Bronquiolitis

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El objetivo principal del tratamiento es corregir las anomalías en la oxigenación y la hidratación.[43][52][54] Por lo tanto, el tratamiento es principalmente de soporte.

Se puede tratar a la mayoría de los lactantes con bronquiolitis como pacientes ambulatorios. Las indicaciones para la hospitalización incluyen hipoxemia persistente, taquipnea tan grave que impide la alimentación por vía oral o la hidratación, apnea y preocupación clínica por una insuficiencia respiratoria inminente.

Oxigenoterapia

La oxigenoterapia estándar, administrada por cánula nasal o caja de cabeza, es la primera línea.

La American Academy of Pediatrics recomienda que los lactantes hipoxémicos reciban oxigenoterapia para mantener una saturación de oxihemoglobina (saturación de oxígeno periférica, SpO₂) de al menos el 90%, el punto en el que pequeñas disminuciones de la presión parcial arterial de oxígeno (PaO₂) se asocian a grandes cambios en la SpO₂.[43][52]

Un ensayo controlado aleatorizado informó que un objetivo de SpO₂ del 90% era tan seguro y eficaz como un objetivo de SpO₂ del 94% en lactantes hospitalizados con bronquiolitis vírica. No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto al tiempo hasta la resolución de los síntomas, la vuelta a la alimentación adecuada, el reingreso en el hospital o los acontecimientos adversos. Los lactantes con un objetivo de SpO₂ del 90% necesitaron una duración más corta de oxigenoterapia y fueron aptos para el alta hospitalaria antes.[53]

No se han realizado estudios de resultados del neurodesarrollo a largo plazo que comparen el uso de objetivos de SpO₂ más bajos (>90%) con otros más altos (>94%). Dado que la fiebre y la acidosis desplazan la curva de desaturación de la oxihemoglobina hacia la derecha, un objetivo de SpO₂ más alto puede ser más adecuado para los niños con esas afecciones: por ejemplo, algunas guías de práctica clínica recomiendan un objetivo de SpO₂ >92%.[54][55]

Otros signos de deterioro de la función respiratoria, como el aumento del trabajo respiratorio o las retracciones, pueden utilizarse como factores para decidir la terapia de oxigenoterapia.

Los lactantes con enfermedad pulmonar o cardíaca subyacente pueden presentar alteraciones iniciales de la oxigenación. En estos pacientes, el umbral para el uso de oxigenoterapia puede ser mayor.

Ventilación no invasiva

La terapia con cánula nasal de alto flujo (CNAF) suministra una mezcla de aire y oxígeno humidificado y calentado a alto flujo a través de una cánula nasal.[62] Es un modo suplementario de ventilación no invasiva seguro y bien tolerado que reduce el trabajo respiratorio.

El metanálisis ha demostrado que el uso de oxígeno de alto flujo vía cánula nasal (CNAF) es seguro como tratamiento inicial para los lactantes con bronquiolitis, pero no es superior a la oxigenoterapia estándar (TOS) o a la presión positiva nasal continua en las vías respiratorias (nCPAP) en cuanto a acortar la duración de la estancia hospitalaria, reducir la duración del uso de oxigenoterapia, evitar el traslado a la unidad de cuidados intensivos o prevenir la intubación.[62] La CNAF obtuvo mejores resultados que a la TOS pero inferior a la nCPAP en la prevención del fracaso del tratamiento (necesidad de intensificar la atención).[62]

La CNAF se utiliza como terapia de rescate para los niños hipoxémicos que no han respondido a la TOS.[63][64] Un ensayo controlado aleatorizado encontró que el 61% de los niños que no respondían adecuadamente a la TOS sí lo hacían a la CNAF, evitando la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos.[65]

La CNAF no debe utilizarse en lactantes con dificultad respiratoria normoxémica, y su papel en lactantes sin hipoxemia debe limitarse a ensayos controlados aleatorios.[64]

