Etiología

Como hipótesis, se sugiere que la causa de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (enfermedad de Perthes) son eventos vasculares únicos o múltiples, seguidos de revascularización. Aunque con el correr de los años se han propuesto varias teorías, aparentemente la enfermedad de Perthes tiene más probabilidades de ser multifactorial. Un estudio sugiere que la edad de inicio cumple con un patrón típico de enfermedades infecciosas.[7] No se ha identificado un patrón hereditario en los pacientes afectados y la frecuencia entre parientes es baja.[8][9]

Entre los 4 y los 7 años de edad, el suministro de sangre a la cabeza del fémur depende de los vasos epifisarios laterales. La causa del infarto de la cabeza del fémur es un tema de controversia y puede tener un origen arterial o deberse a una trombosis venosa.[10][11][12] El suministro de sangre arterial del lado afectado puede estar atenuado, con una obstrucción asociada a las arterias capsulares superiores o a una arteria circunfleja medial.[13][14] De manera inversa, las venas de la cabeza del fémur son de calibre medio, similar al de las venas cutáneas o cerebrales. Se ha documentado hipertensión venosa en los pacientes afectados. Sin embargo, aún no está claro si la trombosis es el evento primario o si contribuye a la enfermedad junto con otras etiologías.[15][16][17][18][19][20] La anatomía vascular única de los varones de entre 4 y 8 años de edad los hace particularmente vulnerables en presencia de estados de hipercoagulabilidad y otros factores.[21][22][23] Un evento protrombótico en el contexto de un estado de hipercoagulabilidad podría conducir a trombosis e infarto de la cabeza del fémur.

La trombosis vascular es poco frecuente a una edad temprana, pero puede producirse debido a un defecto genético, como la resistencia a la proteína C activada.[16]La proteína C es una proteína protrombótica dependiente de la vitamina K que conduce a la reducción de las enzimas procoagulantes, los factores Xa y la trombina, a través de los factores V y VIII.[24] El factor V de Leiden está implicado en el proceso protrombótico en virtud de una sustitución que bloquea la fijación de la proteína C activada al factor V.[25][26] No está claro si la deficiencia se debe a la conversión o la resistencia a la forma activada. Sin embargo, la deficiencia de proteína C causa trombosis en las venas de calibre medio, lo que resulta en isquemia de hueso y cartílago.[15][16][17][18][19][27][28]

Los niños con enfermedad de Perthes presentan arterias de calibre pequeño y función reducida, independientemente de la composición del cuerpo.[29] Los vasos epifisarios laterales recorren los retináculos y son susceptibles de estiramiento y presión en el caso de un derrame.[21][22][23] Aún no se ha establecido de forma concluyente el vínculo causal entre la sinovitis transitoria y la enfermedad de Perthes. La sinovitis transitoria es esencialmente una enfermedad benigna y, en ocasiones, los niños con síntomas prolongados se encuentran en riesgo de desarrollar la enfermedad de Perthes.[30][31] Se ha demostrado que la enfermedad de Perthes crea una sinovitis de cadera crónica con un aumento significativo de la interleucina (IL)-6 en el líquido sinovial.[32] Puede haber un aumento en la presión intraauricular asociado a un evento vascular concomitante.[18]

Un fenotipo particular que está predispuesto comprende la baja estatura, el retraso de la edad ósea y la detención del esqueleto prepuberal. Esto ha conducido a la hipótesis de que puede existir una endocrinopatía subyacente. Sin embargo, estos niños presentan una estatura normal entre los 12 y los 15 años de edad.[8][33][34] Los niveles elevados de somatomedina A o del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) 2 sugieren que la enfermedad de Perthes puede ser una enfermedad de transición del crecimiento.[35][36][37] Sin embargo, en estos pacientes los niveles de somatomedina C (IGF1) son normales.[38] Un amplio estudio transversal y longitudinal de niños clínicamente eutiroideos con la enfermedad de Perthes encontró niveles significativamente elevados de tiroxina libre (T4) y triyodotironina (T3) en comparación con los controles normales, especialmente en los pacientes con mayor afectación de la cabeza del fémur.[10][39] También se advierte una reducción en el recambio óseo, aunque no está claro si esto se trata de una causa o de una consecuencia.[40]

