Abordaje

Las modalidades y los objetivos del tratamiento deben individualizarse, en función de la fase de la trombocitopenia inmunitaria (PTI), los síntomas y el riesgo de sangrado, y las preferencias del paciente.

Es posible que los pacientes asintomáticos no necesiten tratamiento y, a menudo, se manejan con una observación estrecha. Para los pacientes recién diagnosticados con síntomas hemorrágicos, los corticosteroides son el tratamiento inicial estándar; la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y la inmunoglobulina anti-D intravenosa también son opciones de primera línea. Las opciones de tratamiento posteriores para la PTI persistente o crónica pueden incluir un agonista del receptor de trombopoyetina, rituximab o fostamatinib (solo en adultos). La esplenectomía puede ser una opción a partir de 12 meses después del diagnóstico. Los pacientes que presentan hemorragias graves, potencialmente mortales o potencialmente orgánicas, requieren tratamiento de urgencia con corticosteroides, IGIV y transfusión de plaquetas.

Los pacientes deben presentar niveles adecuados de plaquetas antes de someterse a cualquier tipo de procedimiento o cirugía. Las guía de práctica clínica proporcionan recomendaciones para los niveles de plaquetas objetivo para procedimientos dentales y cirugía en adultos (p. ej., cirugía menor ≥50 × 10⁹/L [≥50 × 10³/microlitro], cirugía mayor ≥80 × 10⁹/L [≥80 × 10³/microlitro]).[15]​ Véase el apartado Criterios.

Tratamiento de urgencia para adultos y niños

Todos los adultos y niños con hemorragias potencialmente mortales o potencialmente orgánicas, independientemente del recuento de plaquetas, requieren tratamiento de urgencia con una combinación de transfusión de plaquetas, un corticosteroide (por ejemplo, prednisolona, metilprednisolona o dexametasona) e IGIV. Una hemorragia de PTI que pone en peligro la vida o los órganos puede ser en un sitio anatómico (p. ej., intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, pericárdico o intramuscular con síndrome compartimental) o una hemorragia que resulta en inestabilidad hemodinámica o compromiso respiratorio.[29]

El efecto del tratamiento de urgencia puede tardar de 1 a 5 días en manifestarse, y suele durar de 2 a 4 semanas, independientemente de si el paciente se ha sometido o no a una esplenectomía previa.

Aunque es probable que las plaquetas se destruyan rápidamente durante la transfusión, existen indicios que sugieren que los pacientes con sangrado activo responden a las transfusiones de forma transitoria.[30] La IGIV puede prolongar la supervivencia plaquetaria; por lo tanto, la transfusión de plaquetas puede ser más eficaz si se realiza después de la infusión de IGIV.[31]​ Los pacientes pueden responder a dosis repetidas, pero dicha respuesta puede disminuir con el paso del tiempo.

Los fármacos antifibrinolíticos como el ácido aminocaproico y el ácido tranexámico inhiben la fibrinólisis y pueden contribuir a estabilizar los coágulos ya formados. Estos fármacos pueden utilizarse como tratamiento complementario porque no afectan al recuento de plaquetas. Sin embargo, están contraindicados en pacientes con hematuria debido a que los coágulos en el sistema colector de los riñones pueden obstruir la salida.

Los agonistas de los receptores de trombopoyetina no actúan lo suficientemente rápido como para desempeñar una función en el tratamiento inicial de urgencia, pero se pueden considerar como una opción de tratamiento posterior si la respuesta al tratamiento de urgencia es inadecuada, o se pueden considerar como un tratamiento concurrente para proporcionar un beneficio más duradero y prevenir la recaída.[15][32][33]​​​​