La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) evita el colapso de las vías respiratorias periféricas durante la espiración y permite desinflar las regiones pulmonares excesivamente distendidas. Puede considerarse la posibilidad de uso de la CPAP nasal en caso de niños con enfermedad grave, en particular los que no han respondido a la CNAF, o que presentan signos de insuficiencia respiratoria inminente.[54][55] Los signos de insuficiencia respiratoria inminente son: agotamiento (apatía o disminución del esfuerzo respiratorio), apnea recurrente y falta de mantenimiento de una saturación de oxígeno adecuada a pesar del oxigenoterapia.[55] No hay evidencias suficientes para determinar si la CPAP disminuye la necesidad de intubación y ventilación mecánica posteriores; se requieren ensayos más amplios y con un poder estadístico adecuado.[66]

Ventilación invasiva

La intubación y la ventilación mecánica pueden ser necesarias para los niños que permanecen inestables a pesar de la oxigenoterapia y el soporte de la ventilación no invasiva.

Una revisión sistemática que incluía el uso de la CPAP o la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias en niños menores de 2 años con bronquiolitis viral identificó factores predictivos del fracaso de la ventilación no invasiva, como la apnea persistente, la presión parcial de dióxido de carbono (pCO₂) persistentemente elevada después de 2 horas de tratamiento, la edad y el peso más bajos, y la frecuencia cardíaca inicial más baja con una disminución menor de la frecuencia cardíaca tras el inicio del tratamiento.[67]

Hidratación

Los lactantes con bronquiolitis pueden tener dificultades para alimentarse, debido a la taquipnea y a las secreciones nasales.[43] El compromiso respiratorio también puede aumentar el riesgo de aspiración.[68] Aproximadamente, el 30% de los niños hospitalizados requieren líquidos intravenosos o nasogástricos.

Un ensayo controlado aleatorizado encontró que, tanto la hidratación intravenosa, como la nasogástrica eran adecuadas para los lactantes con bronquiolitis. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al ingreso en cuidados intensivos, la necesidad de asistencia respiratoria y los acontecimientos adversos. La inserción de la sonda nasogástrica puede tener una mayor tasa de éxito y requerir menos intentos que el acceso intravenoso.[69]

Independientemente del método utilizado, la terapia de hidratación se debe administrar de forma sensata, a fin de evitar la sobrehidratación, que puede contribuir a una mayor obstrucción de las vías respiratorias. Si se requiere una terapia intravenosa, deben utilizarse soluciones isotónicas, ya que las soluciones hipotónicas pueden contribuir al riesgo de hiponatremia en los lactantes con bronquiolitis.[70] Hay pocos datos en los que se puedan basar las guías de práctica clínica de ingestión de nutrientes para los lactantes enfermos de bronquiolitis; algunos estudios muestran que los lactantes son hipermetabólicos mientras que otros muestran que son hipometabólicos.[70]

Ribavirina

Además de los cuidados de soporte para la insuficiencia respiratoria y la deshidratación, se puede considerar la ribavirina para los lactantes con bronquiolitis grave causada por virus respiratorio sincitial (VRS) y otros factores de riesgo de enfermedad grave, como inmunodeficiencia o enfermedad pulmonar crónica subyacente.[71] No se recomienda su uso rutinario.

No se ha demostrado ningún efecto sobre la función pulmonar a largo plazo, ni sobre la incidencia de sibilancias recurrentes en los pacientes que reciben ribavirina. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados de gran tamaño para determinar los efectos en la duración de la estancia y reducción en la duración de la ventilación mecánica en pacientes de alto riesgo.

