Complicaciones
El tratamiento de quemaduras grandes implica el manejo correcto de una serie de complicaciones mientras la herida se cierra progresivamente. La mayoría de las complicaciones están relacionadas con la sepsis.[95] La neutropenia, la trombocitopenia y la coagulación intravascular diseminada son indicadores frecuentes de amenaza de sepsis y deben inducir las pruebas diagnósticas y el tratamiento adecuados. Los fármacos antimicrobianos tópicos rara vez son la causa. Los déficits inmunológicos globales asociados con quemaduras contribuyen a una alta tasa de complicaciones infecciosas. El cierre pronto de la herida es la mejor profilaxis.
La infección de la herida más común en quemaduras pequeñas de tratamiento ambulatorio es la celulitis, generalmente causada por Staphylococcus aureus. Esta infección se presenta con eritema de la herida en expansión que, de no tratarse, evolucionará a linfangitis y toxicidad sistémica. Todas las sospechas de infección de las quemaduras requieren un manejo agresivo, que puede incluir ingreso hospitalario, antibióticos intravenosos, observación y excisión quirúrgica si las heridas son profundas.
Se puede producir con o sin antecedentes de lesión por inhalación y se trata con higiene pulmonar y antibióticos.[98]
Se produce como resultado de una invasión bacteriana del cartílago y resulta en la pérdida rápida de tejido viable. Se puede prevenir mediante el uso rutinario de acetato de mafenida tópico en los oídos quemados.
La disfunción hepática como resultado de déficits pasajeros en el flujo sanguíneo hepático y que se manifiesta como aumento de la transaminasa, es extremadamente común durante la reposición en quemaduras grandes. Se resuelve con reposición de volemia.
Se puede encontrar como sepsis sin síntomas o signos localizados, acompañado de la aparición de análisis bioquímicos colestásicos. Se puede continuar con una evaluación radiográfica estándar seguida de una colecistostomía percutánea a pie de cama en pacientes en condición inestable.
Se puede producir como resultado de déficits de flujo sanguíneo esplácnico que disminuyen las defensas de las mucosas. Es sumamente común y con frecuencia potencialmente mortal si no se administran bloqueadores de receptores de histamina y antiácidos de rutina.
Se minimiza al conservar las sondas vesicales solo cuando es absolutamente necesario. Se trata con antibióticos adecuados. Ni el cateterismo ni la desviación colónica son rutinarios en el tratamiento de las quemaduras perineales y genitales.
Se presenta cistitis por cándida en pacientes tratados con sondas vesicales y antibióticos de amplio espectro. El cambio de sonda y la irrigación con anfotericina durante 5 días suelen ser exitosos.
Si las infecciones son recurrentes, se deben examinar los tractos superiores mediante ecografía.
Se produce en hasta el 30% de los pacientes y generalmente se resuelve con terapia de soporte cuando elimina la posibilidad de anoxia, trastornos metabólicos y lesiones estructurales mediante los estudios correspondientes.
En la mayoría de los casos son consecuencia de una hiponatremia o de la abstinencia abrupta de benzodiazepina. El mejor tratamiento es la prevención.
A la insuficiencia renal aguda temprana le sigue una perfusión inadecuada durante la reposición o mioglobinuria. El tratamiento se realiza con un soporte cuidadoso de líquidos y electrolitos y diálisis ocasional.
La insuficiencia renal tardía complica la sepsis y la disfunción multiorgánica o el uso de agentes nefrotóxicos. El tratamiento se realiza con un soporte cuidadoso de líquidos y electrolitos y diálisis ocasional. Lo ideal es que no se reduzca la carga de proteínas para facilitar el tratamiento, ya que esto puede perjudicar la cicatrización de la herida.
Se produce como resultado de hemorragia en la glándula. Se presenta con hipotensión, fiebre, hiponatremia e hiperpotasemia. El diagnóstico se realiza mediante la determinación del nivel de cortisol sérico aleatorio y estimulado por la hormona adrenocorticotropa. El tratamiento es el reemplazo de glucocorticoides en los niveles de estrés con disminución gradual empírica.
Se presenta con fiebre y bacteriemia sin signos de infección local. El diagnóstico puede requerir ecografía o exposición quirúrgica de las venas periféricas.
