Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

adecuado para atención ambulatoria

Primera línea – limpieza de la herida y profilaxis antibiótica tópica

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Agudo
|
adecuado para atención ambulatoria
Primera línea – 

limpieza de la herida y profilaxis antibiótica tópica

Los pacientes con quemaduras más pequeñas que cuentan con la asistencia adecuada en el hogar, por lo general pueden tratarse en un contexto ambulatorio. Las heridas en el rostro, las orejas, los genitales y los pies tienen una importancia funcional y cosmética desproporcionada con respecto al tamaño de la herida. En estos casos, puede resultar prudente la evaluación temprana de un especialista. La mayoría de las quemaduras seleccionadas para tratamiento ambulatorio son superficiales y cicatrizan en menos de 2 semanas. Si este no es el caso, los pacientes pueden beneficiarse de la evaluación de un especialista.

Las heridas de quemadura deben limpiarse con agua de grifo tibia y jabón suave.

La profilaxis antibiótica sistémica no se recomienda de forma rutinaria, ya que estudios anteriores no demostraron ningún beneficio convincente.[46]

Las quemaduras superficiales se pueden tratar con ungüentos antibacterianos viscosos que contienen bajas concentraciones de varios antibióticos, aunque los datos de soporte son débiles. La plata es un excelente antiséptico y se usa en el cuidado de las quemaduras en varias formulaciones, entre ellas como crema de sulfadiazina de plata, solución acuosa de nitrato de plata y vendajes que contienen plata nanocristalina.[50] La plata sulfadiazina tópica se utiliza habitualmente, ya que es indolora en su aplicación y tiene un amplio espectro de actividad antibacteriana, aunque algunas evidencias in vitro sugieren que puede ralentizar la epitelización en un grado modesto y algunas directrices desaconsejan su uso.[37][49][51][52]

Las quemaduras más profundas de los oídos deben tratarse con mafenida, ya que es el único agente que penetrará relativamente el cartílago avascular. Esto es importante ya que la infección del esqueleto cartilaginoso del oído externo puede causar una deformidad significativa.

Opciones primarias

sulfadiazina de plata tópica: (1%) aplicar en el área o áreas afectadas una o dos veces al día

O

mafenida tópica: (8.5%) aplicar en la/s zona/s afectada/s una o dos veces al día

Considerar – vacunación contra el tétanos

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Agudo
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adecuado para atención ambulatoria
Considerar – 

vacunación contra el tétanos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se indica en pacientes sin inmunización actual.

Considerar – analgésico opioide

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Agudo
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adecuado para atención ambulatoria
Considerar – 

analgésico opioide

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Muchos pacientes sufrirán una intensa angustia y dolor en el momento de inspección y limpieza de la herida.

Algunos se beneficiarán de un opioide oral administrado entre 30 y 60 minutos antes del cambio planificado del vendaje.

Opciones primarias

sulfato de morfina: 10-30 mg por vía oral (liberación inmediata) cada 4 horas cuando se requiera inicialmente, titule la dosis según la respuesta

más – antibióticos ± desbridamiento quirúrgico

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Agudo
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adecuado para atención ambulatoria
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con sospecha de infección de la herida
más – 

antibióticos ± desbridamiento quirúrgico

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La monitorización regular de las quemaduras permite un reconocimiento temprano de la infección. Una vez identificada la infección, se requiere un manejo agresivo, que puede incluir ingreso hospitalario, antibióticos intravenosos, observación y desbridamiento quirúrgico si las heridas son profundas.

La celulitis de la quemadura responde rápidamente a antibióticos en la mayoría casos.

El impétigo ampolloso generalmente está asociado a Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes y es particularmente frecuente en quemaduras del cuero cabelludo. El tratamiento requiere la limpieza de la herida, que a menudo exige rasurar las zonas cercanas con vellos e injertar áreas de grosor total.

Se deben seguir los protocolos locales para la selección y la dosificación adecuada de antibióticos.

Opciones primarias

cefadroxilo: 1 g por vía oral/día administrado en 1-2 tomas fraccionadas

requiere atención hospitalaria

Primera línea – evaluación para la admisión en un centro de quemados

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Agudo
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requiere atención hospitalaria
Primera línea – 

evaluación para la admisión en un centro de quemados

Los pacientes que no pueden tomar líquidos por boca, que necesitan reanimación, que presentan potencialmente lesiones por inhalación o que no son pueden ser manejados como pacientes ambulatorios deben recibir atención hospitalaria. Cuando sea posible, se debe recurrir a la consulta con un centro de quemados especializado y se debe disponer el traslado, según corresponda.

