palmer SC, Craig JC, Navaneethan SD, et al. Benefits and harms of statin therapy for persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012 Aug 21;157(4):263-75. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3955032 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22910937?tool=bestpractice.com [90]Upadhyay A, Earley A, Lamont JL, et al. Lipid-lowering therapy in persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012 Aug 21;157(4):251-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22910936?tool=bestpractice.com En las personas que no se han sometido a diálisis, el uso de estatinas en un metanálisis amplio, dio lugar a la reducción de la mortalidad por cualquier causa en un 21% (riesgo relativo [RR] 0.79, intervalo de confianza [IC] del 95%, de 0.69 a 0.91) y de la mortalidad cardiovascular en un 23% (RR 0.77, IC del 95%, de 0.69 a 0.87).[91]Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, et al. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 31;(5):CD007784. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007784.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24880031?tool=bestpractice.com
Los objetivos de tratamiento para colesterol total y lipoproteína de baja densidad (LDL) para pacientes con ERC no se han establecido bien en los ensayos clínicos. Como tal, la guía de práctica clínica 'the Kidney Disease: Improving Global Outcomes' (KDIGO) recomienda que los pacientes con ERC con una TFG categoría G3 o G4 que no se someten a diálisis inicien el tratamiento con una estatina sin necesidad de un seguimiento de rutina para controlar los valores de lípidos, o que cambien el régimen de tratamiento sobre la base de los objetivos establecidos (es decir, un enfoque de 'tratar y olvidar').[61]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO clinical practice guideline for lipid management in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013 Nov;3(3):259-303. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-2013-Lipids-Guideline-English.pdf Para los pacientes de ≥50 años con TFG categoría G3 o G4 de ERC, se puede añadir ezetimiba a la simvastatina.[62]Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2181-92. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60739-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21663949?tool=bestpractice.com
El tratamiento con estatinas se ha asociado a la disfunción hepática y la miopatía, y se debe controlar en pacientes con ERC.
Opciones primarias
simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día
O
pravastatina: 40 mg por vía oral una vez al día
O
rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día
O
atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día
O
ezetimiba/simvastatina: 10 mg (ezetimiba)/20 mg (simvastatina) por vía oral una vez al día
tratamiento antihipertensivo adicional
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Deben añadirse otras clases de fármacos antihipertensivos (p. ej., diuréticos tiazídicos o similares a los tiazídicos, betabloqueantes, etc.) cuando no se alcance la presión arterial deseada con el uso de un bloqueador de los canales del calcio no dihidropiridínico, o si existen otras indicaciones clínicas específicas, como los betabloqueantes para la angina de pecho.[58]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int. 2021 Mar;99(3S):S1-87. https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(20)31270-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33637192?tool=bestpractice.com
La finerenona, un antagonista selectivo de los receptores mineralocorticoides no esteroideos, reduce el avance de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y ERC conocida.[86]Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2219-29. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2025845?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33264825?tool=bestpractice.com La fineinerenona está aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. para reducir el riesgo de deterioro de la función renal, la insuficiencia renal, la muerte cardiovascular, los ataques cardíacos no mortales y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en adultos con ERC asociada a la diabetes de tipo 2.
Opciones primarias
clortalidona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
O
hidroclorotiazida: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
O
atenolol: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 25-50 mg/día
O
metoprolol: 25 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día
O
nifedipino: 30-60 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 90 mg/día (120 mg/día para algunas marcas)
O
amlodipino: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
O
felodipino: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día
O
finerenona: 20 mg por vía oral una vez al día
O
espironolactona: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 200 mg/día administrados en 2-4 tomas fraccionadas
O
aliskireno: 150 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
Opciones secundarias
hidralazina: 10 mg por vía oral de tres a cuatro veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
O
minoxidil: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día
O
clonidina: 0.1 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 0.6 mg/día
control glucémico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En los pacientes con diabetes, los objetivos glucémicos deben ser individualizados. La enfermedad renal: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un objetivo de HbA1c entre <6.5% y <8.0% para pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica que no reciben diálisis. Un objetivo más bajo (p. ej., <6.5% o <7.0%) puede ser adecuado para las personas en las que la prevención de complicaciones es el objetivo principal, mientras que un objetivo más alto (p. ej., <7.5% o <8.0%) puede ser preferible en aquellos con multimorbilidad o con una mayor carga de hipoglucemia.[20]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Diabetes in CKD. 2022 [internet publication]. https://kdigo.org/guidelines/diabetes-ckd En los pacientes con diabetes y enfermedades renales crónicas, existe el riesgo de hipoglucemia, debido a la alteración de la depuración renal de los medicamentos, como la insulina (dos tercios de la insulina son degradados por el riñón) o las sulfonilureas, y debido a la alteración de la gluconeogénesis renal.
Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.
Algunos medicamentos antihiperglucémicos específicos reducen significativamente la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular, o los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y deben considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[57]Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2022 Dec;65(12):1925-66. https://diabetesjournals.org/care/article/45/11/2753/147671/Management-of-Hyperglycemia-in-Type-2-Diabetes http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36151309?tool=bestpractice.com [64]Rangaswami J, Bhalla V, de Boer IH, et al. Cardiorenal protection with the newer antidiabetic agents in patients with diabetes and chronic kidney disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2020 Oct 27;142(17):e265-86. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000920 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32981345?tool=bestpractice.com [65]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038868 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786725?tool=bestpractice.com [66]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):31-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30424892?tool=bestpractice.com [67]de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2022 Nov;102(5):974-89. https://www.doi.org/10.1016/j.kint.2022.08.012 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36202661?tool=bestpractice.com
Existen evidencias de que el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) (p. ej., empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) previene resultados renales graves (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes tipo 2.[68]Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, et al. SGLT2 inhibitors for the prevention of kidney failure in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Nov;7(11):845-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31495651?tool=bestpractice.com [60]Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-46. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2024816?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32970396?tool=bestpractice.com Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, presentan beneficios renales a través de efectos independientes sobre la reabsorción de la glucosa en los tubos renales, el peso, la presión sanguínea, la presión intraglomerular, la albuminuria y la pérdida lenta de tasa de filtración glomerular (TFG).[69]Alicic RZ, Neumiller JJ, Johnson EJ, et al. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibition and diabetic kidney disease. Diabetes. 2019 Feb;68(2):248-57. [Erratum in: Diabetes. 2019 May;68(5):1094.] https://diabetes.diabetesjournals.org/content/68/2/248.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30665953?tool=bestpractice.com [70]Heerspink HJL, Kosiborod M, Inzucchi SE, et al. Renoprotective effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors. Kidney Int. 2018 Jul;94(1):26-39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29735306?tool=bestpractice.com El uso de los inhibidores de SGLT2 no se recomienda generalmente en pacientes con una TFG estimada <45 mL/min/1.73 m² (<60 mL/minuto/1.73 m² para el ertugliflozin); sin embargo, el ensayo CREDENCE incluyó pacientes con una TFG estimada de 30 a 90 mL/min/1.73m² m² y demostró un menor riesgo de insuficiencia renal y eventos cardiovasculares.[71]Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2295-306. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30990260?tool=bestpractice.com El uso de los inhibidores de SGLT2 está contraindicado en pacientes con una TFG estimada de <30 mL/min/1.73 m², incluyendo pacientes con nefropatía terminal que están en diálisis.[72]Association of British Clinical Diabetologists. JBDS 11 Management of adults with diabetes on dialysis. Sep 2022 [internet publicaton]. https://abcd.care/resource/jbds-11-management-adults-diabetes-dialysis Si se requiere un control glucémico adicional para los pacientes que ya están en tratamiento con dapagliflozina como fármaco preservador del riñón, debe seleccionarse un fármaco de uno de los otros grupos.
Como clase de fármacos, los agonistas del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) tienen efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares, de mortalidad y renales en pacientes con diabetes tipo 2.[73]Kristensen SL, Rørth R, Jhund PS, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Oct;7(10):776-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31422062?tool=bestpractice.com La experiencia con los agonistas del GLP-1 en pacientes con disfunción renal es limitada, por lo que estos fármacos deben utilizarse con precaución.[74]Lo C, Toyama T, Wang Y, et al. Insulin and glucose-lowering agents for treating people with diabetes and chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Sep 24;(9):CD011798. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011798.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30246878?tool=bestpractice.com La liraglutida, albiglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los agentes preferidos en esta clase.
