Enfermedad renal crónica
Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Los factores de riesgo incluyen >50 años de edad, sexo masculino, etnia negra o hispanos, antecedentes familiares, tabaquismo, obesidad, uso a largo plazo de analgésicos, diabetes, hipertensión y enfermedades autoinmunes.
fatiga
Los signos y síntomas de la enfermedad renal crónica suelen ser vagos y frecuentemente incluyen fatiga, que puede deberse a la uremia o la anemia.[43] La anemia se asocia con la enfermedad renal crónica debido a la falta de eritropoyetina producida por el riñón, generalmente una vez que la tasa de filtración glomerular disminuye a <50 mL/minuto/1.73 m².[3] También puede haber otras anemias carenciales (p. ej., de hierro) que se manifiestan durante la evaluación de la ERC.
edema
El edema periorbitario y periférico se desarrolla como resultado de la retención de sal y agua, a medida que disminuye la tasa de filtración glomerular, y puede verse exacerbado por la hipoalbuminemia.[3]
náuseas con o sin vómitos
Se cree que se debe a una acumulación de productos de desecho tóxicos en la circulación, como la urea que no es excretada por el riñón. A medida que la insuficiencia renal progresa hacia las etapas más avanzadas de la uremia, los pacientes pueden presentar vómitos. También pueden informar un sabor metálico en la boca que empeora las náuseas.
prurito
Se cree que se debe a una acumulación de productos de desecho tóxicos en la circulación sanguínea y debajo de la piel, tales como la urea que el riñón no excreta.[43]
anorexia
Se cree que se debe a una acumulación de productos de desecho tóxicos en la circulación, como la urea que no es excretada por el riñón.
infrecuente
enfermedad glomerular relacionada con infecciones
Las infecciones, como hepatitis B y C, sífilis y faringitis estreptocócica, están relacionadas con trastornos glomerulares.
La biopsia renal es fundamental en estos casos para determinar el diagnóstico correcto.[2]
Otros factores de diagnóstico
común
artralgia
Si el paciente tiene una enfermedad autoinmune concomitante.
agrandamiento de la glándula prostática
Debe realizarse un examen de próstata para descartar una uropatía obstructiva.
infrecuente
orina de apariencia espumosa
Indicativa de proteinuria.
orina de color cola
Indicativa de hematuria.
erupciones
La equimosis y la púrpura son signos de las consecuencias hematológicas de la enfermedad renal crónica.
Es posible que el paciente tenga una enfermedad autoinmune: por ejemplo, el lupus eritematoso sistémico y la erupción de la mariposa.
disnea
Está asociada al edema pulmonar debido a una disminución en la diuresis en el empeoramiento de la enfermedad.
ortopnea
Está asociada al edema pulmonar debido a una disminución en la diuresis en el empeoramiento de la enfermedad.
convulsiones
Ocurren en etapas avanzadas de la enfermedad.[45]
Se cree que se deben a un aumento en la neurotoxinas que no son excretadas por el riñón.
retinopatía
Una fundoscopia es un examen clave para determinar la presencia de la retinopatía diabética o hipertensiva, como evidencia de daño microvascular, que ocurre en casos de diabetes/hipertensión no controladas. Se debe realizar el cribado de los pacientes diabéticos e hipertensos para detectar dichos cambios.
Factores de riesgo
Fuerte
diabetes mellitus
Esta es la causa más frecuente.[6]
Se estima que aproximadamente entre el 20% y el 40% de las personas con diabetes tendrán una enfermedad renal crónica, documentada por la albuminuria y/o una reducción en la tasa de filtración glomerular, dentro de los 15 años siguientes al diagnóstico.[12][13] La enfermedad renal crónica se desarrolla con escasa frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1 antes de 10 años después del diagnóstico, mientras que la enfermedad renal crónica está presente en el momento del diagnóstico en alrededor del 3% de los pacientes con diabetes tipo 2.[13]
El control glucémico se correlaciona directamente con el desarrollo de la nefropatía diabética y la rapidez del avance hacia la nefropatía en fase terminal.[12]
La hiperglucemia provoca la formación de productos finales de la glicosilación avanzada.[20] Esto causa estrés oxidativo mesangial, que provoca la expansión de la matriz y un aumento de la permeabilidad vascular, que, a su vez, atrae a los mediadores de inflamación.[21] Estos promueven la producción de colágeno, que conduce a la esclerosis glomerular.