Algunos pacientes inicialmente tratados en una clínica deberán ser posteriormente hospitalizados. Entre las razones que motivan un ingreso hospitalario se incluyen: aumento del dolor y la angustia, imposibilidad de cumplir con citas programadas, retraso en la cicatrización, signos de infección y heridas que parecen ser más profundas de lo que se estimó inicialmente (con frecuencia se subestima la profundidad de la quemadura durante los primeras días después de la lesión).

Las quemaduras graves se tratan con mayor eficacia en programas organizados y centrados en el cuidado de quemaduras. La Asociación Americana de Quemaduras (ABA) afirma que las siguientes lesiones por quemaduras deben remitirse a un centro de quemados: quemaduras de espesor parcial de más del 10% de la superficie corporal total; quemaduras que afecten a la cara, las manos, los pies, los genitales, el perineo o las articulaciones principales; quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad; quemaduras eléctricas, incluidas las producidas por rayos; quemaduras químicas; lesiones por inhalación; lesiones por quemaduras en pacientes con trastornos médicos preexistentes que puedan complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar a la mortalidad; niños quemados en hospitales sin personal o equipos cualificados para el cuidado de niños; lesiones por quemaduras en pacientes que requerirán una intervención social, emocional o de rehabilitación especial; y pacientes con quemaduras y traumatismos concomitantes (como fracturas) en los que la lesión por quemadura supone el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad.[41]

Un panel de consenso de expertos ha propuesto actualizar y ampliar los criterios de derivación originales de la ABA para incluir los siguientes criterios/consideraciones adicionales de derivación:[42] Quemaduras de espesor total ≥ 5% de la SCT quemada; niños y adultos mayores (>55 años de edad, que pueden beneficiarse de la derivación a un centro de quemados para acceder a los recursos del equipo multidisciplinar, incluso cuando la SCT quemada sea inferior al 10%); las quemaduras de menor tamaño deben ser objeto de seguimiento en los centros de quemados para pacientes externos tan pronto como sea posible después de la lesión y preferiblemente en el plazo de una semana; considere las consultas de telemedicina como alternativa al traslado inmediato o a la derivación de pacientes externos para determinados pacientes.

A nivel internacional, los criterios de traslado de los centros de quemados varían y pueden depender de los recursos locales y/o de la configuración de los servicios especializados en quemados.[43]

Considerar – rehidratación

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Agudo
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requiere atención hospitalaria
Considerar – 

rehidratación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si las quemaduras afectan a >20% de la superficie corporal, la reducción de la integridad capilar se vuelve clínicamente importante, con la resultante necesidad de reposición de líquidos (generalmente administrados como soluciones cristaloides). Por lo general, la integridad capilar se restaura en aproximadamente 24 horas. Para iniciar la reposición se puede usar cualquiera de las tantas fórmulas para quemaduras disponibles; pero, no se puede dar por sentado que sean exactas en un paciente individual. Es importante realizar ajustes en las infusiones a pie de cama, en base a los criterios de valoración fisiológicos.

Con frecuencia se utiliza la fórmula Parkland y sugiere 4 mL/kg/% quemadura durante las primeras 24 horas, la mitad durante las primeras 8 horas, generalmente como solución de Ringer lactato. Las evidencias sobre la elección de líquidos cristaloides para los pacientes críticos en general son contradictorias, con muy escasos datos buenos específicos para la reanimación de quemados.[63][64][65][66]

Los niños pequeños deben recibir dextrosa al 5% en solución de Ringer lactato en una velocidad de mantenimiento para garantizar que no desarrolle hipoglucemia.