Los estudios informan que los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) son renoprotectores, pero no tienen un beneficio cardiovascular.[75]Mega C, Teixeira-de-Lemos E, Fernandes R, et al. Renoprotective effects of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin: a review in type 2 diabetes. J Diabetes Res. 2017;2017:5164292. https://www.hindawi.com/journals/jdr/2017/5164292 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29098166?tool=bestpractice.com [76]Bailey CJ, Marx N. Cardiovascular protection in type 2 diabetes: insights from recent outcome trials. Diabetes Obes Metab. 2019 Jan;21(1):3-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30091169?tool=bestpractice.com Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.
instrucción sobre diálisis
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se debe instruir a los pacientes sobre el método diálisis, como la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal. Se debe abordar las preferencias del paciente, el apoyo de la familia, las comorbilidades subyacentes y la proximidad al centro de diálisis cuando se elige una modalidad o se evalúan los cuidados paliativos. Todos los pacientes deben recibir instrucción sobre la enfermedad renal crónica (ERC) para la modalidad de elección.[95]Shukla AM, Hinkamp C, Segal E, et al. What do the US advanced kidney disease patients want? Comprehensive pre-ESRD patient education (CPE) and choice of dialysis modality. PLoS One. 2019 Apr 9;14(4):e0215091. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0215091 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30964936?tool=bestpractice.com
Los pacientes deben ser remitidos a cirugía para el acceso a la diálisis y/o evaluados para el trasplante de riñón, basándose en la preferencia del paciente por la modalidad de reemplazo renal en TFG categoría G4.
Se debe instruir a todos los pacientes que reciban hemodiálisis sobre la preservación venosa limitando la venopunción y acceso intravenoso en el brazo de acceso.[110]Association for Vascular Access, American Society of Diagnostic and Interventional Nephrology. Preservation of peripheral veins in patients with chronic kidney disease. Mar 2011 [internet publication]. https://cdn.ymaws.com/www.avainfo.org/resource/resmgr/Files/Position_Statements/Preservation_of_Peripheral_V.pdf
Se indica un trasplante de riñón una vez que la TFG estimada es <20 mL/minuto y el paciente ha sido evaluado y sometido al proceso de pruebas requerido por parte de un equipo de trasplantes.
agente estimulante de la eritropoyetina
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Cuando se ha alcanzado la categoría de TFG G3a/G3b, se recomienda la identificación de comorbilidades como la anemia y se inicia el tratamiento si es necesario. Se recomienda el tratamiento de la anemia con el uso de fármacos estimulantes de la eritropoyesis (AEE) para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), una vez que se hayan descartado otras causas de anemia, como pérdida de sangre, hierro, vitamina B12 o folato.[97]KDIGO Anemia Work Group. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2012 Aug;2(4):279-335.
https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-Anemia-Guideline-English.pdf
[ 
]
How does two-weekly administration of erythropoiesis-stimulating agents compare with weekly and monthly administration for people with anemia due to chronic kidney disease who are not on dialysis?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1679/fullMostrarme la respuesta
[ ]
How does recombinant human erythropoietin compare with placebo/no treatment in people with anemia of chronic kidney disease who do not require dialysis?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1224/fullMostrarme la respuesta
[ ]
How do newer continuous erythropoiesis receptor activators compare with older erythropoiesis-stimulating agents in people with anemia of chronic kidney disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1866/fullMostrarme la respuesta Debido a la posibilidad de un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en los pacientes que reciben agentes estimulantes de la eritropoyesis, el análisis entre el paciente y el médico debe tener lugar antes del inicio del tratamiento.[97]KDIGO Anemia Work Group. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2012 Aug;2(4):279-335.
https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-Anemia-Guideline-English.pdf
[100]Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med. 2009 Nov 19;361(21):2019-32.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19880844?tool=bestpractice.com
[102]Koulouridis I, Alfayez M, Trikalinos TA, et al. Dose of erythropoiesis-stimulating agents and adverse outcomes in CKD: a metaregression analysis. Am J Kidney Dis. 2013 Jan;61(1):44-56.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22921639?tool=bestpractice.com
[103]Wilhelm-Leen ER, Winkelmayer WC. Mortality risk of darbepoetin alfa versus epoetin alfa in patients with CKD: systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2015 Jul;66(1):69-74.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25636816?tool=bestpractice.com
El tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis se inicia una vez que la hemoglobina (Hb) disminuya a <10 g/dL y el paciente presente síntomas y signos de anemia.
