Abordaje

El tratamiento más frecuente es la cirugía y depende de la ubicación de la fractura y de si está o no desplazada. El manejo quirúrgico genera una reducción de la estancia hospitalaria y una mejor rehabilitación, en comparación con los métodos conservadores (reposo en cama y tracción), los cuales ya no se recomiendan.[57]

Múltiples guías de práctica clínica recomiendan la cirugía temprana tras la evaluación médica.[58][59][60] La cirugía dentro de las 24-48 horas del ingreso puede estar asociada a mejores resultados.[17] La American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) recomienda que los pacientes con fracturas abiertas sean llevados al quirófano para su desbridamiento e irrigación tan pronto como sea razonable, e idealmente dentro de las 24 horas posteriores a la lesión.[61][62]

  • Los metanálisis informan la reducción de la mortalidad y de las complicaciones tras la cirugía temprana.[63][64] En un gran estudio de cohorte retrospectivo, la cirugía de fractura de cadera dentro de las 24 horas se asoció con un riesgo significativamente menor de mortalidad a 30 días en comparación con la cirugía después de las 24 horas (5.8% frente al 6.5%, respectivamente).[65]

  • La cirugía acelerada (la media de tiempo desde el diagnóstico de la fractura de cadera hasta la intervención quirúrgica es de 6 horas) no redujo significativamente el riesgo de mortalidad o un conjunto de complicaciones graves en comparación con la atención estándar (intervención quirúrgica en 24 horas) en un amplio ensayo aleatorizado controlado (EAC).[66]

Profilaxis de tromboembolia venosa

Las guías de práctica clínica de la AAOS recomiendan encarecidamente la profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV) en todos los pacientes de 65 años o más. Existen importantes factores de riesgo establecidos para la TEV en estos pacientes, como la edad, la presencia de fractura de cadera, la cirugía mayor, los retrasos en la cirugía y las posibles consecuencias graves de no proporcionar profilaxis.[17] Esta recomendación se basó en los datos de seis estudios de calidad moderada y cuatro de baja calidad que mostraron que el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) era significativamente menor con la profilaxis para la TEV que con el control. La mayoría de las complicaciones generales no fueron significativamente diferentes entre los grupos de tratamiento y hubo algunas evidencias de que la mortalidad fue menor con la profilaxis en comparación con los grupos de control.[17] La artroplastia total de cadera y la reducción abierta y fijación interna de fracturas de cadera, así como la cirugía debida a un traumatismo importante, se encuentran entre los procedimientos ortopédicos con mayor riesgo de TVP.[67] Con los protocolos quirúrgicos contemporáneos se ha informado de que la prevalencia de la TEV tras una artroplastia total de cadera es de hasta el 22%, utilizando la venografía como método de diagnóstico, incluso con profilaxis farmacológica.[68]

Véase Profilaxis para la tromboembolia venosa (TEV).

Antibioticoterapia preoperatória

Se sugiere la administración precoz de antibióticos para reducir el riesgo de infección profunda en el marco de una fractura abierta en un traumatismo importante de las extremidades.[61][62] Los resultados de los metanálisis sugieren que los antibióticos profilácticos reducen significativamente el riesgo de infección postoperatoria de la herida superficial y profunda (reducción del riesgo relativo del 45% al 60%, dependiendo del análisis).[69][70] El uso de varios antibióticos o el uso de antibióticos durante más de 24 horas no tuvo efectos adicionales en la infección postoperatoria.

La mayoría de los ensayos utilizaron un régimen ya sea 1 hora antes de la inducción o en la inducción, y la mayoría de los antibióticos administrados fueron intravenosos y o bien una cefalosporina de primera o de segunda generación.[69][70] En los pacientes con traumatismos importantes de las extremidades sometidos a cirugía, la AAOS recomienda encarecidamente que se administre una profilaxis antibiótica con cefazolina o clindamicina sistémica, excepto en las fracturas abiertas de tipo III (y posiblemente de tipo II), para las que se prefiere una cobertura adicional de gramnegativos (por ejemplo, piperacilina/tazobactam).[61][62] Sin embargo, deben tenerse en cuenta las sensibilidades y protocolos locales para la selección de antibióticos.