Incluso los pacientes con quemaduras masivas pueden tener un buen resultado si se los trata con un programa integral para quemaduras. La reposición de líquidos se vuelve cada vez más difícil a medida que aumenta el tamaño de la quemadura. La experiencia en tiempo de guerra ha contribuido con nuestros conocimientos sobre las necesidades de reposición de pacientes con lesiones muy graves.[72]

El papel de los coloides continúa siendo un tema de controversia. Existen muy pocos datos relevantes. Muchos médicos aconsejan la inclusión de coloide (generalmente albúmina) en la reanimación con quemaduras cuando las quemaduras son grandes para reducir la anasarca (acumulación grave y generalizada de líquido intersticial) a pesar de la evidencia contraria de un metanálisis y las recomendaciones contradictorias de algunas guías de práctica clínica.[67][68][69]​​ Las soluciones que contienen hidroxietilalmidón (HES) no se recomiendan debido a su mayor riesgo de resultados adversos, incluida la lesión renal y la muerte, sobre todo en pacientes en estado crítico, y su uso se ha suspendido en Europa.[24][63][70][71]

Considerar – oxigenoterapia y cuidados de soporte

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Agudo
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requiere atención hospitalaria
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oxigenoterapia y cuidados de soporte

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con afectación de las vías respiratorias o con quemaduras importantes generalmente requieren intubación y ventilación mecánica, aunque la intubación debe realizarse de forma selectiva.[25][60][61]​​ La intoxicación por monóxido de carbono se trata mejor de forma aguda mediante ventilación con oxígeno al 100%, pero puede estar asociada con secuelas neurológicas tardías. El tratamiento con oxígeno hiperbárico es adecuado en determinados pacientes estables con exposiciones graves, pero no está indicado para la cicatrización de las heridas de rutina.[62]

La cicatrización de la herida requiere un soporte nutricional adecuado. Se analizan las necesidades generales y las necesidades individuales varían, pero en general 25-40 kcal/kg/día, según la magnitud y la gravedad de las lesiones, es una estimación inicial razonable de las necesidades calóricas para la mayoría de los pacientes. Se pueden realizar cálculos más exactos con otras ecuaciones, como la ecuación Harris-Benedict, o se pueden evaluar las necesidades mediante una calorimetría indirecta. Un objetivo de proteínas razonable es 1.5 a 2 gramos/kg/día, y también se debe cumplir con los oligoelementos y las vitaminas.

Las necesidades nutricionales en casi todos los pacientes se pueden proporcionar eficazmente por vía enteral. En pacientes ocasionales muy enfermos, se puede administrar nutrición parenteral de forma segura con un buen efecto.[88]

La frecuencia y el tipo de vendaje de las heridas varían sustancialmente según el centro de quemados y las necesidades individuales de los pacientes. En general, cuando hay escaras, se aconsejan agentes con penetración y un amplio espectro antibacteriano. En quemaduras superficiales o heridas posoperatorias, la prevención de la desecación es particularmente importante. En la presencia de injertos de piel, es fundamental tomar en consideración la estabilidad del injerto. Dentro de estos principios generales, la variedad de posibilidades y prácticas es muy amplia y no se puede definir una única práctica recomendada. La familiarización con un programa de atención conduce a resultados óptimos.

Los pacientes con quemaduras experimentan pérdida de calor exagerada de sus heridas y deben ser tratados en contextos en los que haya calefacción disponible.

Considerar – vacunación contra el tétanos

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requiere atención hospitalaria
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vacunación contra el tétanos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se indica en pacientes sin inmunización actual.

Se debe actualizar la inmunización contra el tétanos en pacientes con heridas más profundas que una quemadura de grosor parcial superficial.

Considerar – cirugía

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requiere atención hospitalaria
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cirugía

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En pacientes con quemaduras graves, se requiere la identificación y la eliminación de áreas extensas de quemaduras de grosor total antes de que se desarrolle sepsis e inflamación sistémica de la herida. Esto debe realizarse gradualmente con técnicas hemostáticas mínimamente ablativas.[77] Deben identificarse las quemaduras total o parcialmente circulares para que reciban monitorización especial y una posible escarotomía.[24][25] Si el torso está afectado, dichas heridas pueden interferir con la ventilación, o incluso contribuir a la hipertensión intrabdominal. Cuando afectan una extremidad, se puede producir una isquemia que ponga en riesgo el miembro entre 12 y 24 horas después de la lesión. La escarotomía puede descomprimir dichos problemas. El procedimiento se puede realizar con electrocauterización de coágulos. Al realizar una escarotomía es importante no dañar la piel que no está lesionada ni las estructuras neurovasculares superficiales. En los niños generalmente se requiere anestesia o sedación.

Lo ideal es cerrar heridas con autoinjerto. El manejo de heridas con membranas temporales puede ser util para heridas grandes. Esta estrategia cambia la evolución natural de la lesión de una sepsis sistémica inevitable e inflamación a una situación de cierre de la herida más controlada.