El objetivo de Hb para los pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento con eritropoyetina es de 10 a 11 g/dl, ya que la normalización de Hb ha dado lugar a un mayor riesgo de muerte y enfermedades cardiovasculares en este grupo de población.[98]Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med. 2006 Nov 16;355(20):2085-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17108343?tool=bestpractice.com [99]Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, et al; CREATE Investigators. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med. 2006 Nov 16;355(20):2071-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17108342?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
epoetina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
darbepoetina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
hierro
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se debe realizar a todos los pacientes una evaluación de los depósitos de hierro si se planifica el tratamiento con eritropoyetina. El nivel objetivo de ferritina para los que no se han sometido a hemodiálisis es >100 nanogramos/ml, mientras que para los que reciben hemodiálisis es >200 nanogramos/ml. La saturación de transferrina de todos los pacientes debe ser >20%. La reposición de hierro se puede administrar por vía oral o parenteral.[104]O'Lone EL, Hodson EM, Nistor I, et al. Parenteral versus oral iron therapy for adults and children with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 21;(2):CD007857. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007857.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30790278?tool=bestpractice.com [121]Macdougall IC, Strauss WE, McLaughlin J, et al. A randomized comparison of ferumoxytol and iron sucrose for treating iron deficiency anemia in patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Apr;9(4):705-12. https://cjasn.asnjournals.org/content/9/4/705.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24458078?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
sulfato ferroso: 60 mg por vía oral de una a tres veces al día
Más sulfato ferrosoLas dosis se refiere a hierro elemental.
O
gluconato ferroso: 60 mg por vía oral de una a tres veces al día
Más gluconato ferrosoLas dosis se refiere a hierro elemental.
Opciones secundarias
complejo de gluconato férrico de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
sacarosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
ferumoxitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
carboximaltosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
modificaciones dietéticas ± quelante de fosfato
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Cuando se ha alcanzado la categoría G3a/G3b de TFG, se recomienda la identificación de comorbilidades, como el hiperparatiroidismo secundario, y se inicia el tratamiento si es necesario. Los niveles de calcio y fósforo se deben mantener en el rango normal con restricción dietética y/o quelantes de fosfato.
Se debe comenzar a administrar quelantes de fosfato para normalizar los niveles de fósforo si los pacientes no son capaces de restringir de manera suficiente el fósforo en la dieta.[105]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017 Jul;7(1):1-59.
https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf
[ ]
How does calcium compare with alternative phosphate binders for adults with chronic kidney disease–mineral and bone disorder (CKD‐MBD)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2299/fullMostrarme la respuesta Los quelantes cálcicos se deben restringir ante la presencia de hipercalcemia asociada, calcificación arterial, hormona paratiroidea (PTH) suprimida o enfermedad ósea adinámica.[105]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017 Jul;7(1):1-59.
https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf
Las pruebas de calcio, fósforo y HPT deben realizarse cada 6 a 12 meses para los pacientes con enfermedad renal crónica de categoría G3a/G3b e hiperparatiroidismo secundario. Para los pacientes con TFG categoría G4 de ERC e hiperparatiroidismo secundario, el calcio y el fosfato se deben revisar cada 3 a 6 meses, y la HPT cada 6 a 12 meses.[105]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017 Jul;7(1):1-59. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf [Evidencia C]b7b86a43-2750-44ce-88a8-4094ec2a6b6fguidelineC¿Cuáles son los efectos de los niveles más bajos en comparación con los niveles más altos de fosfato sérico o de calcio en las personas con enfermedad renal crónica (ERC) G3a-G5 o G5D?[105]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017 Jul;7(1):1-59. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf
Hay pruebas limitadas de que la restricción dietética de calcio y fósforo afecta a la osteodistrofia renal.[122]Liu Z, Su G, Guo X, et al. Dietary interventions for mineral and bone disorder in people with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 16;(9):CD010350. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010350.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26376110?tool=bestpractice.com
En los pacientes con ERC, existe evidencia emergente que indica que el uso de quelantes no cálcicos ofrece una ventaja en la supervivencia con respecto al uso de quelantes cálcicos.[105]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017 Jul;7(1):1-59. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf [107]Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P, et al. Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2013 Oct 12;382(9900):1268-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23870817?tool=bestpractice.com [Evidencia B]768d5a12-e1a7-4b78-a13c-503653253df9guidelineB¿Cuáles son los efectos de los quelantes de fosfato que contienen calcio frente a los quelantes de fosfato sin calcio en las personas con enfermedad renal crónica, trastorno mineral y óseo (ERC-EOM)?[105]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017 Jul;7(1):1-59. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf
Opciones primarias
Hidrocloruro de sevelámero: 800-1600 mg por vía oral tres veces al día, ajustar según el nivel de fosfato sérico
O
acetato de calcio: 1334 mg por vía oral con cada comida, ajustar según el nivel de fosfato sérico
O
carbonato de calcio: 1-2 g/día por vía oral administrado en 3-4 tomas fraccionadas
O
lantano: 500-1000 mg por vía oral tres veces al día, ajustar según el nivel de fosfato sérico
O
oxihidróxido sucroférrico: 500 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico, máximo 3000 mg/día
O
colestilán: 2-3 g por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico, máximo 15 g/día
ergocalciferol
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se recomienda descartar la deficiencia de 25-(OH) vitamina D concomitante e indicar 25-dihidroxivitamina D si es <30 nanogramos/mL.
