Abordaje
Tratamiento de quemaduras agudas
La evaluación inicial de las quemaduras debe seguir un enfoque sistemático que haga hincapié en la estabilidad del paciente, incluyendo la identificación y el control tempranos de los problemas de las vías respiratorias y de la respiración, la rehidratación adecuada, el reconocimiento y el tratamiento de las lesiones asociadas y la consulta rápida a los servicios de especialistas en quemaduras cuando sea necesario.[24] Deben proporcionarse primeros auxilios iniciales limitados que sean específicos de quemaduras. Esto incluye:[37]
Enfriar las quemaduras térmicas con agua corriente (hasta 20 minutos; aunque la duración óptima del enfriamiento sigue sin estar clara y las recomendaciones de las guías de práctica clínica varían).[25][37]
Aclare las quemaduras químicas en la piel o en los ojos con agua corriente.
Cubra la quemadura con un paño limpio y húmedo o con un envoltorio de plástico para protegerla durante el traslado a la atención médica (las quemaduras en una extremidad deben cubrirse, en lugar de envolverlas para tener en cuenta la posible hinchazón).[25]
No desprenda las ampollas ni las aspire, ya que esto puede aumentar el riesgo de infección.
Tratamiento ambulatorio de las quemaduras
La mayoría de las quemaduras pueden tratarse en el ámbito ambulatorio por personas no especializadas, pero una coordinación inadecuada de la atención ambulatoria a las quemaduras puede suponer una experiencia frustrante y dolorosa para el paciente.[38] La clave es una selección cuidadosa del paciente y un plan de atención bien planificado.
Los pacientes con quemaduras más pequeñas que cuentan con la asistencia adecuada en el hogar, por lo general pueden tratarse en un contexto ambulatorio si se considera adecuado. Las heridas en el rostro, las orejas, los genitales y los pies tienen una importancia funcional y cosmética desproporcionada con respecto al tamaño de la herida. En dichos casos, se recomienda la evaluación de un especialista, a menos que las lesiones sean muy superficiales. La mayoría de las quemaduras seleccionadas para tratamiento ambulatorio son superficiales y cicatrizan en menos de 2 semanas. Si este no es el caso, los pacientes pueden beneficiarse de la evaluación de un especialista.
Tratamiento de quemaduras especializado y pacientes hospitalizados
Los pacientes que no pueden tomar líquidos por boca, que necesitan reanimación, que presentan potencialmente lesiones por inhalación o que no son pueden ser manejados como pacientes ambulatorios deben recibir atención hospitalaria. Cuando sea posible, se debe recurrir a la consulta con un centro de quemados especializado y se debe disponer el traslado, según corresponda.[39][40]
Algunos pacientes inicialmente tratados en una clínica deberán ser posteriormente hospitalizados. Entre las razones que motivan un ingreso hospitalario se incluyen:
Aumento del dolor y la ansiedad
Imposibilidad de cumplir con las citas programadas
Retraso en la cicatrización
Signos de infección
Herida que parece ser más profunda de lo que se estimó inicialmente. Con frecuencia se subestima la profundidad de la quemadura durante los primeros días después de la lesión
Las quemaduras graves se tratan con mayor eficacia y a un menor coste en programas organizados y centrados en el cuidado de las quemaduras. Un conjunto de datos cada vez mayor respalda la eficacia de la concentración de quemaduras graves en los programas regionales.[41]
La American Burn Association (ABA) ha establecido criterios para determinar qué pacientes requieren derivación a un centro de quemados especializado, pero deben tenerse en cuenta los recursos y los patrones de práctica locales. La ABA establece que deben derivarse los pacientes con las quemaduras siguientes:[41]
Quemaduras de grosor parcial >10% de la superficie corporal total
Quemaduras que afectan el rostro, las manos, los pies, los genitales, el perineo o las principales articulaciones
Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo etario
Quemaduras eléctricas, que incluyen lesiones por rayos
Quemaduras por sustancias químicas
Lesión por inhalación
Quemadura en pacientes con trastornos médicos preexistentes que podrían complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad
Niños quemados en hospitales sin personal cualificado o equipos para la atención de niños
Quemadura en pacientes que requerirán intervención social, emocional o de rehabilitación especiales
Cualquier paciente con quemaduras y traumatismo concomitante (como fracturas) en el que la quemadura presente alto riesgo de morbilidad o mortalidad. En dichos casos, si el traumatismo presenta un alto riesgo inmediato, la afección del paciente se puede estabilizar inicialmente en el centro de traumatismos antes de trasladarlo a un centro de quemados. En estos casos, se necesitará el buen juicio del médico que debe estar coordinado con el plan de control médico regional y los protocolos de selección por orden de prioridad.