Se presenta con fiebre y bacteriemia sin signos de infección local. El diagnóstico puede requerir ecografía o exposición quirúrgica de las venas periféricas.
Es infrecuente en pacientes con quemaduras importantes, por lo tanto actualmente no se recomienda una profilaxis de rutina. Las complicaciones iatrogénicas de inserción de catéter se minimizan con una técnica meticulosa. La trombosis venosa profunda (TVP) relacionada con el catéter se minimiza mediante el uso del catéter más pequeño posible.
Puede evolucionar a infarto. Es el resultado de una reposición inadecuada y de déficits de flujo sanguíneo esplácnico.
La ulceración corneal, que se desarrolla después de una lesión epitelial inicial o después de la exposición, como resultado del ectropión, pueden evolucionar a destrucción corneal del grosor total si se presenta una infección secundaria. Esto se puede prevenir mediante una lubricación cuidadosa del globo ocular con antibióticos tópicos en el primer caso y con liberación palpebral aguda en el segundo.
Otras complicaciones relacionadas con los ojos incluyen el ectropión como resultado de la contracción progresiva de los anejos oculares quemados, que resulta en la exposición del globo ocular. Esto requiere la liberación aguda del párpado. Pocas veces resulta útil la tarsorrafia y se puede producir una lesión en el tarso palpebral ya que las fuerzas de contracción separan las suturas de la tarsorrafia. El simbléfaron, o cicatrización del párpado con la conjuntiva degradada después de quemaduras por sustancias químicas o defectos epiteliales corneales que complican la necrólisis epidérmica tóxica, se previene mediante una exploración física diaria y la ruptura de la adhesión con una varilla de vidrio fina.
Pocas veces, se puede desarrollar síndrome compartimental abdominal, generalmente en pacientes con lesiones muy grandes y retraso en la reposición.
Se puede producir, especialmente en varones preadolescentes y se trata mejor con betabloqueantes después de haber descartado el tratamiento inadecuado del dolor y la angustia.
Una de las principales causas de deformidades funcionales y cosméticas a largo plazo que se observa en pacientes quemados. Este proceso poco conocido está anunciado por un aumento secundario de la neovascularidad entre 9 y 13 semanas después de la epitelización.
Las opciones de tratamiento incluyen prendas de compresión, masajes, inyecciones de esteroides prudentes, productos de silicona de uso tópico y procedimientos de reparación y liberación de la cicatriz.[96]
Se desarrolla semanas después de la lesión y se encuentra con mayor frecuencia alrededor de las articulaciones principales con quemaduras profundas, como el tendón del tríceps. Acompañado de dolor y disminución en el rango de movimiento. La mayoría de los pacientes responden a la fisioterapia pero algunos requieren la extirpación del hueso heterotópico para alcanzar su función plena.
Un carcinoma de células escamosas que se produce en áreas abiertas crónicamente ulceradas en viejas heridas de quemadura.
Se puede producir poco después de sufrir la lesión como resultado de la inhalación de productos químicos nocivos, o más adelante durante el transcurso de la terapia, como resultado de sepsis o neumonía.
La insuficiencia hepática tardía, que comienza con el aumento de los análisis bioquímicos colestásicos y la evolución a insuficiencia hepática franca, complica la sepsis y la disfunción multiorgánica.
La pancreatitis, que comienza con elevaciones de la amilasa y la lipasa y con íleo; y evoluciona a pancreatitis hemorrágica, generalmente coincide con déficits en el flujo sanguíneo esplácnico temprano y disfunción orgánica inducida por sepsis más tarde durante la hospitalización.
Algunas lesiones del nervio periférico se producen debido a una lesión térmica directa o a la compresión del síndrome compartimental, escara no elástica suprayacente, o técnicas de entablillado inadecuadas.
Los déficits tardíos del nervio periférico y de la médula espinal se desarrollan semanas o meses después de sufrir lesiones de alto voltaje como resultado de una lesión de vasos pequeños y demielinización.
Se produce en hasta el 30% de los pacientes y posiblemente se exacerba mediante el tratamiento inadecuado del dolor y la angustia. Los síntomas incluyen hipervigilancia, revivir el incidente, terrores nocturnos y temor crónico. El reconocimiento y el tratamiento con psicoterapia de apoyo y la farmacoterapia facilitan enormemente la recuperación.[97]
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