Abordaje
El tratamiento debe ser individualizado y se basa en la edad de presentación, la magnitud de la afectación epifisaria en el momento del tratamiento, la presencia de extrusión epifisaria, la etapa de la enfermedad y el rango de movimiento de la cadera.[68] La meta principal del tratamiento es mantener un rango de movimiento completo y sin dolor en la articulación de la cadera durante el curso de la evolución natural de la afección. Esto se logra mejor al permitir la realización de actividades y el uso total de la articulación.
Dolor agudo
Cualquier dolor agudo debe tratarse con antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno o el paracetamol. Se recomienda un breve período de reposo durante las exacerbaciones agudas. Esto puede estar seguido de un período de limitación de las actividades y/o los deportes hasta que el dolor desaparezca y se restablezca el movimiento de la cadera. Solo después de esto se permite reanudar por completo las actividades normales. Puede que sea necesario un período corto y variable (de hasta 6 semanas) con yeso/s de abducción si los síntomas son graves.
Tratamiento continuo según la edad del paciente
La edad del niño es la variable más importante a la hora de planificar el tratamiento, ya que el potencial de curación está estrechamente relacionado con el de crecimiento y remodelación.
Niños de menos de 5 años de edad: el potencial de curación es muy bueno a esta edad y el desenlace es muy favorable. Se mantiene un rango de movimiento completo y se monitorea al niño. Si las radiografías sugieren extrusión lateral, se considera la contención no quirúrgica.
Niños de entre 5 y 7 años de edad: el factor clave en este grupo etario es la extensión de la afectación epifisaria.[62][64] Si la afectación epifisaria es inferior al 50%, además del tratamiento sintomático para los episodios agudos, es adecuado recurrir a la movilización y a la conservación del movimiento de la cadera. Si la afectación epifisaria es del 50% o superior, el tratamiento de elección es un procedimiento de contención quirúrgico. En pacientes menores de 6 años de edad, las osteotomías pélvicas tienen un mejor resultado radiológico que las osteotomías femorales, mientras que en los mayores de 6 años, las osteotomías femorales o pélvicos presentan igual probabilidad de generar una cabeza esférica congruente.[69]
Niños de más de 7 años y hasta los 12 años de edad: el potencial de remodelado disminuye en este grupo etario y el beneficio de la intervención quirúrgica es tema de controversia. El factor esencial a la hora de decidir el tratamiento en este grupo se basa en los hallazgos clínicos y en la etapa de la enfermedad de acuerdo con la clasificación de Catterall.[62] Para las etapas iniciales y de fragmentación (I y II), la contención quirúrgica es la principal línea de tratamiento.[70] Es importante lograr la contención de la cadera lo antes posible para que pueda realizarse el remodelado. En las últimas etapas de la enfermedad (III y IV), la contención se encuentra contraindicada y se realiza un procedimiento de rescate para aumentar la superficie de sostén de carga.
Niños de más de 12 años de edad: el potencial limitado de remodelado indica que la contención no es una opción en este grupo etario. Se pueden considerar procedimientos de rescate para mejorar la congruencia de las caderas. Se estima que el 50% de las caderas sin tratar desarrollan artritis incapacitante a partir de los sesenta años. Esto se puede tratar con una artroplastia de reemplazo.
Procedimientos de contención y rescate
La contención permite aumentar el área del cartílago articular de la cabeza del fémur debajo de la parte del acetábulo que carga el peso. Esto garantiza un contacto máximo entre la cabeza inmadura del fémur y el acetábulo durante el período de crecimiento. Se justifica la contención en presencia de factores pronósticos de desenlace desfavorable, como una sinovitis recurrente, subluxación lateral, más del 50% de la afectación de la cabeza del fémur y un pilar lateral colapsado. La posición de contención óptima se determina mediante una artrografía y el cribado de la cadera afectada bajo anestesia general. Se puede lograr mediante férulas o cirugía.