Tratamiento inicial en adultos recién diagnosticados

La decisión de tratar debe ser individualizada, teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas hemorrágicos, el riesgo de hemorragia, el riesgo de efectos secundarios del tratamiento, la edad, las comorbilidades, el uso de medicamentos antitrombóticos, el estilo de vida y la preferencia del paciente.[15][34]​​​ Los pacientes asintomáticos no suelen requerir tratamiento inmediato.[34] Sin embargo, algunos pacientes con un recuento de plaquetas muy bajo pueden experimentar síntomas mínimos. El riesgo de hemorragia aumenta a niveles de plaquetas <20 × 10⁹/L (<20 × 10³/microlitro), por lo que generalmente se elige un recuento de plaquetas de 20-30 × 10⁹/L (20-30 × 10³/microlitro) como umbral para el tratamiento en adultos.[15][34]​​​ Para los pacientes con un recuento de plaquetas >30 × 10⁹/L (>30 × 10³/microlitro), los riesgos de morbilidad del tratamiento deben sopesarse cuidadosamente frente a los beneficios potenciales.[35]

Adultos con recuento plaquetario ≥30 x 10⁹/L (≥30 x 10³/microlitro):

  • Los adultos asintomáticos (o aquellos con solo sangrado mucocutáneo leve) que no tienen factores de riesgo adicionales no requieren tratamiento inmediato; se aconseja una observación minuciosa. Se requiere seguimiento clínico y recuento de plaquetas en caso de desarrollar síntomas de sangrado o antes de una cirugía u odontología.

  • Los adultos con síntomas hemorrágicos y/o factores de riesgo adicionales pueden ser tratados de primera línea con un corticosteroide, IGIV o inmunoglobulina anti-D, al igual que los adultos con recuento de plaquetas <30 × 10⁹/L (<30 × 10³/microlitro).

  • Los factores de riesgo pueden incluir tratamiento antitrombótico, que requiere una intervención que puede causar sangrado, edad >60 años, o una ocupación o actividades con alto riesgo de lesión.

Adultos con recuento plaquetario ≥30 x 10⁹/L (≥30 x 10³/microlitro):

  • Los pacientes generalmente requieren tratamiento debido a los síntomas de sangrado o al aumento del riesgo de sangrado. Los corticosteroides, la IGIV y la inmunoglobulina anti-D intravenosa se consideran tratamientos de primera línea.

  • Los corticosteroides actúan contra la destrucción inmunomediada de las plaquetas en la PTI, y se utilizan típicamente como tratamiento inicial estándar. Las guías de práctica clínica recomiendan un ciclo corto (≤6 semanas incluyendo tratamiento y disminución) de prednisolona o dexametasona.[15][34]​​ Generalmente, los pacientes mostrarán una respuesta en las primeras 2-3 semanas de terapia con corticosteroides. La suspensión o disminución gradual demasiado rápida del tratamiento con corticosteroides puede provocar una recidiva. Prolongar la dosis completa después de 4 semanas no aumenta la tasa de respuesta y puede causar complicaciones relacionadas con los corticosteroides.

  • La IGIV se puede utilizar si los corticosteroides están contraindicados o no se toleran. Si se requiere un aumento rápido en el recuento de plaquetas, puede administrarse la IGIV en combinación con un corticosteroide.

  • Los pacientes Rh positivos y no esplenectomizados pueden beneficiarse de la inmunoglobulina anti-D intravenosa.[36]​ La inmunoglobulina anti-D intravenosa se puede utilizar de primera línea en estos pacientes, pero la respuesta al tratamiento puede ser transitoria.[36] Los pacientes desarrollan una hemólisis leve y autolimitada con este fármaco, y existe un pequeño riesgo de complicaciones hemolíticas graves, pero estas son raras.[37][38] Las reacciones anafilácticas inmediatas y las reacciones de hipersensibilidad también se producen en raras ocasiones; los escalofríos, la fiebre y los dolores de cabeza son más frecuentes. La premedicación con un corticosteroide puede reducir los efectos secundarios.[15]

El objetivo del tratamiento inicial es obtener rápidamente un recuento de plaquetas seguro para prevenir o detener sangrados y para asegurar una calidad de vida aceptable con mínimas toxicidades relacionadas con el tratamiento. Aproximadamente entre el 20% y el 30% de los pacientes que reciben tratamiento inicial no necesitarán tratamiento adicional.