Opciones primarias
ergocalciferol: la dosis depende del nivel sérico de la 25-(OH) vitamina D; consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
análogo de la vitamina D activa
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
No se recomienda el uso de análogos de vitamina D activa de forma rutinaria para la enfermedad renal crónica (ERC) que no requiere diálisis, a menos que el hiperparatiroidismo sea progresivo o grave.[105]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017 Jul;7(1):1-59. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf
Actualmente se desconoce el nivel óptimo de la hormona paratiroidea (HPT).
Opciones primarias
calcitriol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
paricalcitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
doxercalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
bicarbonato sódico por vía oral
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Para los pacientes que desarrollan acidosis metabólica, se ha demostrado que la administración de suplementos de bicarbonato de sodio por vía oral retrasa el avance de la ERC.[111]Hultin S, Hood C, Campbell KL, et al. A systematic review and meta-analysis on effects of bicarbonate therapy on kidney outcomes. Kidney Int Rep. 2021 Mar;6(3):695-705. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7938083 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33732984?tool=bestpractice.com El bicarbonato sódico por vía oral se tolera bien en este grupo.
Opciones primarias
bicarbonato sódico: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
TFG categoría G5 o con uremia
diálisis
El tratamiento con diálisis se puede iniciar una vez que los pacientes presenten la TFG categoría 5 o signos de uremia, como pérdida de peso, falta de apetito, náuseas, vómitos, acidosis, hiperpotasemia o sobrecarga de líquidos.[1]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013 Jan;3(1):1-150. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
El método de depuración extrarrenal en la forma de diálisis está diseñado para eliminar productos de desecho tóxicos de la sangre, como la urea, y normalizar los niveles de potasio y bicarbonato sérico, así como eliminar el líquido que se acumula una vez que han dejado de funcionar los riñones.
Todos los pacientes deben recibir instrucción sobre la enfermedad renal crónica (ERC) para la modalidad de elección.[95]Shukla AM, Hinkamp C, Segal E, et al. What do the US advanced kidney disease patients want? Comprehensive pre-ESRD patient education (CPE) and choice of dialysis modality. PLoS One. 2019 Apr 9;14(4):e0215091. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0215091 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30964936?tool=bestpractice.com
La diálisis peritoneal se realiza en el hogar y está disponible para todos los pacientes. Se coloca un catéter para diálisis peritoneal en el abdomen y se instila líquido de diálisis para permitir que se eliminen los productos de desecho tóxicos y se drene el fluido del cuerpo a diario.
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How do biocompatible dialysis fluids compare with standard glucose dialysate for people receiving peritoneal dialysis?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2403/fullMostrarme la respuesta
La diálisis peritoneal en ciclos continuos se realiza con una máquina por la noche diariamente.
La diálisis peritoneal ambulatoria continua se realiza diariamente. Los pacientes intercambian manualmente el líquido peritoneal.
