Abordaje
Por lo general, el diagnóstico es clínico; tos, taquipnea, tiraje y sibilancias son presentaciones clínicas comunes. Otros síntomas incluyen la rinitis, la fiebre, un curso clínico fluctuante y apnea.[43] Los estudios de diagnóstico se utilizan principalmente para confirmar la impresión clínica o descartar otras causas.
Presentación clínica
La bronquiolitis es principalmente una enfermedad de la infancia y es poco común en niños mayores de 3 años de edad. Por lo general, le preceden varios días con síntomas en las vías respiratorias altas, como rinitis y tos. La fiebre es frecuente, pero suele ser una febrícula o fiebre moderada (<40 °C [<104 °F]).[46] La tos se agrava gradualmente y puede ser tos productiva o tos perruna. Luego aparecen los síntomas de una enfermedad de las vías respiratorias bajas, que incluyen retracciones, sibilancias audibles y dificultades para respirar. Pueden presentarse otros signos sistémicos, como irritabilidad, malestar general y mala alimentación.
Exploración física
Suele revelar taquipnea, retracciones, sibilancias, crepitaciones y, a veces, asincronía toracoabdominal. No todos los lactantes presentan sibilancias o crepitaciones, y algunas guías de práctica clínica clínicas no requieren estos hallazgos físicos para realizar el diagnóstico.[43]
La característica principal de la bronquiolitis es la fluctuación de los hallazgos clínicos, a menudo en el transcurso de períodos breves.[47] Algunos lactantes con bronquiolitis causada por virus respiratorio sincitial (VRS) pueden presentar apnea.[1] Los lactantes más gravemente afectados presentan hipoxemia y mucha dificultad para respirar.
Pruebas diagnósticas
En la mayoría de los casos, la infección se puede diagnosticar clínicamente y los estudios de diagnóstico no son necesarios. No obstante, un estudio unicéntrico descubrió que el uso inadecuado de las pruebas diagnósticas era prevalente en una población de lactantes hospitalizados con diagnóstico de bronquiolitis aguda; los antecedentes personales de dermatitis atópica, la mayor duración del ingreso hospitalario y el número de hermanos en casa fueron predictores independientes del uso inapropiado de las pruebas diagnósticas y los tratamientos.[48]
Oximetría de pulso
Es un método sencillo y no invasivo para evaluar la hipoxemia y debería realizarse en cualquier lactante con síntomas más que leves para el que se esté considerando el ingreso hospitalario.[49] Aunque no existe un consenso completo entre las diferentes guías de práctica clínica, la mayoría recomienda el uso de la monitorización de oximetría de pulso intermitente en lugar de continua.[50] En los pacientes no hipoxémicos hospitalizados, la oximetría de pulso intermitente no afectó la tasa de escalada de la atención o la duración de la oxigenoterapia, en comparación con la monitorización de la oximetría de pulso continua.[51]
Las guías de práctica clínica también difieren en cuanto a los límites mínimos de saturación de oxihemoglobina recomendados. La American Academy of Pediatrics recomienda que los lactantes hipoxémicos reciban oxigenoterapia para mantener una saturación de oxihemoglobina (saturación de oxígeno periférica, SpO₂) de al menos el 90%, el punto en el que pequeñas disminuciones de la presión parcial arterial de oxígeno (PaO₂) se asocian a grandes cambios en la SpO₂.[43][52]
Un ensayo controlado aleatorizado informó que un objetivo de SpO₂ del 90% era tan seguro y eficaz como un objetivo de SpO₂ del 94% en lactantes hospitalizados con bronquiolitis vírica. No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto al tiempo hasta la resolución de los síntomas, la vuelta a la alimentación adecuada, el reingreso en el hospital o los acontecimientos adversos. Los lactantes con un objetivo de SpO₂ del 90% necesitaron una duración más corta de oxigenoterapia y fueron aptos para el alta hospitalaria antes.[53]
No se han realizado estudios de resultados del neurodesarrollo a largo plazo que comparen el uso de objetivos de SpO₂ más bajos (>90%) con otros más altos (>94%). Dado que la fiebre y la acidosis desplazan la curva de desaturación de la oxihemoglobina hacia la derecha, un objetivo de SpO₂ más alto puede ser más adecuado para los niños con esas afecciones: por ejemplo, algunas guías de práctica clínica recomiendan un objetivo de SpO₂ >92%.[54][55]
Otros signos de deterioro de la función respiratoria, como el aumento del trabajo respiratorio o las retracciones, pueden utilizarse como factores para decidir la terapia de oxigenoterapia.
Los lactantes con enfermedad pulmonar o cardíaca subyacente pueden presentar alteraciones iniciales de la oxigenación. En estos pacientes, el umbral para el uso de oxigenoterapia puede ser mayor.
Prueba para VRS
Se pueden realizar pruebas virológicas para el VRS y otros virus respiratorios, pero no son necesarias para el diagnóstico de la bronquiolitis.[15] La reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) es una prueba para detectar ácido nucleico viral que es muy específica y mucho más sensible que el ensayo de inmunoabsorción enzimática (ELISA).
Los resultados de las pruebas pueden utilizarse para el control de la infección en el entorno hospitalario, pero existe la duda de si las pruebas aportan alguna ventaja sobre el uso de las precauciones de contacto rutinarias.[47][54]
Se recomienda realizar pruebas en lactantes que reciben inmunoprofilaxis con palivizumab o nirsevimab y que experimentan un episodio intercurrente de bronquiolitis. Si se detecta VSR, la inmunoprofilaxis mensual debe suspenderse debido a la baja probabilidad de una segunda infección por VSR en el mismo año.[43]
Además de la evaluación del paciente individual, las pruebas virales pueden permitir conocer la epidemiología de los patógenos respiratorios e identificar nuevos patógenos o epidemias respiratorias emergentes.[50]
Estudios por imágenes y otros estudios
Dado que no hay signos patognomónicos en la radiografía de tórax, se debe realizar solo si existe una fuerte sospecha de neumonía bacteriana (p. ej., fiebre >40 °C [>104 °F] y crepitaciones focalizadas) o se consideran otras complicaciones (p. ej., neumotórax).[56]
El hemograma completo o la química sérica no deben realizarse para el diagnóstico de la bronquiolitis, pero pueden indicarse si el estado clínico del paciente es lo suficientemente grave como para justificar la evaluación.
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