Tratamiento en adultos con enfermedad crónica o persistente

La PTI en adultos suele ser una enfermedad crónica. Se produce remisión espontánea en aproximadamente entre el 5% y el 10% de los casos.[39] La PTI (es decir, el recuento de plaquetas ≤100 × 10⁹/L [≤100 × 10³/microlitro]) que no se resuelve espontáneamente ni responde al tratamiento de primera línea se define como:[1]

  • PTI persistente si la duración es de 3 a 12 meses después del diagnóstico.

  • PTI crónica si la duración es superior a 12 meses después del diagnóstico.

Sin embargo, la relevancia clínica de estas definiciones es polémica y el tratamiento posterior debe ser individualizado.

Algunos pacientes con enfermedad crónica o persistente responden a los tratamientos de primera línea (p. ej., corticosteroides y/o IGIV), pero necesitan tratamiento continuado para obtener un recuento de plaquetas que sea seguro. Sin embargo, no se recomiendan ciclos prolongados de corticosteroides (>6 semanas).[15][34]​​​​​

A los pacientes que no responden al tratamiento de primera línea o que recaen cuando se reducen o se suspenden los corticosteroides se les puede ofrecer un agonista del receptor de trombopoyetina, rituximab o fostamatinib como opciones de tratamiento de segunda línea.

Agonistas de los receptores de trombopoyetina:

  • El romiplostim, el eltrombopag y el avatrombopag están aprobados para el uso de segunda línea en la PTI crónica. Ninguno de estos fármacos comparte homología de secuencia con la trombopoyetina endógena.

  • Los ensayos aleatorizados controlados con placebo han demostrado que cada uno de estos fármacos es eficaz para aumentar el recuento de plaquetas (>50 × 10⁹/L [>50 × 10³/microlitro]) en pacientes con PTI crónica que no respondió o recayó después de uno o más tratamientos, incluida la esplenectomía (tasas de respuesta a 1 mes >65% para cada fármaco).[34][40][41][42][43][44]​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​​​ También se informó de la reducción o interrupción del tratamiento concomitante de la PTI, la reducción de la hemorragia y la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud. Se ha demostrado la seguridad y eficacia a largo plazo de romiplostim y eltrombopag.[45][46][47]​

  • Las preocupaciones iniciales sobre el riesgo trombótico, el aumento de la reticulina de la médula ósea y el potencial para promover la neoplasia han disminuido.[48]Sin embargo, es posible que la trombocitopenia de rebote pueda ser un problema significativo con romiplostim si se olvida tomar las dosis.

  • En casos de fracaso del tratamiento o intolerancia a un fármaco, puede ser eficaz cambiar a un agonista del receptor de trombopoyetina diferente.[49]​ En un estudio retrospectivo se observó que el cambio a avatrombopag fue eficaz después de un tratamiento inadecuado o mal tolerado con romiplostim o eltrombopag (tasa de respuesta del 93%).[50]

  • Los agonistas del receptor de trombopoyetina a menudo requieren una administración continua indefinida, ya que los recuentos de plaquetas tienden a volver a los niveles basales después de suspender el tratamiento; sin embargo, los datos limitados indican que se puede mantener una respuesta en el 20% al 30% de los pacientes.[49] Se puede considerar un régimen de reducción de dosis y una posible interrupción en pacientes que logran recuentos sostenidos de plaquetas >100 × 10⁹/L (>100 × 10³/microlitro) y que no producen sangrado durante al menos 12 meses; sin embargo, la evidencia que apoya este enfoque aún no está bien desarrollada.[51]