Contención no quirúrgica: una artrografía de cribado radiológico dinámico permite la evaluación de la posición óptima en la cual contener la cadera. Esta posición se mantiene luego en un yeso, férula o dispositivo ortopédico de abducción, o una combinación de los 3, donde a un vendaje en espica y a una tenotomía de aductores les sigue un período con férula de abducción.[71] Es esencial mantener el movimiento durante el curso del proceso de la enfermedad, por lo que no se favorece una espica de cadera prolongada. El dispositivo ortopédico debe equilibrarse con ejercicios diarios de rango de movimiento para minimizar la rigidez. Los niños de hasta 5 años de edad por lo general toleran la contención no quirúrgica. Los pacientes pueden retomar las actividades normales una vez que la reosificación epifisaria lateral es evidente.
Contención quirúrgica: la contención quirúrgica coloca la superficie articular femoral debajo de la parte de carga de peso del acetábulo. Esto permite el desarrollo normal de la articulación de la cadera con el crecimiento. La posición óptima de contención de la cadera se evalúa mediante una artrografía y el cribado de la cadera bajo anestesia general. La contención quirúrgica se recomienda para niños entre los 5 y los 7 años de edad con más del 50% de afectación epifisaria y en niños entre los 7 y los 12 años de edad con enfermedad en las etapas I y III de Catterall. La osteotomía femoral proximal es un procedimiento versátil que permite colocar la cadera en una posición de contención. Esto se logra mediante osteotomía lateral en varo en cuña abierta.[72] En determinados casos, en los que la afectación de la cabeza del fémur excede el 50% pero la cabeza no está deformada, se puede realizar una osteotomía innominada.[73] En los casos graves, se puede considerar una combinación de ambos procedimientos.
Los procedimientos de rescate se consideran en pacientes entre los 7 y los 12 años de edad con la enfermedad en las etapas III y IV y en todos los niños de más de 12 años de edad. Las opciones de rescate o bien tratan el acetábulo para recrear o profundizar la cavidad ósea o apuntan a mejorar la congruencia entre las áreas de carga de peso al modificar la orientación de la cabeza del fémur mediante osteotomía de valgo femoral. Dado que el acetábulo es poco profundo y está mal formado, la cadera recuperada no presenta un techo recubierto por cartílago articular y la parte lateral de la cabeza del fémur está al descubierto. El propósito de la cirugía en estos pacientes es crear un techo para la parte del hueso femoral que carga el peso. La acetabuloplastia de Staheli y la osteotomía de Chiari son 2 procedimientos frecuentes en los acetábulos que se realizan para recuperar la articulación de la cadera con o sin la adición de osteotomía femoral. La osteotomía de Chiari es una opción de rescate adecuada para un niño de mayor edad con muy poco potencial de remodelado. La acetabuloplastia de Staheli se emplea en la enfermedad grave para evitar la subluxación y mejorar la cobertura acetabular, aunque falta evidencia al respecto.[74]
La acetabuloplastia de repisa proporciona un desenlace de Stulberg bueno o bastante bueno cuando se realiza en las primeras etapas de la enfermedad de Perthes (etapas I y II) como cirugía de contención, pero se observaron resultados menos favorables cuando se utilizó la cirugía de repisa para propósitos de reconstrucción-rescate en las etapas tardías de la enfermedad de Perthes (etapas III y IV). Se aconseja tener precaución al realizar el procedimiento de repisa en niños mayores de 10 a 11 años de edad.[75][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Contención quirúrgicaDe la colección personal de Jwalant S. Mehta, MS (Orth), MCh (Orth), FRCS, FRCS (Orth) [Citation ends].
Artroplastia de reemplazo
Se calcula que el 50% de las caderas no tratadas desarrollan una artritis incapacitante en la sexta década. La mecánica de una cadera sintomática puede restaurarse adecuadamente mediante un reemplazo de cadera, con resultados funcionales similares a los de los pacientes que se someten a un reemplazo de cadera debido a la osteoartritis primaria, aunque la tasa de revisión en el seguimiento a medio plazo aumenta ligeramente.[76] Los factores decisivos esenciales para un reemplazo de cadera son la discapacidad y los síntomas y se lleva a cabo solamente después de haberse alcanzado la madurez esquelética. Las técnicas de artroplastia de reemplazo evolucionan constantemente. En la actualidad, se usan componentes cementados y no cementados. Los reemplazos de superficies no son adecuados debido a la deformidad de la cabeza del fémur.
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