En los pacientes con traumatismos importantes de las extremidades sometidos a cirugía, pueden ser beneficiosas las estrategias de profilaxis antibiótica local como el polvo de vancomicina, las perlas impregnadas de tobramicina o los clavos cubiertos de gentamicina, cuando estén disponibles.[61][62]

Una revisión sistemática y un metanálisis sugieren que tanto la profilaxis antibiótica en dosis única como en multidosis reduce el riesgo de infección profunda del sitio de la cirugía, con una magnitud de efecto similar.[70]

Fractura intracapsular (cuello del fémur): sin desplazamiento

El tratamiento en la mayoría de los casos es la fijación interna con un tornillo dinámico para la cadera, o múltiples tornillos canulados, cuando se determina que la herida está limpia.[58][61][62] Una revisión de la Cochrane que comparaba los tornillos y las placas de ángulo fijo encontró que puede haber escasa o ninguna diferencia en el estado funcional, la calidad de vida, la mortalidad a un año o las reoperaciones no planificadas.[71] Un EAC en pacientes con fractura de cuello femoral de baja energía no desplazada (66%) o desplazada (34%) determinó que las tasas de reintervención a los 24 meses eran similares para los dos métodos de fijación quirúrgica.[72] El análisis secundario de este EAC y los resultados de un estudio de cohortes retrospectivo, informaron una asociación entre la inclinación posterior preoperatoria ≥20° y un mayor riesgo de artroplastia posterior en pacientes con fracturas de cuello de fémur no desplazadas o mínimamente desplazadas (Garden I-II). Por lo tanto, la artroplastia puede ser una opción de tratamiento inicial superior a la fijación interna para los pacientes con una inclinación posterior ≥20°.[73][74]

Fractura intracapsular (cuello del fémur): desplazada

El enfoque quirúrgico para la reparación de la fractura de cuello de fémur desplazada puede verse influido por varios factores, como la edad del paciente.

En el caso de los pacientes menores de 65 años, la mayoría de los cirujanos se inclinan por la reducción abierta y la fijación interna urgentes (<12-24 horas desde la lesión), debido en parte al mayor riesgo potencial de necrosis avascular de la cabeza del fémur.[75][76] Sin embargo, la evidencia es contradictoria con respecto a las tasas de necrosis avascular y al momento de la cirugía.[77][78]

Para los pacientes de 65 años o más con fracturas inestables (desplazadas) del cuello del fémur, la AAOS recomienda encarecidamente la artroplastia en lugar de la fijación.

  • Los ensayos aleatorizados que comparan la artroplastia (hemi- y/o artroplastia total de cadera) con la fijación interna han informado sistemáticamente de mejores resultados (tasa de reoperación, puntuaciones de dolor, estado funcional y/o tasa de complicaciones) para la artroplastia.[17][79][80][81]

  • Las evidencias de los metanálisis sugieren que la mortalidad en 1 año no cambió; la artroplastia se asoció con un mayor tiempo operatorio y aumentó significativamente el riesgo de infección y pérdida de sangre.[82][83]

  • En pacientes de 65 años o más adecuadamente seleccionados con fracturas inestables (desplazadas) del cuello del fémur, puede haber un beneficio funcional de la artroplastia total de cadera frente a la hemiartroplastia, con el riesgo de aumentar las complicaciones.[17] Varios estudios demuestran un pequeño beneficio en los resultados funcionales y un menor número de re-operaciones en los pacientes que recibieron una artroplastia total de cadera. Sin embargo, el tamaño del efecto en estos estudios es pequeño y las tasas de mortalidad no se vieron afectadas en gran medida en los primeros 4 años después del tratamiento.[17][84][85][86][87] La AAOS también señala que los criterios de exclusión de pacientes en algunos de estos estudios reflejan el sesgo general entre los cirujanos hacia la realización de artroplastias totales de cadera en pacientes que son más funcionales y presentan más probabilidades de ser ambulantes comunitarios independientes.[17] Por lo tanto, la AAOS recomienda que la toma de decisiones cautelosa en torno a la artroplastia total de cadera frente a la hemiartroplastia para los pacientes con menor funcionalidad pueda estar justificada teniendo en cuenta el sesgo y el riesgo de complicaciones.[17]