Un panel de consenso de expertos ha propuesto actualizar y ampliar los criterios de derivación originales de la ABA para incluir los siguientes criterios/consideraciones adicionales de derivación:[42]
Quemaduras de espesor total ≥ 5% SCT quemada.
Niños y adultos de edad avanzada (>55 años). Estos pacientes pueden beneficiarse de la derivación a un centro de quemados para acceder a los recursos del equipo multidisciplinar, incluso cuando la SCT quemada es inferior al 10% (espesor parcial o total).
Las quemaduras más pequeñas deben ser objeto de seguimiento en los centros de quemados para pacientes externos tan pronto como sea posible después de la lesión, y preferiblemente en el plazo de una semana.
Considere la posibilidad de realizar consultas de telemedicina como alternativa al traslado inmediato o a la derivación ambulatoria para determinados pacientes.
A nivel internacional, los criterios de traslado de los centros de quemados varían y pueden depender de los recursos locales y/o de la configuración de los servicios especializados en quemados.[43] En la práctica del Reino Unido, por ejemplo, los servicios especializados en quemaduras se designan como instalaciones para quemados, unidades para quemados y centros para quemados según el nivel de complejidad de las lesiones que gestionan. Un centro de quemados ofrece atención hospitalaria para las lesiones por quemaduras no complejas al nivel de una sala de cirugía plástica estándar (los criterios incluyen quemaduras de la SCT del 2% al 4.9%). Las unidades de quemados aceptarán a los pacientes que requieran niveles de atención más altos (incluyendo una SCT quemada ≥5%), mientras que los centros de quemados aceptan los casos más graves y complejos (por ejemplo, una SCT quemada ≥30% para adultos y niños mayores, o ≥15% si son menores de 1 año).[40]
Se ha demostrado un beneficio en la supervivencia de pacientes con quemaduras graves si reciben tratamiento en un centro especializado en quemados de alto volumen.[44]
Una serie de afecciones médicas y quirúrgicas no relacionadas con las quemaduras (p. ej., la congelación, el síndrome de Stevens-Johnson/TENS y la infección necrosante de tejidos blandos) requieren los mismos recursos especializados que las quemaduras. Cada vez se recomienda más la derivación de estas afecciones a las unidades de quemados para su evaluación y atención iniciales.[42][45]
Tratamiento del paciente ambulatorio: cuidado de las heridas e inspección
La mayoría de las quemaduras menores se puede tratar de forma ambulatoria. El tratamiento inicial consiste en enfriar, limpiar y vendar la herida. El manejo del dolor y la profilaxis antitetánica son importantes. Es importante tener acceso a un seguimiento regular durante el período de cicatrización. La frecuencia del seguimiento variará en función de una serie de factores que dependen y no dependen de la herida.
Gravedad de la herida
Edad del paciente
Comodidad del paciente
Competencia familiar
Disponibilidad de recursos de enfermería comunitaria
A todos los pacientes se les debe indicar que regrese de inmediato si surgen problemas, preguntas o signos de infección antes de sus citas programadas.
Limpieza
Las heridas de quemadura deben limpiarse con agua de grifo tibia y jabón suave
Profilaxis antibiótica tópica
La profilaxis antibiótica sistémica no se recomienda de forma rutinaria, ya que estudios anteriores no demostraron ningún beneficio convincente.[46] La profilaxis tópica sigue siendo una práctica frecuente, pero puede que no sea necesaria ya que los datos de apoyo son débiles.