La enfermedad de Perthes es más frecuente en pacientes con displasias esqueléticas. También existe una relación entre la enfermedad de Perthes y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).[34][41] El tabaquismo pasivo en el hogar o el tabaquismo materno durante el embarazo pueden ser factores que contribuyen.[42][15][19][43][44] La enfermedad de Perthes es una afección no traumática, aunque pueden existir antecedentes de traumatismo menor.

Fisiopatología

Se ha recorrido un largo camino en la comprensión de la fisiopatología de la enfermedad de Perthes desde su primera descripción. La enfermedad atraviesa 4 etapas dentro de los 2 a 4 años siguientes a la primera presentación:

  • Etapa 1, isquemia: se ve afectado un sector variable de la cabeza del fémur, dependiendo de la gravedad. La epífisis femoral detiene su crecimiento durante este período, que dura de 6 a 12 meses. Las radiografías pueden parecer normales pero el cartílago articular continúa creciendo y se engrosa, lo que genera cambios sutiles. Esto se conoce como "Signo de Waldenstrom" (aumento en el espacio articular y seudosubluxación leve aparente) en la radiografía.[28]

  • Etapa 2, reabsorción, fragmentación, revascularización y reparación: se puede observar una fractura subcondral en el área infartada en las primeras etapas (signo de la semiluna, de Salter o de Caffrey). Los fragmentos trabeculares muertos se reabsorben y se reemplazan con tejido fibroso que puede calcificarse. En la epífisis femoral proximal se produce pérdida de soporte estructural debido a la reabsorción del hueso esponjoso subyacente. Esto conduce a la deformación de esta epífisis cuando está sujeta a las fuerzas normales de carga de peso a través de la articulación de la cadera.[45] El hueso se revasculariza con laminilla nueva depositada sobre las trabéculas muertas que resultan en un núcleo óseo necrótico que aparece fragmentado.[45] La reabsorción generalmente se completa después de 12 a 18 meses. Aparecen quistes en la metáfisis femoral proximal; una mayor gravedad podría conducir a la osteólisis de la parte superolateral de la cabeza del fémur (signo de Gage en la radiografía).

  • Etapa 3; reosificación y resolución: la reosificación comienza generalmente en el margen epifisario (osificación parafisaria). Ocasionalmente, la reosificación a través de la fisis resulta en un sindesmófito que conduce al detenimiento del crecimiento del cuello femoral. La resolución suele ser completa en un plazo de 6 a 24 meses y da lugar a la curación, o a una deformidad residual en los casos más graves.[46]

  • Etapa 4, remodelado: el colapso de la cabeza del fémur durante el remodelado puede conducir al achatamiento y a la distorsión de la cabeza. Se han descrito cinco clases de cambios estructurales en la articulación de la cadera, en base a la esfericidad de la cabeza del fémur y a la congruencia acetabular asociada.[47] Estas clases están estrechamente relacionadas con el pronóstico final de los cambios degenerativos en la articulación de la cadera y demuestran que la esfericidad no es una variable de diagnóstico tan importante como la congruencia de la articulación de la cadera. Una cabeza del fémur asférica con buena congruencia de la articulación conducirá, en el peor de los casos, a una osteoartritis moderada de cadera. Sin embargo, una articulación asférica incongruente, con mayor frecuencia conducirá a una osteoartritis grave a una edad más temprana.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Clasificación de Stulberg y pronóstico de artritis de cadera en el futuroDe la colección personal de Jwalant S. Mehta, MS (Orth), MCh (Orth), FRCS, FRCS (Orth) [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@42e7227

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad