Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si las radiografías sugieren extrusión lateral, se considera la contención no quirúrgica, ya que los niños de hasta 5 años de edad por lo general pueden tolerarla bien.

La contención permite aumentar el área del cartílago articular de la cabeza del fémur debajo de la parte del acetábulo que carga el peso. Esto garantiza un contacto máximo entre la cabeza inmadura del fémur y el acetábulo durante el período de crecimiento.

Una artrografía de cribado radiológico dinámico permite la evaluación de la posición óptima en la cual contener la cadera. Esta posición se mantiene luego en un yeso, férula o dispositivo ortopédico de abducción, o una combinación de los 3, donde a un vendaje en espica y a una tenotomía de aductores les sigue un período con férula de abducción.[71]Rich MM, Schoenecker PL. Management of Legg-Calvé-Perthes disease using an A-frame orthosis and hip range of motion: a 25-year experience. J Pediatr Orthop. 2013 Mar;33(2):112-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23389562?tool=bestpractice.com Es esencial mantener el movimiento durante el curso del proceso patológico, por lo que no se recomienda una espica de cadera de larga duración. El dispositivo ortopédico debe equilibrarse con ejercicios diarios de rango de movimiento para minimizar la rigidez. Los pacientes pueden retomar las actividades normales una vez que la reosificación epifisaria lateral es evidente.

El potencial de curación es muy bueno a esta edad y el resultado es muy favorable. Se mantiene un rango de movimiento completo y se monitorea al niño.

La contención permite aumentar el área del cartílago articular de la cabeza del fémur debajo de la parte del acetábulo que carga el peso. Esto garantiza un contacto máximo entre la cabeza inmadura del fémur y el acetábulo durante el período de crecimiento.

La osteotomía femoral lateral es un procedimiento versátil que permite colocar la cadera en una posición de contención. Esto se logra mediante una osteotomía en cuña abierta lateral de varo.

En determinados casos, en los que la afectación de la cabeza del fémur excede el 50% pero la cabeza no está deformada, se puede realizar una osteotomía innominada. En los casos graves, se puede considerar una combinación de ambos procedimientos.

En pacientes menores de 6 años de edad, las osteotomías pélvicas tienen un mejor resultado radiológico que las osteotomías femorales, mientras que en los mayores de 6 años, las osteotomías femorales o pélvicos presentan igual probabilidad de generar una cabeza esférica congruente.[69]Nguyen NA, Klein G, Dogbey G, et al. Operative versus nonoperative treatments for Legg-Calvé-Perthes disease: a meta-analysis. J Pediatr Orthop. 2012 Oct-Nov;32(7):697-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22955534?tool=bestpractice.com

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Contención quirúrgicaDe la colección personal de Jwalant S. Mehta, MS (Orth), MCh (Orth), FRCS, FRCS (Orth) [Citation ends].

El potencial de remodelado disminuye en este grupo etario y el beneficio de la intervención quirúrgica es tema de controversia. Es importante lograr la contención de la cadera lo antes posible para que pueda realizarse el remodelado.

La contención permite aumentar el área del cartílago articular de la cabeza del fémur debajo de la parte del acetábulo que carga el peso. Esto garantiza un contacto máximo entre la cabeza inmadura del fémur y el acetábulo durante el período de crecimiento.

La osteotomía femoral lateral es un procedimiento versátil que permite colocar la cadera en una posición de contención. Esto se logra mediante una osteotomía en cuña abierta lateral de varo.

En determinados casos, en los que la afectación de la cabeza del fémur excede el 50% pero la cabeza no está deformada, se puede realizar una osteotomía innominada. En los casos graves, se puede considerar una combinación de ambos procedimientos.

La acetabuloplastia de repisa ofrece un resultado bueno o favorable según la clasificación de Stulberg en las primeras etapas de la enfermedad de Perthes como cirugía de contención; sin embargo, se aconseja precaución al realizar el procedimiento en niños mayores de 10 a 11 años de edad.[75]Kadhim M, Holmes L Jr, Bowen JR. The role of shelf acetabuloplasty in early and late stages of Perthes disease: a meta-analysis of observational studies. J Child Orthop. 2012 Oct;6(5):379-90.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Contención quirúrgicaDe la colección personal de Jwalant S. Mehta, MS (Orth), MCh (Orth), FRCS, FRCS (Orth) [Citation ends].

La contención se encuentra contraindicada y se realiza un procedimiento de rescate.

Las opciones de rescate o bien tratan el acetábulo para recrear o profundizar la cavidad ósea o apuntan a mejorar la congruencia entre las áreas de carga de peso al modificar la orientación de la cabeza del fémur mediante osteotomía de valgo femoral. Dado que el acetábulo es poco profundo y está mal formado, la cadera recuperada no presenta un techo recubierto por cartílago articular y la parte lateral de la cabeza del fémur está al descubierto. El propósito de la cirugía en estos pacientes es crear un techo para la parte del hueso femoral que carga el peso.