  • Las diferencias en la administración, las interacciones dietéticas y los efectos secundarios pueden afectar la elección del agonista del receptor de trombopoyetina. El romiplostim se administra semanalmente por inyección subcutánea. Eltrombopag y avatrombopag son tratamientos orales diarios (aunque el avatrombopag puede administrarse con menos frecuencia en determinados pacientes como parte del ajuste de la dosis). El eltrombopag debe tomarse al menos 2 horas antes o 4 horas después de consumir productos que contengan cationes polivalentes (por ejemplo, antiácidos y productos lácteos). El tratamiento con eltrombopag produce hepatotoxicidad en aproximadamente el 10% de los pacientes, por lo que se requieren pruebas mensuales de la función hepática. El eltrombopag es un quelante del hierro, por lo que puede ser necesario controlar la saturación de ferritina y transferrina en pacientes con factores de riesgo de deficiencia de hierro (incluida la menstruación).[51]

Rituximab:

  • Rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido a CD20 (un marcador de células B). Tiene una tasa de respuesta de aproximadamente el 60% en pacientes adultos con PTI.[34]​​[52][53][54]​ Las tasas de respuesta duradera son más bajas para rituximab (39.4%) que para los agonistas del receptor de trombopoyetina (63.2%) a los 6 meses.[34]

  • Ha habido preocupaciones sobre el aumento del riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva con el tratamiento con rituximab.[55]​ Sin embargo, esto parece ser extremadamente raro.[56]​ Estudios posteriores han reportado un perfil de seguridad aceptable cuando se utiliza para la PTI.[57]​ Se aumenta el riesgo de infección y se recomienda la premedicación con un corticosteroide para prevenir reacciones agudas a la infusión. El uso repetido de rituximab puede causar hipogammaglobulinemia.[15]

  • El rituximab está contraindicado en pacientes con infección activa por hepatitis B debido a un mayor riesgo de reactivación del virus de la hepatitis B. Los pacientes deben someterse a pruebas de infección por hepatitis B antes de su uso. Se requiere medicación antiviral profiláctica y monitoreo de ADN en pacientes que reciben rituximab y que tienen evidencia de infección previa por hepatitis B. La vacunación puede ser ineficaz en pacientes tratados con rituximab; idealmente, las vacunas deben administrarse antes del tratamiento con rituximab o al menos 6 meses después de la dosis final.[15][58]​

  • El rituximab se usa como tratamiento alternativo para la PTI.

Fostamatinib:

  • El fostamatinib es un inhibidor de la tirosina cinasa del bazo (Syk) aprobado para el uso de segunda línea en la PTI crónica.

  • En dos ensayos aleatorizados controlados y paralelos de 24 semanas con pacientes adultos con PTI persistente o crónica que no respondieron a los tratamientos previos, se logró una respuesta estable (definida como un recuento de plaquetas ≥50 × 10⁹/L [≥50 × 10³/microlitro] durante ≥4 de 6 visitas quincenales, semanas 14-24, sin tratamiento de rescate) en el 18% de los pacientes que recibieron fostamatinib en comparación con el 2% que recibió placebo.[59]​ La mayoría de estos pacientes habían recibido 3 o más tratamientos previos, y el 80% de los participantes tenían una duración de la PTI de >2 años (mediana de 8,4 años). En un análisis post hoc en el que se compararon subgrupos de pacientes según la línea de tratamiento, se observó una tasa de respuesta del 78% cuando se usó fostamatinib como tratamiento de segunda línea y del 48% cuando se usó como tratamiento de tercera línea o de última línea.[60]

El objetivo del tratamiento en pacientes con enfermedad crónica o persistente es incrementar el recuento de plaquetas para controlar adecuadamente el sangrado clínicamente relevante o minimizar el riesgo de sangrado grave con una toxicidad mínima, a la espera de mejora o remisión espontánea. Sin embargo, las mejorías se vuelven mucho menos probables después de 12 meses del diagnóstico.