Los agentes tópicos van desde soluciones acuosas a ungüentos que contienen antibióticos y enzimas desbridantes. Existen muy pocos datos sobre su eficacia.[47] Las prácticas empíricas están insuficientemente respaldadas. Existe una gran cantidad de abordajes para el tratamiento de quemaduras pequeñas.[48] El sentido común y las evaluaciones periódicas de las heridas a medida que se curan son los fundamentos de los que depende el éxito.
La plata es un excelente antiséptico que tiene una extensa trayectoria de uso en el vendaje de quemaduras a pesar de existir una relativa falta de evidencia sobre su eficacia.[49] [
]
Se aplica en varias formulaciones, entre ellas como crema de sulfadiazina de plata, solución acuosa de nitrato de plata y vendajes que contienen plata nanocristalina.[50] La plata sulfadiazina tópica se utiliza habitualmente, ya que es indolora en su aplicación y tiene un amplio espectro de actividad antibacteriana, aunque algunas evidencias in vitro sugieren que puede ralentizar la epitelización en un grado modesto y algunas directrices desaconsejan su uso.[37][49][51][52]La experiencia con las enzimas desbridantes en el contexto ambulatorio es limitada y las normas de atención no han evolucionado. En algunos centros tienen un papel importante, pero en otros su utilidad se ve limitada por el gasto.
Las quemaduras superficiales se pueden tratar con ungüentos antibacterianos viscosos que contienen bajas concentraciones de varios antibióticos.
Las heridas alrededor de los ojos pueden tratarse con ungüentos antibióticos oftálmicos tópicos.
Las quemaduras más profundas de los oídos deben tratarse con mafenida, ya que es el único agente que penetrará relativamente el cartílago avascular. Esto es importante ya que la infección del esqueleto cartilaginoso del oído externo puede causar una deformidad significativa.
Vendajes
Las envolturas de gasa simples impiden que la ropa se ensucie y protegen la herida de traumatismos.
Las membranas para heridas son cada vez más comunes y eficaces, al proporcionar control del dolor, permitir la prevención de desecación de la herida y la reducción de la colonización de la herida. Ayudan a crear un contexto de herida húmeda con baja densidad bacteriana y su uso generalmente está destinado a ciertas heridas superficiales limpias y zonas donantes.[52] Se deben utilizar con precaución, ya que las heridas más profundas colocadas en vendajes con membrana pueden volverse sépticos si no se controlan cuidadosamente. Muchos liberan plata durante varios días para reducir la proliferación bacteriana.[53][54]
Durante los primeros días inmediatamente después de la quemadura, cuando no se conoce con exactitud la profundidad de la herida, a menudo resulta ideal usar agentes tópicos. Cuando queda claro que la herida está limpia y es superficial, lo adecuado es realizar una transición a membranas. La experiencia y el nivel de comodidad del médico tratante es un factor importante al contemplar el uso rutinario de vendajes de membrana.
Cambios de vendaje
La herida debe mantenerse generalmente limpia y se debe controlar regularmente en busca de signos de infección.
Las quemaduras de pacientes ambulatorios tienden a ser pequeñas y superficiales, lo que presenta un riesgo relativamente bajo de infección, por lo tanto, una técnica de limpieza y no de esterilidad es razonable.
La acumulación de medicamentos tópicos y de exudado debe limpiarse con cuidado con agua de grifo tibia y jabón suave.
El remojo de los vendajes adheridos antes de quitarlos minimizará el dolor asociado con su extracción.
La herida se limpia cuidadosamente con una gasa o un paño limpio, se debe comprobar que no presente signos de infección, se le deben aplicar golpecitos suaves con una toalla limpia y se debe volver a vendar.
Es importante hacer una inspección para ver si existen complicaciones infecciosas: se le debe indicar al paciente y a la familia que regresen de inmediato si advierten eritema, inflamación, aumento de la sensibilidad, linfangitis, olor o drenaje.
Muchos pacientes sentirán una gran angustia y dolor durante la inspección y la limpieza de la herida; algunos se beneficiarán de un opioide oral administrado entre 30 y 60 minutos antes del cambio de vendaje.
