Complicaciones
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicado por: WORELPublicado por última vez: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicado por: Groupe de travail Développement de recommandations de première lignePublicado por última vez: 2017La anemia por enfermedad renal crónica (ERC) se debe a una deficiencia de eritropoyetina, dado que disminuye la tasa de filtración glomerular (TFG).
La anemia se identifica por lo general en la TFG categoría G3a/G3b. Los pacientes se deben someter a un cribado mediante un hemograma completo, al menos, cada 6 a 12 meses, y se puede considerar el uso de fármaco estimulante de la eritropoyetina (AEE), una vez que la hemoglobina (Hb) disminuya a <100 g/L (<10 g/dL) y existan síntomas de anemia.
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La Hb objetivo es de 100 a 110 g/L (de 10 a 11 g/dL).[97][100][131]
Si el paciente tiene una deficiencia de hierro, también puede indicarse una complementación por vía oral o intravenosa.[104]
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Los pacientes con ERC, que reciben agentes estimulantes de la eritropoyesis para el tratamiento de la anemia, presentan un mayor riesgo de muerte y complicaciones cardiovasculares si la Hb se normaliza a >130 g/L (>13 g/dL).[99][98][132][133][134]
Puede deberse a un aumento de la hormona paratiroidea (HPT) como resultado de la retención de fósforo y a la hipocalcemia por deficiencia de vitamina D de 1.25, a medida que disminuye la tasa de filtración glomerular (TFG). El hiperparatiroidismo grave y la hiperfosfatemia son factores de riesgo de muerte, enfermedad cardiovascular y calcificación vascular en pacientes con ERC.[105][Evidencia C]
Los pacientes con TFG categoría G3 a G5 de enfermedad renal crónica de deben monitorizar de forma rutinaria para detectar hiperparatiroidismo y tratamientos basados en evaluaciones seriadas de los niveles de fósforo, calcio y HTP, considerados en conjunto.[105]
La 25-dihidroxivitamina D se debe controlar y tratar si el nivel es <30 nanogramos/L.[135][136]
La enfermedad renal crónica (ERC) es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular independiente de comorbilidades, como diabetes, hipertensión y dislipidemia. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte para estos pacientes y una abrumadora mayoría de pacientes con ERC morirá antes de necesitar diálisis.
El objetivo del tratamiento de la enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC es el reconocimiento temprano y la modificación de los factores de riesgo, que incluyen el tratamiento de lípidos, la optimización de la presión arterial y el control glucémico, la deshabituación tabáquica y el uso de la aspirina.[138][139]
Si la tasa de filtración (TFG) disminuye, los pacientes desarrollan anorexia, náuseas, vómitos y falta de ingesta de proteínas. Anteriormente, los pacientes con ERC avanzada eran sometidos a dietas bajas o muy bajas en proteínas para reducir el riesgo de padecer una nefropatía terminal, pero esta recomendación tiene limitaciones debido al empeoramiento de la desnutrición. Se recomienda que los pacientes con ERC en estadios 3 a 5 que estén metabólicamente estables tengan una ingesta de proteínas de 0,6 g/kg de peso corporal al día y los diabéticos (no en diálisis) tengan una ingesta de proteínas de 0,6 a 0,8 g/kg de peso corporal al día.[137] En pacientes en diálisis, se recomienda una ingesta diaria de proteínas dietéticas de 1,0 a 1,2 g/kg de peso corporal para mantener un estado nutricional estable.[137]
La acidosis metabólica es frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) debido a la incapacidad del riñón de excretar ácido, una vez que la tasa de filtración (TFG) estimada es <50 mL/minuto. La brecha aniónica es generalmente normal, aunque puede aumentar en la uremia con retención de los aniones fosfato. El nivel del bicarbonato sérico disminuye con escasa frecuencia por debajo de 12 mmol/L (12 mEq/L). La acidosis metabólica puede empeorar la osteodistrofia renal y provocar desnutrición, hipercatabolismo y retraso del crecimiento.
El tratamiento consiste en la administración de 0.5 a 1.0 mmol/kg/día (de 0.5 a 1.0 mEq/kg/día) de bicarbonato sódico para un nivel de bicarbonato sérico objetivo >20 mmol/L (>20 mEq/L). El citrato de sodio, como fuente de bicarbonato, generalmente se evita en los pacientes con ERC, dado que aumenta la absorción de aluminio y puede contribuir a la enfermedad ósea y la demencia.[140][141]
La hiperpotasemia es frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) debido a la incapacidad del riñón de excretar potasio ingerido en la dieta, cuando la tasa de filtración (TFG) estimada disminuye. La hiperpotasemia es más frecuente en pacientes con oliguria, un estado de deficiencia o resistencia a la aldosterona o acidosis metabólica coexistente. La mayoría de los pacientes con hiperpotasemia son asintomáticos, aunque algunos pueden presentar debilidad muscular.
La característica distintiva de la gravedad de la hiperpotasemia es la identificación de alteraciones cardíacas en un electrocardiograma (ECG) con ondas T en pico, la prolongación del sistema de conducción, onda sinusoidal o asistolia. La hiperpotasemia asociada a trastornos de la conducción cardíaca es una emergencia médica y se trata con calcio por vía intravenosa; medicamentos para transferir el potasio a las células, como la insulina y la dextrosa; beta-agonistas y la eliminación focalizada del potasio del cuerpo con diuréticos de asa, si la función renal está intacta; aglutinantes orales del potasio (p. ej., sulfonato de poliestireno sódico, patiromer, ciclosilicato de circonio sódico); y, en casos graves, hemodiálisis.
La sobrecarga de líquidos se presenta en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), especialmente en los que padecen insuficiencia cardíaca congestiva concomitante. El tratamiento de la sobrecarga de líquidos con diuréticos de asa a menudo se utiliza para prevenir episodios de edema pulmonar y manejar el edema periférico. En algunos casos, un régimen de diuréticos combinado (p. ej.: un diurético tiazídico y uno de asa) proporciona una diuresis más eficaz en los pacientes. La incapacidad de mantener el equilibrio de fluidos en aquellos con una tasa de filtración glomerular (TFG) avanzada categoría G4 y G5 de la ERC es una indicación para iniciar una diálisis.
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