La membrana amniótica puede ser una membrana temporal accesible y eficaz, pero el cribado de la enfermedad infecciosa de transmisión hemática continúa siendo una preocupación y se debe tener en cuenta.[78]

El cierre definitivo de la herida se logra al reemplazar cualquier membrana temporal con autoinjerto y al cerrar heridas pequeñas complejas, como las de la mano y el rostro. Cuando los sitios donantes están muy limitados, esta fase puede tomar varias semanas.

Aún no está claro el rol de la profilaxis antibiótica durante la cirugía de la quemadura en fase aguda.

Considerar – Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP)

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requiere atención hospitalaria
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Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La trombosis venosa profunda (TVP) es un riesgo en todos los pacientes lesionados. Hay pocos estudios al respecto en pacientes quemados para respaldar un enfoque específico. Cada unidad debe desarrollar su propia política de monitorización, profilaxis y tratamiento.[80]

Considerar – opioide intravenoso más benzodiazepina ± tratamiento no farmacológico

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requiere atención hospitalaria
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opioide intravenoso más benzodiazepina ± tratamiento no farmacológico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Es fundamental prestar atención al dolor y la angustia en todas las etapas del tratamiento. Esto se realiza generalmente medio infusión de opioides y de benzodiazepinas (p. ej., morfina y midazolam).

Cada unidad debe establecer su propio protocolo y regímenes de dosificación. A continuación, se muestra una dosificación inicial típica de la infusión.

Incluso durante la reposición, es importante garantizar que se preste atención a la comodidad del paciente. El dolor y la angustia pueden tener consecuencias fisiológicas y emocionales adversas.[73] Los tratamientos no farmacológicos, como la musicoterapia, pueden ser útiles en pacientes seleccionados. La realidad virtual es una técnica analgésica, innovadora, nueva, no farmacológica y no invasiva. Aunque solo se encuentran unos pocos estudios disponibles, se han reportado experiencias iniciales positivas y en una revisión sistemática se descubrió que se trataba de un tratamiento para el dolor complementario eficaz durante los cambios de vendaje de la herida y de fisioterapia.[86][87]​ El correcto control temprano del dolor puede mejorar los aspectos importantes de los resultados a largo plazo.[74] Las necesidades psicosociales del paciente deben tenerse en cuenta durante y después del ingreso hospitalario y la rehabilitación.[24]

Opciones primarias

sulfato de morfina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

y

midazolam: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – antibióticos ± excisión quirúrgica

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requiere atención hospitalaria
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con sospecha de infección de la herida
más – 

antibióticos ± excisión quirúrgica

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La monitorización regular de las quemaduras permite un reconocimiento temprano de la infección. Una vez identificada la infección, se requiere un manejo agresivo, que puede incluir antibióticos intravenosos, observación y excisión quirúrgica si las heridas son profundas.

La celulitis por quemadura responde rápidamente a antibióticos antiestafilocócicos como una cefalosporina de primera generación (p. ej. cefadroxilo) en la mayoría de los casos. Si se sospechan o se documentan especies resistentes mediante cultivo o sensibilidad, se deben prescribir los antibióticos adecuados. Si se sospecha o se documenta Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) mediante cultivo, se recomienda comenzar un tratamiento con vancomicina.

El "impétigo ampolloso" generalmente está asociado a Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, y es particularmente frecuente en quemaduras del cuero cabelludo. El tratamiento requiere la limpieza de la herida, que a menudo exige rasurar las zonas cercanas con vellos e injertar áreas de grosor total.

Las infecciones de heridas quirúrgicas relacionadas con las quemaduras se tratan mediante el desbridamiento de material necrótico e infectado con el cierre retardado de la herida.

La infección de la herida de la quemadura invasiva es un problema grave, que generalmente se aborda mediante extirpación y tratamiento con antibióticos sistémicos (p. ej. penicilina) o una cefalosporina de primera generación (p. ej. cefadroxilo).

Se deben seguir los protocolos locales para la selección y la dosificación adecuada de antibióticos.

Opciones primarias

bencilpenicilina sódica: 0.6 a 1.2 g por vía intramuscular/intravenosa cada 6 horas, aumentar si es necesario en infecciones más graves

O

cefadroxilo: 1 g por vía oral/día administrado en 1-2 tomas fraccionadas

Opciones secundarias

vancomicina: 15-20 mg/kg por vía intravenosa cada 8-12 horas

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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad

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