El intervalo entre los cambios de vendaje variará, pero la mayoría de las quemaduras pequeñas se tratan correctamente con una limpieza y un cambio de vendaje diarios.
Si las heridas están limpias y son superficiales y si no es necesario recurrir a cirugía, se puede reducir la frecuencia de control de la herida o se puede aplicar un vendaje con membrana.
Se recomienda la vacunación contra el tétanos si no hay constancia de inmunización adecuada.
Tratamiento de la cicatriz
El tratamiento de la cicatriz es un aspecto fundamental del cuidado integral de la quemadura.
Lamentablemente, la clasificación de las cicatrices no se realiza de forma uniforme, aunque existen varias escalas.[55] La evaluación de la cicatriz continúa siendo una práctica ampliamente subjetiva.
Durante muchos años, se ha promovido el uso de prendas elásticas de compresión en el tratamiento de la cicatriz a largo plazo, aunque en un metanálisis no se logró demostrar un beneficio fiable. Es posible que otro estudio de subgrupos con mejores herramientas de medición de cicatrices pueda demostrar un beneficio, pero por el momento, es probable que el uso continúe basándose en el programa y en las anécdotas.[56]
Las primeras experiencias con láser de colorante sintonizable y láser de dióxido de carbono fraccionado han sido alentadoras; sin embargo, no existen datos controlados.[57] Las intervenciones con láser parecen funcionar bien solamente cuando se usan como parte de un programa de intervención multimodal para el tratamiento de cicatrices.[58]
Tratamiento del paciente hospitalizado: rehidratación, cuidado de la herida, cuidados intensivos y cirugía
El cuidado de las quemaduras graves se puede dividir en 4 etapas:[59]
Evaluación inicial y reposición
Extirpación inicial y cierre biológico
Cierre definitivo de la herida
Rehabilitación y reconstrucción
Las etapas se superponen, y los cuidados intensivos juegan un papel importante en las primeras 3 etapas.
1. Evaluación inicial y reanimación
Por lo general, las primeras 24-72 horas después de la lesión.
Se documenta la extensión completa de la lesión (incluido el traumatismo que no corresponde a la quemadura) y se procede a rehidratación.
Los pacientes con afectación de las vías respiratorias o con quemaduras importantes generalmente requieren intubación y ventilación mecánica, aunque la intubación debe realizarse de forma selectiva.[25][60][61][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Edema de las vías respiratoriasDe la colección personal del Dr. Sheridan [Citation ends].
La intoxicación por monóxido de carbono se trata mejor de forma aguda mediante una ventilación eficaz con oxígeno al 100%, pero puede estar asociada a secuelas neurológicas tardías. El tratamiento con oxígeno hiperbárico es adecuado en determinados pacientes estables con exposiciones graves, pero no está indicado para la cicatrización de las heridas de rutina.[62]
Si las quemaduras afectan >20% de la superficie corporal, la reducción de la integridad capilar se vuelve clínicamente importante, con una necesidad resultante de reposición de líquidos.[24][25][63] Por lo general, la integridad capilar se restaura en aproximadamente 24 horas. Para iniciar la reposición se puede usar cualquiera de las tantas fórmulas para quemaduras disponibles; sin embargo, no se puede dar por sentado que sean exactas para un determinado paciente. Es importante realizar ajustes en las infusiones a pie de cama, en base a los criterios de valoración fisiológicos. Se recomienda el ajuste suave de dosis: por ejemplo, si la diuresis baja a 0.25 mL/kg/hora, se podría considerar la posibilidad de aumentar la velocidad de infusión en un 10% y volver a evaluarla en 60 minutos, en lugar de administrar un bolo de líquido más grande. A menudo se utiliza la fórmula de Parkland, que sugiere 4 mL/kg/% de quemadura durante las primeras 24 horas, la mitad en las primeras 8 horas. Los niños pequeños deben recibir dextrosa al 5% en solución de Ringer lactato en una velocidad de mantenimiento para garantizar que no desarrolle hipoglucemia.