La artroplastia de repisa y la osteotomía de Chiari son 2 procedimientos frecuentes en los acetábulos que se realizan para recuperar la articulación de la cadera con o sin la adición de osteotomía femoral. La osteotomía de Chiari es una opción de rescate adecuada para un niño de mayor edad con muy poco potencial de remodelado. La artroplastia de repisa se emplea en la enfermedad grave para evitar la subluxación y mejorar la cobertura acetabular, aunque falta evidencia al respecto.[74]Hsu JE, Baldwin KD, Tannast M, et al. What is the evidence supporting the prevention of osteoarthritis and improved femoral coverage after shelf procedure for Legg-Calvé-Perthes disease? Clin Orthop Relat Res. 2012 Sep;470(9):2421-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22194022?tool=bestpractice.com Una osteotomía femoral de valgo proximal también es un procedimiento de rescate útil para redireccionar la cabeza del fémur y mejorar la congruencia entre dos superficies mal formadas.

La acetabuloplastia de repisa está relacionada con resultados menos favorables cuando usada con el objetivo de reconstrucción-rescate en las etapas tardías de la enfermedad de Perthes. Se aconseja tener precaución al realizar el procedimiento de repisa en niños mayores de 10 a 11 años de edad.[75]Kadhim M, Holmes L Jr, Bowen JR. The role of shelf acetabuloplasty in early and late stages of Perthes disease: a meta-analysis of observational studies. J Child Orthop. 2012 Oct;6(5):379-90.

El potencial limitado de remodelado indica que la contención no es una opción en este grupo etario. Se pueden considerar procedimientos de rescate para mejorar la congruencia de las caderas.

Las opciones de rescate o bien tratan el acetábulo para recrear o profundizar la cavidad ósea o apuntan a mejorar la congruencia entre las áreas de carga de peso al modificar la orientación de la cabeza del fémur mediante osteotomía de valgo femoral. Estas técnicas procuran mejorar la superficie de sostén de carga al intentar mejorar la congruencia. Dado que el acetábulo es poco profundo y está mal formado, la cadera recuperada no presenta un techo recubierto por cartílago articular y la parte lateral de la cabeza del fémur está al descubierto. El propósito de la cirugía en estos pacientes es crear un techo para la parte del hueso femoral que carga el peso.

La artroplastia de repisa y la osteotomía de Chiari son 2 procedimientos frecuentes en los acetábulos que se realizan para recuperar la articulación de la cadera con o sin la adición de osteotomía femoral. La osteotomía de Chiari es una opción de rescate adecuada para un niño de mayor edad con muy poco potencial de remodelado. La artroplastia de repisa se emplea en la enfermedad grave para evitar la subluxación y mejorar la cobertura acetabular, aunque falta evidencia al respecto.[74]Hsu JE, Baldwin KD, Tannast M, et al. What is the evidence supporting the prevention of osteoarthritis and improved femoral coverage after shelf procedure for Legg-Calvé-Perthes disease? Clin Orthop Relat Res. 2012 Sep;470(9):2421-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22194022?tool=bestpractice.com Una osteotomía femoral de valgo proximal también es un procedimiento de rescate útil para redireccionar la cabeza del fémur y mejorar la congruencia entre dos superficies mal formadas.

La acetabuloplastia de repisa está relacionada con resultados menos favorables cuando usada con el objetivo de reconstrucción-rescate en las etapas tardías de la enfermedad de Perthes. Se aconseja tener precaución al realizar el procedimiento de repisa en niños mayores de 10 a 11 años de edad.[75]Kadhim M, Holmes L Jr, Bowen JR. The role of shelf acetabuloplasty in early and late stages of Perthes disease: a meta-analysis of observational studies. J Child Orthop. 2012 Oct;6(5):379-90.

Se estima que el 50% de las caderas sin tratar desarrollan artritis incapacitante a partir de los sesenta años. La mecánica de una cadera sintomática puede restaurarse adecuadamente mediante un reemplazo de cadera, con resultados funcionales similares a los de los pacientes que se someten a un reemplazo de cadera debido a la osteoartritis primaria, aunque la tasa de revisión en el seguimiento a medio plazo aumenta ligeramente.[76]Hanna SA, Sarraf KM, Ramachandran M, et al. Systematic review of the outcome of total hip arthroplasty in patients with sequelae of Legg-Calvé-Perthes disease. Arch Orthop Trauma Surg. 2017 Aug;137(8):1149-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28674737?tool=bestpractice.com Los factores decisivos esenciales para la artroplastia de reemplazo son la discapacidad y los síntomas. Se lleva a cabo únicamente después de alcanzar la madurez esquelética. Las técnicas de artroplastia de reemplazo evolucionan constantemente. En la actualidad, se usan componentes cementados y no cementados. Los reemplazos de superficies no son adecuados debido a la deformidad de la cabeza del fémur.