A pesar de los aparentes beneficios de la artroplastia total de cadera (reflejados en las recomendaciones de las guías de práctica clínica de EE.UU. y el Reino Unido para la artroplastia total de cadera en pacientes ambulatorios con fracturas de cuello de fémur desplazadas), muchos cirujanos prefieren la hemiartroplastia para los pacientes de edad avanzada con fractura de cuello de fémur desplazada.[17][60][88][89][90] El estado ambulatorio y la disminución del riesgo de luxación (inestabilidad) se han citado como factores para elegir la hemiartroplastia.[17][90]

El volumen del cirujano se asocia con un menor riesgo de luxación y revisión en pacientes sometidos a una artroplastia total de cadera primaria.[91]

La mayoría de los cirujanos se inclinan por la hemiartroplastia en pacientes de más de 80 años.[21][88]

La guía de práctica clínica de la AAOS establece que la hemiartroplastia unipolar o bipolar en pacientes de 65 años o más puede ser igualmente beneficiosa.[17]

Preferencias del paciente

  • En un estudio de decisión, cuando se preguntó a los pacientes qué procedimiento preferirían si sufrieran una fractura de cuello de fémur desplazada, el 93% de los participantes optó por una sustitución total de cadera en lugar de una hemiartroplastia como tratamiento de elección. Los factores importantes en su decisión fueron la percepción de una mayor distancia para caminar, un menor dolor residual y el riesgo de reintervención.[92]

Hemiartroplastia cementada frente a no cementada

  • Las guías de práctica clínica recomiendan el uso de vástagos femorales cementados en pacientes que se someten a una artroplastia por fractura del cuello del fémur, basándose en estudios que demostraron mejores resultados (disminución del dolor y aumento de la movilidad) cuando se compararon los vástagos cementados con los vástagos no cementados de primera generación (p. ej., la prótesis Austin-Moore).[17]​​[93] Ensayos posteriores, revisiones sistemáticas y metanálisis confirmaron estos resultados, o no informaron de ninguna diferencia entre los vástagos femorales cementados y no cementados.[94][95][96][97]

  • Una revisión sistemática y metanálisis de 2017 sobre los vastos actuales para la fractura desplazada del cuello del fémur encontró que los vastos femorales cementados se asociaron con menos complicaciones relacionadas con el implante que los vastos no cementados, pero la mortalidad no difirió entre los dos métodos de fijación.[98]

  • Un ECA monocéntrico de pequeño tamaño muestral entre pacientes con fractura de cuello de fémur (n=141) tratados con artroplastia sugirió que los vástagos cementados proporcionan mejores puntuaciones de resultados funcionales, en comparación con los modernos vástagos femorales no cementados.[94] Se está realizando un ensayo aleatorizado controlado (EAC) multicéntrico más grande para comparar la hemiartroplastia cementada con la hemiartroplastia moderna no cementada recubierta de hidroxiapatita.[99]

  • Una revisión de la Cochrane identificó pruebas de certeza moderada de un beneficio con la hemiartroplastia cementada consistente en diferencias clínicamente pequeñas a grandes en la calidad de vida relacionada con la salud y la reducción del riesgo de mortalidad a los 12 meses, pero poca o ninguna diferencia en el desempeño de las actividades de la vida diaria y la movilidad independiente. Los riesgos de la mayoría de los acontecimientos adversos fueron similares. Sin embargo, las hemiartroplastias cementadas provocaron menos fracturas periprotésicas intraoperatoria y postoperatorias, pero tuvieron un mayor riesgo de embolia pulmonar.[100]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía pélvica anteroposterior que muestra una fractura intracapsular izquierda fijada con un tornillo deslizante de caderaDe la colección de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC y de Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@63173962

Fractura extracapsular (intertrocantérica)

No desplazada.

  • El tratamiento es la fijación interna con un tornillo dinámico de cadera o un clavo cefalomedular cuando se determina que la herida está limpia.[61]

Desplazada (estable o inestable)

  • El tratamiento quirúrgico incluye la fijación interna con un tornillo dinámico para la cadera o un clavo cefalomedular (intramedular) en pacientes con fracturas intertrocantéricas estables cuando se determina que la herida está limpia.[17][61]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Clavo intramedular (cefalomedular) para el tratamiento de una fractura intertrocantérica inestableDe la colección de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC y de Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4c4f15e0