En casos de fracaso del tratamiento o intolerancia con un fármaco de segunda línea, se puede considerar el cambio a otro fármaco de segunda línea o la esplenectomía (si transcurren 12 meses o más después del diagnóstico). Si el tratamiento con múltiples fármacos de segunda línea ha fracasado, se pueden considerar los siguientes enfoques para la terapia de rescate:

  • Fármacos inmunosupresores e inmunomoduladores: pueden intentarse como tratamientos no indicados en la etiqueta para la PTI. Estos incluyen azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, danazol, dapsona y micofenolato. Sin embargo, no hay pruebas que respalden su uso.[15][33]​​ La respuesta al micofenolato puede tardar varias semanas, pero parece ser duradera.[61][62][63]​​ Los alcaloides de vinca solo se pueden administrar en el contexto agudo. A pesar de una alta tasa de respuesta (con una respuesta generalmente rápida), el uso de alcaloides de vinca está limitado por efectos secundarios graves, incluida la neuropatía periférica, que puede ser irreversible.[15][64]​

  • Corticosteroides en dosis bajas: en raras ocasiones, se puede considerar en pacientes que responden al tratamiento y que no presenten contraindicaciones (p. ej., diabetes, hipertensión, osteoporosis, úlcera péptica). Se debe usar la dosificación eficaz mínima durante el menor tiempo posible.[15]

  • Infusiones repetidas de IGIV: tratamiento a demanda para pacientes que responden al tratamiento si este se tolera. La mayoría de los pacientes responde inicialmente; sin embargo, el aumento de las plaquetas es generalmente transitorio. Hay que estar atentos a posibles toxicidades asociadas a infusiones repetidas de IGIV, tales como insuficiencia renal y trombosis. Es necesario acudir al hospital en régimen ambulatorio.

Esplenectomía en adultos

La esplenectomía se considera un tratamiento de segunda línea, pero generalmente se pospone hasta al menos 12-24 meses después del diagnóstico para permitir la remisión o estabilización del recuento de plaquetas.[15][34]

El objetivo de la esplenectomía es la cura o la remisión de larga duración. Una revisión sistemática mostró una respuesta completa (es decir, un recuento plaquetario de ≥100 x 10⁹/L [≥100 x 10³/microlitro] durante 30 días o más sin tratamiento ulterior para PTI) con esplenectomía en alrededor de un 66% de los casos.[65] Se puede considerar la esplenectomía si los tratamientos de primera línea han fracasado y se considera que el paciente es apto para la cirugía. Sin embargo, se deben analizar los posibles riesgos y beneficios de la esplenectomía y otras opciones de tratamiento de segunda línea (por ejemplo, rituximab, agonistas del receptor de trombopoyetina y fostamatinib) y se debe tomar una decisión compartida con el paciente. La esplenectomía se ha vuelto menos frecuente con la introducción de opciones eficaces de medicamentos de segunda línea.

Los pacientes con recuentos plaquetarios preoperatorios >20 x 10⁹/L (>20 x 10³/microlitro) pueden someterse de forma segura a una esplenectomía. Se puede usar un corticosteroide, IGIV o un agonista del receptor de trombopoyetina para aumentar el recuento de plaquetas a un nivel más seguro (p. ej., >50 × 10⁹/L [>50 × 10³/microlitro]) antes de la cirugía. En pacientes con una enfermedad refractaria que requieran un tratamiento inmediato, se puede efectuar la esplenectomía si el recuento plaquetario es ≤20 x 10⁹/L (≤20 x 10³/microlitro) o incluso tan bajo como 5 x 10⁹/L (5 x 10³/microlitro), ya que el recuento plaquetario puede aumentar rápidamente después de pinzar la arteria esplénica.