La solución de Ringer Lactato se administra generalmente a los pacientes con quemaduras, como se especifica en la fórmula de Parkland.[63] Sin embargo, las evidencias para la elección de fluidos cristaloides para pacientes críticos en general son contradictorias, con muy pocos datos buenos específicos para la reanimación de quemados.[63][64][65][66]
El papel de los coloides en la reanimación del paciente quemado continúa siendo un tema de controversia. Existen muy pocos datos relevantes. Muchos médicos aconsejan la inclusión de coloide (generalmente albúmina) en la reanimación con quemaduras cuando las quemaduras son grandes para reducir la anasarca (acumulación severa y generalizada de líquido intersticial) a pesar de la evidencia contraria de un metanálisis y las recomendaciones contradictorias de algunas guías de práctica clínica.[67][68][69] Las soluciones que contienen hidroxietilalmidón (HES) no se recomiendan debido a su mayor riesgo de resultados adversos, incluida la lesión renal y la muerte, sobre todo en pacientes en estado crítico, y su uso se ha suspendido en Europa.[24][63][70][71]
Incluso los pacientes con quemaduras masivas pueden tener un buen resultado si se los trata con un programa integral para quemaduras. La reposición de líquidos se vuelve cada vez más difícil a medida que aumenta el tamaño de la quemadura. La experiencia en tiempo de guerra ha contribuido con nuestros conocimientos sobre las necesidades de reposición de pacientes con lesiones muy graves.[72]
Incluso durante la reposición, es importante garantizar que se preste atención a la comodidad del paciente. El dolor y la angustia pueden tener consecuencias fisiológicas y emocionales adversas.[73] El correcto control temprano del dolor puede mejorar los aspectos importantes de los resultados a largo plazo.[74]
Se ha propuesto la heparina como complemento al cuidado de las quemaduras, pero no forma parte del estándar de cuidados y los datos no son convincentes.[75][76]
Se debe actualizar la vacunación contra el tétanos en pacientes con heridas más profundas que una quemadura de grosor parcial superficial.
2. Extirpación inicial y cierre biológico
Identificación y eliminación de áreas extensas de quemaduras de grosor total antes de que se desarrolle sepsis e inflamación sistémica de la herida. Esto debe realizarse gradualmente con técnicas hemostáticas mínimamente ablativas.[77]
Deben identificarse las quemaduras total o parcialmente circulares para que reciban monitorización especial y una posible escarotomía:[24][25][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Quemadura circularDe la colección personal del Dr. Sheridan [Citation ends].
Las quemaduras de este tipo en el torso pueden interferir con la ventilación, o incluso contribuir a la hipertensión intrabdominal.
En las extremidades, estas quemaduras pueden provocar una isquemia que ponga en peligro las extremidades en un plazo de 12 a 24 horas.
La escarotomía puede descomprimir estos problemas y se puede realizar con electrocauterización de coágulos; en los niños generalmente se requiere anestesia o sedación.
Al realizar una escarotomía es importante no dañar la piel que no está lesionada ni las estructuras neurovasculares superficiales.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: EscarotomíaDe la colección personal del Dr. Sheridan [Citation ends].
Lo ideal es cerrar heridas con autoinjerto. Las membranas de heridas temporales pueden ser útiles para heridas grandes. Esta estrategia cambia la evolución natural de la lesión de una sepsis sistémica inevitable e inflamación a una situación de cierre de la herida más controlada.
La membrana amniótica puede ser una membrana temporal accesible y eficaz, pero el cribado de la enfermedad infecciosa de transmisión hemática continúa siendo una preocupación y se debe tener en cuenta.[78]
Aún no está claro el rol de la profilaxis antibiótica durante la cirugía de la quemadura en fase aguda.
3. Cierre definitivo de la herida
La duración varía según el tamaño y la complejidad de la herida.
El objetivo es reemplazar cualquier membrana temporal con autoinjerto y cerrar heridas pequeñas complejas, como las de la mano y el rostro.
Puede tomar varias semanas si los sitios donantes están muy limitados.