Elección del dispositivo

  • Las tendencias generales en el tratamiento han llevado a que los clavos cefalomedulares se seleccionen con mayor frecuencia (68%) que los tornillos deslizantes de cadera (19%) para el tratamiento de las fracturas intertrocantéricas de cadera, tanto estables, como inestables, siendo la facilidad de la técnica quirúrgica la razón más citada.[101]

    • Un ECA sugirió una tendencia a la mejoría de la movilidad temprana (<12 meses) en los pacientes tratados con clavos cefalomedulares.[102] Estudios de cohortes de mayor tamaño muestral indican que puede haber una mayor tasa de mortalidad a los 30 días y de complicaciones hemorrágicas, respiratorias y de coagulación en los tratados con un dispositivo cefalomedular.[103] Esto, junto con la falta de diferencias a largo plazo, indica que es probable que los implantes cefalomedulares se estén utilizando en exceso en lugar de los tornillos deslizantes para la cadera, siendo la facilidad percibida de la técnica quirúrgica y los tiempos quirúrgicos más cortos no significativos desde el punto de vista clínico los principales impulsores de la selección del implante.

  • Las guías de práctica clínica de la AAOS recomiendan encarecidamente el uso de un tornillo deslizante para la cadera o un dispositivo cefalomedular en pacientes con fracturas intertrocantéricas estables.[17] La fijación con un implante extramedular o intramedular muestra resultados clínicos similares.[104][105]

    • Los resultados de los primeros ensayos indicaron que los clavos intramedulares se asociaban a un mayor riesgo de fractura femoral intra o postoperatoria en pacientes con fractura femoral proximal extracapsular estable o inestable (en comparación con los tornillos dinámicos de cadera).[106] Esto se debió en gran medida a un desajuste entre la geometría del clavo intramedular y la anatomía femoral, ya que el implante tenía un radio de curvatura inferior al del arco femoral. La generación posterior de clavos intramedulares ha abordado esta cuestión ajustando los diseños de los clavos para mejorar el ajuste del fémur y es menos probable que se asocie a fracturas periprotésicas.[93]

    • Múltiples estudios, incluyendo cohortes prospectivas y EAC, siguen mostrando resultados equivalentes entre ambas opciones de fijación con respecto a la mortalidad, las tasas de fracaso, la necesidad de reintervención, la duración de la estancia, las complicaciones y la movilidad en un año.[102][106][107][108] Un ensayo prospectivo aleatorizado no encontró diferencias en el resultado funcional, la estancia hospitalaria, el colapso de la fractura o la mortalidad entre un clavo cefalomedular y un dispositivo de placa y tornillo deslizante de cadera extramedular que ofrece dos puntos de fijación en la cabeza femoral.[105]

  • La AAOS recomienda encarecidamente que los pacientes con fracturas intertrocantéricas inestables sean tratados con un dispositivo cefalomedular.[17]

  • En pacientes con fracturas subtrocantéricas o de oblicuidad inversa, la AAOS recomienda un dispositivo cefalomedular.[17] Esta recomendación se basa en el aparente beneficio del tratamiento con una menor tasa de complicaciones generales y de infección de la herida, una mejor movilidad y un menor acortamiento de la extremidad.[17][109]

Cuidados de soporte

Los cuidados de soporte postoperatorios incluyen la optimización del control del dolor, la nutrición, la fisioterapia y los programas de rehabilitación multidisciplinar para la movilidad postoperatoria.[110]

La AAOS sugiere un umbral de transfusión de sangre no superior a 80 g/L (8 g/dL) en pacientes asintomáticos postoperados de fractura de cadera de 65 años o más para disminuir la probabilidad de complicaciones y costes asociados a la transfusión.[17] La AAOS recomienda encarecidamente el ácido tranexámico para reducir la pérdida de sangre y la transfusión de sangre en pacientes con fracturas de cadera.[17]

Tratamiento del dolor postoperatorio

  • La AAOS recomienda la analgesia multimodal que incorpora el bloqueo nervioso preoperatorio para tratar el dolor después de una fractura de cadera.[17]

  • La analgesia puede administrarse con bloqueos nerviosos (p. ej. bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca), analgesia controlada por el paciente o prescripción de opioides de rutina (p. ej., morfina) o analgesia epidural.[111] Los requisitos pueden estar relacionados en parte con la cirugía concreta que se haya realizado (p. ej., tornillo dinámico de cadera, dispositivo cefalomedular, hemiartroplastia, etc.).[112]