Al menos 2 semanas antes de la esplenectomía, los pacientes deben ser inmunizados con vacunas contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b y Neisseria meningitidis.[66][67]​​​ Se debe seguir la orientación local sobre la vacunación antes y después de la esplenectomía.[68] La vacunación puede ser ineficaz hasta 6 meses en pacientes tratados previamente con rituximab; idealmente, las vacunas deben administrarse >6 meses antes del tratamiento con rituximab o al menos 6 meses después de la dosis final.[15][58]​​ Los antibióticos profilácticos deben administrarse durante al menos 3 años después de la esplenectomía; algunos recomiendan la profilaxis antibiótica de por vida.[66][69][70]

Se debería evaluar a aquellos pacientes que no responden a la esplenectomía en busca de un bazo accesorio (supernumerario) mediante radionucleótidos o imágenes por resonancia magnética, en especial si el frotis de sangre periférica no muestra evidencia de esplenectomía (es decir, cuerpos de Howell-Jolly).

En casos de fracaso del tratamiento o recidiva después de la esplenectomía, se puede considerar un medicamento de segunda línea si aún no se ha probado.

Tratamiento en niños

La PTI es una afección benigna para la mayoría de los niños afectados, y las hemorragias graves (incluso con trombocitopenia grave y prolongada) parecen ser poco frecuentes. La mayoría de las manifestaciones se limitan a la piel.[22] Los niños a menudo se recuperan espontáneamente en semanas o meses, con tasas más altas de remisión espontánea asociadas con una edad más temprana.[71]​ Algunos estudios reportan una remisión completa en un plazo de 6 meses en aproximadamente el 70% de los niños con PTI.[72][73]​​​​

Se recomienda la observación para los niños que son asintomáticos o tienen síntomas hemorrágicos leves (p. ej., hematomas, petequias, púrpura), ya que la mayoría alcanzará un recuento seguro de plaquetas en unos pocos días.[15]​ Es importante reducir el riesgo de traumatismo en estos pacientes y evitar cualquier medicamento antiplaquetario (es decir, aspirina y fármacos antiinflamatorios no esteroideos). La frecuencia de la monitorización debe ser individualizada, en función de los síntomas de sangrado, el recuento de plaquetas y las preferencias del paciente.[15] Se requiere seguimiento clínico y recuento de plaquetas en caso de desarrollar síntomas de sangrado o antes de una cirugía u odontología.

El tratamiento para los niños con PTI recién diagnosticada solo se recomienda en presencia de síntomas hemorrágicos importantes (p. ej., sangrado de la mucosa):[15][22]​​[34]​​​

  • Un corticosteroide es el tratamiento de primera línea habitual. Las guías de práctica clínica recomiendan un ciclo corto de prednisolona (no más de 7 días, incluida la reducción gradual). La metilprednisolona o la dexametasona son opciones alternativas.[34]

  • La IGIV o inmunoglobulina anti-D intravenosa se puede utilizar de primera línea si los corticosteroides están contraindicados. La inmunoglobulina anti-D solo debe utilizarse en pacientes Rh positivos y no esplenectomizados.[34][36]​​ La IGIV o la inmunoglobulina anti-D intravenosa pueden considerarse con preferencia a un corticosteroide si se requiere una respuesta rápida para los síntomas hemorrágicos.[15]

Se debe considerar el rituximab o un agonista del receptor de trombopoyetina (eltrombopag o romiplostim) si hay fracaso del tratamiento o intolerancia con los tratamientos de primera línea. El eltrombopag y el romiplostim están autorizados para su uso en niños > 1 año de edad con PTI crónica refractaria a otros tratamientos; el rituximab se usa fuera de indicación para la PTI.

En una revisión sistemática en la que se evaluó el rituximab para niños con PTI, se notificó un recuento de plaquetas >100 × 10⁹/L (>100 × 10³/microlitro; respuesta completa) en alrededor del 39% de los niños con PTI, y se notificó un recuento de plaquetas >30 × 10⁹/L (>30 × 10³/microlitro; respuesta) en alrededor del 68%, con una mediana de duración de la respuesta de 12.8 meses.[74] En un estudio de seguimiento a largo plazo, solo el 26% de los niños con una respuesta inicial al rituximab mantuvieron una respuesta sin tratamiento después de 5 años.[75]