La hemodiálisis se suele prescribir en un centro de tratamiento 3 veces por semana durante aproximadamente 4 horas cada sesión. La hemodiálisis también puede llevarse a cabo en casa, generalmente de 4 a 5 días a la semana, de 3 a 4 horas al día. La sangre del paciente se extrae del cuerpo a través de una fístula arteriovenosa, un injerto arteriovenoso o un catéter de diálisis y luego retorna después de atravesar una membrana de diálisis y una solución para diálisis. Otras opciones de diálisis incluyen la diálisis diaria breve y la diálisis nocturna, que están disponibles en algunos centros de diálisis.
trasplante de riñón
El trasplante renal otorga una ventaja de supervivencia significativa respecto de los pacientes que se someten a diálisis, principalmente debido a una disminución en el riesgo de muerte cardiovascular. Todos los pacientes sometidos a diálisis son potencialmente elegibles para el trasplante renal. Un centro de trasplante, que incluye un nefrólogo y un cirujano especializado en trasplantes, determinará la elegibilidad final y el estado del paciente para el trasplante renal, tras una historia clínica y evaluación completas. Los riñones pueden trasplantarse de donantes vivos o fallecidos.
agente estimulante de la eritropoyetina
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se recomienda el tratamiento de la anemia con el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), una vez que se hayan descartado otras causas de anemia, como pérdida de sangre, hierro, vitamina B12 o folato.[97]KDIGO Anemia Work Group. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2012 Aug;2(4):279-335.
https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-Anemia-Guideline-English.pdf
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How do newer continuous erythropoiesis receptor activators compare with older erythropoiesis-stimulating agents in people with anemia of chronic kidney disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1866/fullMostrarme la respuesta Debido a la posibilidad de un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en los pacientes que reciben agentes estimulantes de la eritropoyesis, el análisis entre el paciente y el médico debe tener lugar antes del inicio del tratamiento.[97]KDIGO Anemia Work Group. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2012 Aug;2(4):279-335.
https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-Anemia-Guideline-English.pdf
[100]Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med. 2009 Nov 19;361(21):2019-32.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19880844?tool=bestpractice.com
[102]Koulouridis I, Alfayez M, Trikalinos TA, et al. Dose of erythropoiesis-stimulating agents and adverse outcomes in CKD: a metaregression analysis. Am J Kidney Dis. 2013 Jan;61(1):44-56.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22921639?tool=bestpractice.com
[103]Wilhelm-Leen ER, Winkelmayer WC. Mortality risk of darbepoetin alfa versus epoetin alfa in patients with CKD: systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2015 Jul;66(1):69-74.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25636816?tool=bestpractice.com
El tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis se inicia una vez que la hemoglobina (Hb) disminuya a <10 g/dL y el paciente presente síntomas y signos de anemia.
El objetivo de Hb para los pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento con eritropoyetina es de 10 a 11 g/dl, ya que la normalización de Hb ha dado lugar a un mayor riesgo de muerte y enfermedades cardiovasculares en este grupo de población.[98]Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med. 2006 Nov 16;355(20):2085-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17108343?tool=bestpractice.com [99]Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, et al; CREATE Investigators. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med. 2006 Nov 16;355(20):2071-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17108342?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
epoetina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
darbepoetina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
hierro
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se debe realizar a todos los pacientes una evaluación de los depósitos de hierro si se planifica el tratamiento con eritropoyetina. El nivel objetivo de ferritina para los que no se han sometido a hemodiálisis es >100 nanogramos/ml, mientras que para los que reciben hemodiálisis es >200 nanogramos/ml. La saturación de transferrina de todos los pacientes debe ser >20%. La reposición de hierro se puede administrar por vía oral o parenteral.[104]O'Lone EL, Hodson EM, Nistor I, et al. Parenteral versus oral iron therapy for adults and children with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 21;(2):CD007857. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007857.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30790278?tool=bestpractice.com [121]Macdougall IC, Strauss WE, McLaughlin J, et al. A randomized comparison of ferumoxytol and iron sucrose for treating iron deficiency anemia in patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Apr;9(4):705-12. https://cjasn.asnjournals.org/content/9/4/705.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24458078?tool=bestpractice.com El hierro por vía oral será suficiente para mantener y alcanzar los niveles de Hb dentro de los objetivos en los pacientes con ERC tratados con agentes estimulantes de la eritropoyetina en diálisis peritoneal; sin embargo, la mayoría de los pacientes en hemodiálisis necesitarán hierro intravenoso.[123]Ashby D, Borman N, Burton J, et al. Renal Association clinical practice guideline on haemodialysis. BMC Nephrol. 2019 Oct 17;20(1):379. https://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12882-019-1527-3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31623578?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
sulfato ferroso: 60 mg por vía oral de una a tres veces al día
Más sulfato ferrosoLas dosis se refiere a hierro elemental.