Tratamientos respaldados por escasa o ninguna evidencia

Corticosteroides

Los corticoides sistémicos e inhalados no presentan un efecto clínicamente relevante sobre los ingresos hospitalarios o la duración del ingreso hospitalario.[72] [ ] Las guías de práctica clínica desaconsejan su uso rutinario en niños con bronquiolitis.[43][54][55]

No obstante, a veces se prescribe un tratamiento sistémico con corticoides a los niños con factores de riesgo de asma. Un estudio aleatorizado controlado con placebo de lactantes con bronquiolitis sin antecedentes de sibilancias, pero con otros factores de riesgo de asma (definidos como eczema o antecedentes familiares de asma en un pariente de primer grado), documentó una menor duración de la estancia hospitalaria en los lactantes tratados con dexametasona.[73] Un estudio observacional retrospectivo posterior descubrió que los corticosteroides no se asociaban a una mejora de los resultados en los pacientes con bronquiolitis que posteriormente fueron hospitalizados por asma.[74]

Broncodilatadores

Los broncodilatadores no son eficaces en el tratamiento de la bronquiolitis, y las guías de práctica clínica desaconsejan su uso.[43][54][55][75] El metanálisis no ha demostrado ningún efecto de los broncodilatadores sobre la saturación de oxígeno, la tasa de ingresos hospitalarios o la duración de la enfermedad.[75]

Antibióticos

Aunque los niños suelen recibir tratamiento antibacteriano, los estudios informan de una baja prevalencia de la infección bacteriana concomitante en la bronquiolitis y de la falta de efecto del tratamiento antibacteriano en el resultado.[76][77][78] [ ] Las guías de práctica clínica desaconsejan el uso de antibióticos en niños con bronquiolitis.[43][54][55]

Los cultivos de orina pueden obtenerse en niños con bronquiolitis, en particular durante el examen de los lactantes febriles y un cultivo de orina positivo puede hacer que se inicien los antibióticos. Sin embargo, cuando se utilizan, tanto el análisis de orina anormal, como el cultivo de orina positivo para diagnosticar la infección del tracto urinario (ITU), la prevalencia de la ITU en los lactantes febriles con bronquiolitis es solo del 0.8%.[79] Solución salina hipertónical tratamiento de la ITU no debe iniciarse basándose únicamente en un cultivo de orina positivo.

La terapia antibiótica puede ser adecuada para algunos niños con bronquiolitis que requieren intubación y ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria.[43]

Solución salina hipertónica

Se cree que la solución salina hipertónica inhalada mejora el aclaramiento mucociliar al aumentar la hidratación del moco inspirado y disminuir el edema de la pared de las vías respiratorias. Un número limitado de estudios sugiere que la solución salina hipertónica inhalada puede reducir los ingresos y la duración de la estancia hospitalaria.[80] [ ] Sin embargo, otros estudios han informado resultados mixtos, y los metanálisis actualizados han demostrado un menor efecto.[81][82][83]

Desoxirribonucleasa nebulizada

Algunos datos limitados sugieren que la desoxirribonucleasa nebulizada no mejora los desenlaces clínicos, y no se recomienda actualmente este tratamiento para la bronquiolitis.[84]

Adrenalina (epinefrina) inhalada

La adrenalina inhalada puede mejorar los resultados a corto plazo de los pacientes ambulatorios con bronquiolitis, como la disminución de las tasas de ingreso en el servicio de urgencias.[85][86][87] [ ] Sin embargo, es necesario realizar más estudios en esta área y no se recomienda el uso rutinario de adrenalina inhalada.[43][52][54] Para los pacientes hospitalizados, la adrenalina inhalada no presenta ventajas con respecto al placebo.[85] [ ] [Evidencia B]

Fisioterapia

La fisioterapia respiratoria a menudo se utiliza en los lactantes con bronquiolitis para intentar aumentar la eliminación de las secreciones y mejorar la respiración. Sin embargo, los estudios hasta la fecha de las técnicas convencionales (vibración, percusión y drenaje postural), así como otras técnicas (incluidas las técnicas espiratorias pasivas lentas y forzadas), no han respaldado esta práctica.[88][89] Heterogeneidad, tanto de las técnicas de despeje de las vías respiratorias estudiadas, como de los métodos utilizados para evaluar sus efectos limita la interpretación de los metanálisis.[90] Las guías de práctica clínica no recomiendan la fisioterapia torácica de forma rutinaria en el tratamiento de la bronquiolitis.[43][52][54]

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