hipertensión
Esta es la segunda causa más común de enfermedad renal crónica (ERC).[6]
La hipertensión también es una consecuencia de la enfermedad renal crónica (incluso de otras causas como la enfermedad renal diabética y el síndrome nefrótico y nefrítico glomerular), y contribuye a su avance hacia la enfermedad renal en fase terminal.[14]
Se cree que la hipertensión afecta a la vasculatura y a los componentes tubulointersticiales del riñón, lo que da lugar al daño isquémico a causa del estrechamiento arterial. El resultado final es la pérdida de masa nefronal, y la atrofia y fibrosis de los túbulos y el intersticio.
>50 años de edad
La edad avanzada es un predictor clave de la enfermedad renal crónica (ERC). Un envejecimiento saludable se asocia a cambios estructurales en el riñón y a una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG).[22] Por lo general, la TFG disminuye en 0.75 mL/minuto/1.73 m² por año en un proceso de envejecimiento saludable, pero la excreción de albúmina por la orina no varía, por lo que el aumento de la prevalencia de la ERC definida por los criterios en personas adultas sanas de edad avanzada se debe más a una disminución de la TFG que al aumento de la albuminuria y presenta un riesgo mucho menor de avance a una enfermedad renal en fase terminal.[22] Sin embargo, el aumento de la edad se asocia con una mayor probabilidad de que se produzcan afecciones comórbidas que son factores de riesgo de la enfermedad renal crónica, como la diabetes, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares.[23]
enfermedad renal infantil
Los antecedentes de enfermedad renal infantil son un factor de riesgo para la enfermedad renal crónica (ERC) del adulto y la nefropatía terminal (ESRD). Los niños con antecedentes de anomalías congénitas, enfermedad glomerular o pielonefritis con función renal y presión arterial normal, presentan un riesgo cuatro veces mayor para nefropatía terminal en comparación con niños sin enfermedad renal.[24]
Débil
tabaquismo
obesidad
La obesidad es un factor de riesgo asociado.[27] Puede contribuir al desarrollo de la diabetes, agravar un control deficiente de la hipertensión, contribuir a la isquemia renal y a la hipertensión con apnea del sueño asociada y causar la sobrecarga glomerular con hipertrofia y glomeruloesclerosis.[28]
etnia negra o hispanos
Las personas de raza negra o los hispanos tienen mayor riesgo que las personas de raza blanca.[8][29] El mecanismo se desconoce, pero se cree que en parte se debe a una mayor incidencia de las enfermedades como la diabetes y la hipertensión en estas poblaciones. Además, en las poblaciones hispanas y de raza negra, los factores genéticos como las variantes de riesgo en el gen de la apolipoproteína L1 aumentan el riesgo de enfermedad renal no diabética.[30]
antecedentes familiares de ERC
Las personas con un familiar cercano que presenta la enfermedad tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad renal crónica.[9][15] Se cree que el mecanismo se debe, en parte, a la susceptibilidad genética a ciertos estados de la enfermedad, como diabetes, hipertensión, enfermedad renal poliquística, síndrome de Alport y, posiblemente, síndromes glomerulares, como nefropatía por IgA y glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
trastornos autoinmunitarios
sexo masculino
uso a largo plazo de antiinflamatorios no esteroideos
El uso a largo plazo de analgésicos antiinflamatorios para los trastornos reumatológicos y el manejo del dolor se han asociado con el desarrollo de la enfermedad renal crónica (ERC).[34][35] Se ha descrito que los antiinflamatorios no esteroideos, y anteriormente la fenacetina, provocan nefropatía analgésica.
altos niveles de ácido úrico
Se espera un aumento en los niveles de ácido úrico con el avance de la enfermedad renal crónica. En la bibliografía también se menciona el ácido úrico como factor que contribuye al empeoramiento de la enfermedad renal crónica (ERC).[36][37][38] Sin embargo, los ensayos del tratamiento para la reducción del ácido úrico no dieron como resultado beneficios clínicamente significativos para los resultados del riñón.[39][40]
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