En ensayos controlados aleatorizados se ha demostrado que eltrombopag y romiplostin fueron eficaces en niños de edades comprendidas entre 1 y 17 años con PTI persistente o crónica.[76][77][78]​​​​​ En estos ensayos, se notificaron tasas de respuesta (recuento de plaquetas ≥50 × 10⁹/L [≥50 × 10³/microlitro]) del 62% y del 40% para el eltrombopag, y del 52% para el romiplostim.[76][77][78]

Una revisión sistemática y metanálisis en el que se compararon los agonistas del receptor de trombopoyetina con rituximab en niños indicó una tasa de respuesta plaquetaria similar para cada fármaco. Sin embargo, más pacientes mantuvieron una respuesta sostenible con romiplostim, y el tiempo hasta la respuesta fue menor para eltrombopag y romiplostim (4.75 semanas) que para rituximab (6.75 semanas).[79]

La esplenectomía rara vez está indicada en la PTI infantil. Los niños con enfermedad persistente o crónica pueden ser candidatos para la esplenectomía si no responden a las intervenciones farmacológicas o son intolerantes a ellas, y tienen hemorragias potencialmente mortales o una calidad de vida relacionada con la salud sustancialmente deteriorada.[15]​ La esplenectomía debe retrasarse durante al menos 12 meses desde el diagnóstico, a menos que se requiera tratamiento inmediato (por ejemplo, para mejorar la calidad de vida).

En los niños que se someten a esplenectomía, se puede considerar la profilaxis preoperatoria con IGIV o corticosteroides orales para aumentar el recuento de plaquetas a un nivel seguro y reducir el riesgo de sangrado intraoperatorio. Al menos 2 semanas antes de la esplenectomía, los pacientes deben ser inmunizados con vacunas contra S. pneumoniae, H influenzae tipo b y N meningitidis. Se debe seguir la orientación local sobre la vacunación antes y después de la esplenectomía.[80]​ La vacunación puede ser ineficaz hasta 6 meses en pacientes tratados previamente con rituximab; idealmente, las vacunas deben administrarse >6 meses antes del tratamiento con rituximab o al menos 6 meses después de la dosis final.[15][58]​​ Los antibióticos profilácticos deben administrarse durante al menos 3 años después de la esplenectomía; algunos recomiendan la profilaxis antibiótica de por vida.[66][69][70]

PTI en el embarazo

Una vez que se ha realizado el diagnóstico de PTI primaria, los criterios para iniciar el tratamiento en el embarazo son los mismos que para pacientes no embarazados.[20]​ Algunos tratamientos utilizados para la PTI deben evitarse durante el embarazo (por ejemplo, fostamatinib, alcaloides de vinca y micofenolato), mientras que otros tienen una seguridad incierta (por ejemplo, rituximab y los agonistas del receptor de trombopoyetina). Las pacientes embarazadas deben ser remitidas a un equipo especializado que incluya un hematólogo y un ginecólogo.

Un recuento estable de plaquetas de 20-30 × 10⁹/L (20-30 × 10³/microlitro) se considera seguro durante el embarazo hasta el final del tercer trimestre, cuando se necesitan niveles más altos para el parto. Se debe considerar la observación a menos que el paciente tenga síntomas de sangrado o se planifique un procedimiento.[15][81]​

Tratamiento inicial en el embarazo

Si se necesita tratamiento durante el embarazo, los corticosteroides y la IGIV se consideran tratamientos seguros de primera línea:[15][81]​

  • Por lo general, la prednisolona se administra como tratamiento inicial (disminuyendo hasta la dosis mínima eficaz). La dexametasona no se recomienda durante el embarazo.[81][82]​

  • La IGIV se puede utilizar si los corticosteroides están contraindicados o no se toleran. La IGIV puede administrarse en combinación con prednisolona si la respuesta a la prednisolona es inadecuada, si se necesita una respuesta rápida o si se trata de prepararse para el parto.