  • Las evidencias de alta calidad indican que los bloqueos nerviosos periféricos pre o postoperatorios para las fracturas de cadera reducen el dolor al movimiento en los 30 minutos posteriores a la colocación del bloqueo. Las evidencias de calidad moderada muestran una reducción del riesgo de neumonía y una disminución del tiempo hasta la primera movilización con el bloqueo de los nervios periféricos (bloqueos de un solo disparo).[113]

Fisioterapia y rehabilitación

  • A los pacientes generalmente se les indica fisioterapia y rehabilitación; las actividades de carga de peso y el rango de movimiento generalmente son a criterio del cirujano tratante. Basándose en evidencias limitadas, la AAOS sugiere que se considere la posibilidad de soportar el peso completo de forma inmediata hasta la tolerancia.[17] Los programas de atención interdisciplinaria deben utilizarse en la atención de los pacientes con fracturas de cadera para disminuir las complicaciones y mejorar los resultados.[17] Esto puede incluir proveedores de geriatría y ortopedia, junto con proveedores de enfermería, dietética y rehabilitación, como los terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas.[17] Los programas de rehabilitación multidisciplinar coordinados pueden generar un mayor porcentaje de pacientes que regresan al hogar y permanecen allí después de una fractura de cadera.[110][114][115] En concreto, los pacientes controlados por un geriatra en el postoperatorio y que reciben fisioterapia y terapia ocupacional frecuentes en un entorno de cuidados intensivos o de rehabilitación pueden presentar una mejor recuperación de la capacidad ambulatoria y funcional.[116][117] El uso de vías de atención clínica puede estar relacionado con una menor duración de la estancia hospitalaria.[110]

  • La aplicación de programas de evaluación geriátrica integral (EGI) puede ser beneficiosa en el periodo peri-operatorio. La EGI es una evaluación coordinada y multidisciplinar de las capacidades y limitaciones médicas, psicosociales y funcionales de los pacientes de edad avanzada y han demostrado mejorar los resultados (mortalidad, duración de la estancia, reingreso, coste, alta a un nivel de atención mayor) en personas con fractura de cadera.[118]

  • Hay evidencias limitadas de que la rehabilitación a domicilio después del alta mejora los resultados a largo plazo.[119] Hay quienes sugieren que la rehabilitación extendida puede ser beneficiosa.[120]

Suplementos dietéticos

  • Hay evidencias de baja calidad de que los suplementos orales de multinutrientes (energía no proteica, proteínas, vitaminas y minerales) iniciados antes o poco después de la cirugía pueden prevenir las complicaciones en los primeros 12 meses después de la fractura de cadera, sin un efecto claro sobre la mortalidad.[121] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Algunos estudios han evaluado el uso de esteroides anabólicos, por separado o en combinación con suplementos nutricionales, después del tratamiento quirúrgico de pacientes con fractura de cadera geriátrica; sin embargo, no hay suficientes evidencias para determinar su efecto.[122]

Cobertura de la herida

  • La AAOS recomienda cubrir las heridas en un plazo de 7 días desde la fecha de la lesión.[61][62] Tras la fijación de una fractura cerrada, el tratamiento de heridas por presión negativa puede mitigar el riesgo de cirugía de revisión o de infecciones en el lugar de la operación en el caso de las lesiones de mayor energía con desprendimiento interno (es decir, las lesiones de Morel-Lavallée), o en pacientes con un índice de masa corporal elevado; sin embargo, tras la fijación de una fractura abierta, el tratamiento de heridas por presión negativa no parece ofrecer una ventaja en comparación con los apósitos sellados, ya que no disminuye las complicaciones de la herida ni el riesgo de una posible amputación.[61][62] No se recomiendan los apósitos con recubrimiento de plata, ya que no mejoran los resultados ni disminuyen las infecciones en el sitio de la aguja.[61][62]

Tracción preoperatoria

La tracción preoperatoria, incluida la tracción cutánea y la esquelética, no debe utilizarse de forma rutinaria.[17] La tracción preoperatoria no proporciona ningún beneficio con respecto al dolor, la facilidad para obtener una reducción o la calidad de la reducción en el momento de la cirugía.[17][58][123]

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