Los cuidados intensivos son un componente importante de las primeras 3 etapas de cuidado. Lo ideal sería que una unidad de cuidados intensivos integrada forme parte del programa para quemaduras, de manera que la coordinación entre las necesidades médicas y quirúrgicas del paciente sea fluida. Una unidad de medicina intensiva para quemaduras puede organizarse de diversas maneras, pero siempre debe promover una colaboración estrecha entre las disciplinas quirúrgicas, médicas, de enfermería, etc.[79]
La trombosis venosa profunda es un riesgo en todos los pacientes lesionados. Hay pocos estudios al respecto en pacientes quemados para respaldar un enfoque específico. Cada unidad debe desarrollar su propia política de monitorización, profilaxis y tratamiento.[80]
4. Rehabilitación y reconstrucción
Esta es la etapa más larga del tratamiento.
Lo ideal es que comience con la extensión y el entablillado y un posicionamiento antideformante.
A medida que las heridas se cierran y se traslada a los pacientes desde cuidados intensivos, el movimiento pasivo y activo y el fortalecimiento se convierten en actividades prominentes.
El tratamiento de las cicatrices y el apoyo emocional son de extrema utilidad para la mayoría de los pacientes.
Lo ideal es planificar los procedimientos reconstructivos de quemaduras apenas las deformidades funcionales o estéticas impidan avanzar en la recuperación.
El seguimiento a largo plazo es esencial para optimizar la recuperación, particularmente en pacientes con lesiones más extensas.[81] Esto incluye el apoyo del grupo familiar.[82] Los esfuerzos de educación al paciente y a la familia mejoran la comprensión y la participación en las necesidades de postratamiento.[83]
El prurito puede ser una molestia persistente durante los primeros meses luego del cierre de la herida y debería abordarse con métodos farmacológicos y no farmacológicos.[84]
Se debe considerar la planificación de las necesidades de cirugía plástica y reconstructiva a largo plazo en situaciones de desastre, ya que esta necesidad continuará después de la oleada inicial de actividad y atención.[85]
Es fundamental prestar atención al dolor y la angustia en todas las etapas del tratamiento. Esto se realiza generalmente mediante infusión de opioides y de benzodiazepinas (p. ej., sulfato de morfina y midazolam). Cada unidad debe establecer sus propios protocolos y regímenes de dosificación. Los tratamientos no farmacológicos, como la musicoterapia, pueden ser útiles en pacientes seleccionados. La realidad virtual es una técnica analgésica, innovadora, nueva, no farmacológica y no invasiva. Aunque solo se encuentran unos pocos estudios disponibles, se han reportado experiencias iniciales positivas y en una revisión sistemática se descubrió que se trataba de un tratamiento para el dolor complementario eficaz durante los cambios de vendaje de la herida y de fisioterapia.[86][87]
Los pacientes con quemaduras suelen permanecer alerta y bien orientados incluso con quemaduras importantes, y pueden recordar los acontecimientos en el momento de la lesión y durante varias horas después. Los profesionales de salud deben ser sensibles a las emociones variables que experimentan los pacientes con quemaduras y sus familias en todas las fases del tratamiento, y tener en cuenta las necesidades psicosociales del superviviente durante y después del ingreso hospitalario y la rehabilitación.[24]
Tratamiento de la infección de la herida
La monitorización regular de las quemaduras permite un reconocimiento temprano de la infección. Todas las sospechas de infección de las quemaduras requieren un manejo agresivo, que puede incluir ingreso hospitalario, antibióticos intravenosos, observación y excisión quirúrgica si las heridas son profundas.
La celulitis de la quemadura responde rápidamente a antibióticos en la mayoría casos.
El "impétigo ampolloso" generalmente está asociado a Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, y es particularmente frecuente en quemaduras del cuero cabelludo. El tratamiento requiere la limpieza de la herida, que a menudo exige rasurar las zonas cercanas con vellos e injertar áreas de grosor total.
Las infecciones de heridas quirúrgicas relacionadas con las quemaduras se tratan mediante el desbridamiento de material necrótico e infectado con el cierre retardado de la herida.
La infección invasiva de la herida de la quemadura es un problema grave, que generalmente se trata mediante extirpación y antibióticos tópicos y sistémicos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CelulitisDe la colección personal del Dr. Sheridan [Citation ends].
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