La inmunoglobulina anti-D intravenosa puede ser segura para el embarazo en las mujeres Rh positivas no espenectomizadas, pero faltan pruebas. Un pequeño estudio demostró que la inmunoglobulina anti-D era segura y eficaz tanto para la madre como para el feto en el segundo y tercer trimestre.[83]​ Sin embargo, existe un mayor riesgo de hemólisis tanto en la madre como en el bebé.

Tratamiento de enfermedades persistentes o crónicas en el embarazo

​Las pacientes embarazadas con PTI que no responden a la prednisolona inicial o a la IgIV deben ser tratadas con dosis altas de metilprednisolona, generalmente en combinación con IGIV y/o azatioprina.[15][84]​​​​ La azatioprina se ha utilizado de manera segura en el embarazo para otras indicaciones (p. ej., lupus eritematoso sistémico o trasplante renal).

Hay datos limitados sobre el uso seguro de rituximab en el embarazo, y existen algunas preocupaciones sobre los resultados del embarazo después de la exposición materna al rituximab.[85]​ Sin embargo, las guías de práctica clínica sugieren que el rituximab puede considerarse durante el embarazo para casos muy graves que no han respondido a otros tratamientos.[15]​ Se requiere un seguimiento de la inmunosupresión y la infección. El rituximab se usa como tratamiento alternativo para la PTI.

Otros fármacos inmunosupresores, como los alcaloides de vinca, la ciclofosfamida, el danazol y el micofenolato, se han asociado con la teratogenicidad y no deben usarse.

Los agonistas de los receptores de trombopoyetina no se recomiendan actualmente durante el embarazo.

Esplenectomía en el embarazo

Raramente se procede a esplenectomía en pacientes embarazadas; sin embargo, si es necesaria (por ejemplo, debido a enfermedad refractaria grave), y la paciente acepta someterse a la intervención, es mejor realizarla al principio del segundo trimestre y por vía laparoscópica.[15][20]​​

Los pacientes con recuentos plaquetarios preoperatorios >20 x 10⁹/L (>20 x 10³/microlitro) pueden someterse de forma segura a una esplenectomía. Se puede realizar una transfusión de plaquetas para incrementar el recuento de plaquetas si el valor es <20 x 10⁹/L (<20 x 10³/microlitro); sin embargo, las infusiones se deben realizar con precaución ya que puede producirse trombocitosis después de una esplenectomía.

Al menos 2 semanas antes de la esplenectomía, los pacientes deben ser inmunizados con vacunas contra S. pneumoniae, H influenzae tipo b y N meningitidis.[66][67]​ Se debe seguir la orientación local sobre la vacunación antes y después de la esplenectomía.[68] La vacunación puede ser ineficaz hasta 6 meses en pacientes tratados previamente con rituximab; idealmente, las vacunas deben administrarse >6 meses antes del tratamiento con rituximab o al menos 6 meses después de la dosis final.[15][58]​​ Los antibióticos profilácticos deben administrarse durante al menos 3 años después de la esplenectomía; algunos recomiendan la profilaxis antibiótica de por vida.[66][69][70]

Preparación para el parto

Por lo general, se recomienda un recuento objetivo de plaquetas de ≥50 × 10⁹/L (≥50 × 10³/microlitro) para el parto vaginal o la cesárea, que puede lograrse con prednisolona y/o IGIV. Si la respuesta a otros tratamientos es inadecuada, se puede considerar un agonista del receptor de trombopoyetina, aunque faltan pruebas.[15]​ Véase el apartado Tratamientos emergentes.

Para la anestesia epidural, se recomienda un recuento de plaquetas objetivo de ≥80 × 10⁹/L (≥80 × 10³/microlitro), aunque es probable que el riesgo sea bajo en pacientes con un recuento de plaquetas de >70 × 10⁹/L (>70 × 10³/microlitro).[86]​ Si no se ha logrado un recuento adecuado de plaquetas y el parto es inminente, se puede considerar la transfusión de plaquetas junto con la IGIV.[20]

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