O
gluconato ferroso: 60 mg por vía oral de una a tres veces al día
Más gluconato ferrosoLas dosis se refiere a hierro elemental.
O
complejo de gluconato férrico de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
sacarosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
ferumoxitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
carboximaltosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
citrato de pirofosfato férrico: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
modificaciones dietéticas ± quelante de fosfato
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
En el caso de los pacientes con TFG categoría G5 de enfermedad renal crónica (ERC) en diálisis, los niveles de calcio, fósforo y hormona paratiroidea (HPT) intacta deben manejarse con fármacos aglutinantes de fosfato, calcimiméticos, análogos activos de vitamina D, o una combinación de éstos basada en evaluaciones seriadas de laboratorio.
Se debe comenzar a administrar quelantes de fosfato, como calcio, lantano y sevelámero, para normalizar los niveles de fósforo si los pacientes no son capaces de restringir de manera suficiente el fósforo en la dieta.[105]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017 Jul;7(1):1-59.
https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf
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How does calcium compare with alternative phosphate binders for adults with chronic kidney disease–mineral and bone disorder (CKD‐MBD)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2299/fullMostrarme la respuesta Los quelantes cálcicos de fosfatos se deben restringir ante la presencia de hipercalcemia asociada, calcificación arterial, HPT suprimida o enfermedad ósea adinámica.[105]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017 Jul;7(1):1-59.
https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf
Puede ser necesario aumentar la diálisis de fosfato en casos de hiperfostatemia persistente.
Se deben realizar pruebas de calcio y fósforo cada 1 a 3 meses y pruebas de HPT cada 3 a 6 meses para los pacientes con TFG categoría G5 de ERC e hiperparatiroidismo secundario.[105]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017 Jul;7(1):1-59. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf [Evidencia C]b7b86a43-2750-44ce-88a8-4094ec2a6b6fguidelineC¿Cuáles son los efectos de los niveles más bajos en comparación con los niveles más altos de fosfato sérico o de calcio en las personas con enfermedad renal crónica (ERC) G3a-G5 o G5D?[105]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017 Jul;7(1):1-59. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf
Opciones primarias
Hidrocloruro de sevelámero: 800-1600 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico
O
acetato de calcio: 1334 mg por vía oral con cada comida inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico
O
carbonato de calcio: 1-2 g/día por vía oral administrado en 3-4 tomas fraccionadas
O
lantano: 500-1000 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico
O
oxihidróxido sucroférrico: 500 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico, máximo 3000 mg/día
calciomimético ± análogo activo de vitamina D
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Para las personas que requieren tratamiento de reducción de la hormona paratiroidea (HPT), se deben administrar calciomiméticos (cinacalcet, etelcacetida), un análogo activo de vitamina D (calcitriol, paricalcitol, doxercalciferol) o una combinación de calciomiméticos con un análogo activo de vitamina D.[105]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017 Jul;7(1):1-59. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf
Etelcalcetide es un calciomimético de segunda generación, de tipo II, que puede ser utilizado cuando está indicado el tratamiento con un calciomimético pero cinacalcet no es una opción adecuada. Se administra por vía intravenosa (en lugar de por vía oral como cinacalcet) y tiene una media vida más larga que la de cinacalcet.
Opciones primarias
cinacalcet: 30 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar la dosis según el nivel de PTH en suero, máximo 180 mg/día
--Y/O--
calcitriol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
o
paricalcitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
o
doxercalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Opciones secundarias
etelcalcetida: adultos: 5 mg por vía intravenosa tres veces a la semana al final del tratamiento de hemodiálisis, ajustar la dosis según el nivel de PTH y la respuesta corregida de calcio en suero, rangos de dosis de mantenimiento de 2.5 a 15 mg tres veces a la semana
--Y/O--
calcitriol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
o
paricalcitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
o
doxercalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
ergocalciferol
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se recomienda descartar la deficiencia de 25-(OH) vitamina D concomitante e indicar 25-dihidroxivitamina D si es <30 nanogramos/mL.
Opciones primarias
ergocalciferol: la dosis depende del nivel sérico de la 25-(OH) vitamina D; consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
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