Подход
Ранняя консультация нефролога или реаниматолога улучшает результаты у пациентов с ОТН. Целями лечения являются предотвращение дальнейшего повреждения почек, лечение основных заболеваний и интенсивная терапия осложнений. Общие мероприятия охватывают корректирование электролитного дисбаланса, нарушений кислотно-щелочного равновесия и оптимизацию водного баланса с помощью заместительной инфузионной терапии. Во всех случаях требуется корректирование дозировки лекарственных средств, а также отмена или минимизация действия потенциальных нефротоксинов.
Общее лечение
Специфической терапии ОТН не существует, за исключением симптоматической (то есть, поддержания водного баланса и коррекция электролитов и нарушений кислотно-щелочного равновесия).[5] Адекватное поддержание гемодинамики и перфузии почек является основой терапии. Использование сосудосуживающих средств в сочетании с инфузионной терапией у пациентов с вазомоторным шоком на фоне или при риске развития острого почечного повреждения (ОПП) показано согласно клиническим протоколам "Болезни почек: улучшение глобальных результатов лечения (KDIGO)".[3]
Сосудосуживающие средства используют под руководством специалиста. Нефротоксины (например, нестероидные противовоспалительные средства, аминогликозиды, амфотерицин-B, химиотерапевтические препараты, такие как цисплатин, рентгенконтрастные препараты) необходимо отменить либо, если это невозможно, следует уменьшить их дозировку.
Дофамин, селективный почечный вазодилататор, был использован для увеличения диуреза, но не улучшил течение ОТН. Более того, его использование может быть рискованным у больных в критическом состоянии.[5]
Восстановление объема
Первопричина уменьшения объёма или кровопотери требует лечения параллельно с восстановлением нормоволемии и гемодинамической стабильности. Назначения кристаллоидов (изотонический раствор натрия хлорида или лактат Рингера) достаточно в большинстве случаев для увеличения ОЦК. При отсутствии геморрагического шока в клинических протоколах KDIGO рекомендуется использовать изотонические кристаллоиды, а не коллоиды (альбумин или крахмалы) в качестве начальной терапии для увеличения внутрисосудистого объема у пациентов с риском развития ОПП или имеющимся ОПП.[3] Тем не менее, в литературе существуют спорная и противоречивая информация по сравнению использования сбалансированных кристаллоидов и стандартного изотонического раствора у пациента в отделении интенсивной терапии.[40] Использование стандартного изотонического раствора было связано с повышенным риском ОПП и гиперхлоремического метаболического ацидоза. Некоторые из сбалансированных растворов считаются гипотоническими, учитывая более низкую концентрацию натрия по сравнению с плазмой, и могут быть связаны с метаболическим алкалозом, гиперлактиемией и гипотонией.[41] Недавний метаанализ пришел к выводу, что нет значительных различий между сбалансированными кристаллоидами и изотоническим солевым раствором по частоте внутрибольничной смертности, ОПП, смертности в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) или заместительной почечной терапии (ЗПТ) у тяжелобольных пациентов.[42] Однако пациенты с ОПП особенно подвержены риску гиперволемии, что может способствовать сохранению ОПП. Следовательно, у пациентов в критическом состоянии важно принимать во внимание такие стратегии, как целенаправленное лечение, чтобы назначать инфузионную терапию на основе гемодинамических целей, что может защитить от избыточной необоснованной инфузионной терапии.[43]
Контраст-индуцированный ОПП
Показано, что увеличение ОЦК с помощью изотонического раствора натрия хлорида эффективно в отношении снижения риска контраст-индуцированной нефропатии у пациентов с риском развития контраст-индуцированного ОПП. Доказано, что эффективная целевая доза изотонического раствора натрия хлорида составляет 1 мл/кг/час.[44] Большинство исследований предлагают начинать инфузионную терапию как минимум за 1 час до введения контрастного вещества и поддерживать в течение 3–6 часов после. После процедуры для достижения эуволемического диуреза важно поддерживать скорость диуреза >150 мл/час. Текущие рекомендации Американской коллегии радиологии рекомендуют введение изотонического раствора со скоростью 100 мл/час внутривенно в течение 6–12 часов до и 4–12 часов после воздействия радиоконтрастных веществ.[23] В рекомендациях Европейского сообщества кардиологов по реваскуляризации миокарда рекомендовано внутривенное введение изотонического раствора 1–1,5 мл/кг/час в течение 12 часов до и около 24 часов после процедуры.[24] Для амбулаторных или неотложных процедур может быть полезным введение изотонического раствора за 1–3 часа до и через 6 часов после воздействия радиоконтрастных веществ.
У пациентов с риском развития контраст-индуцированного ОПП нужно использовать минимально возможную дозу контрастного вещества. Согласно клиническим протоколам KDIGO используют либо изоосмолярные, либо низкоосмолярные йодированные контрастные препараты, а не высокоосмолярные йодированные контрастные средства у пациентов с повышенным риском развития контраст-индуцированного ОПП.[3] Профилактическое действие ЗПТ не продемонстрировано. Никакие фармакологические меры не показали явной пользы. Регулярное введение N-ацетилцистеина не рекомендовано.[21][23][25] Данных, чтобы рекомендовать отменить диуретики либо ингибиторы АПФ, недостаточно Было бы целесообразно приостановить прием других нефротоксических веществ (особенно противовоспалительных), и временно прекратить лечение метформином из-за опасений, что может развиться лактоацидоз.[21]
Использование диуретиков
Диуретики следует использовать только в случае адекватных показателей объема внеклеточной жидкости и сердечной функции, выявленных в ходе предварительно проведенного тщательного исследования. Диуретики обладают некоторыми теоретическими преимуществами; однако введение диуретиков, таких как фуросемид, в контролируемых исследованиях увеличивало диурез, облегчая регулирование водного баланса, гиперкалиемии и гиперкальциемии, но не улучшало течение заболевания. Фуросемид не показал эффективности в отношении длительности течения почечной недостаточности, необходимости диализа либо времени до восстановления функции почек. В одном исследовании фуросемид не уменьшал скорости ухудшения ОПП, не облегчал выздоровления или не снижал ЗПТ у пациентов в критическом состоянии. Однако это было связано с более значительными электролитными нарушениями.[45] Важно контролировать электролиты, чтобы избежать и/или корректировать гипокалиемию и гипомагниемию, а также кислотно-щелочной статус, поскольку потери хлоридов превышают потери натрия и может развиться гипохлоремический метаболический алкалоз.
В клинических протоколах KDIGO не рекомендуется использовать диуретики для лечения ОПП, за исключением лечения объемной перегрузки.[3]
Сообщается, что маннитол, еще один диуретик, хотя и не используется в повседневной практике, эффективен при ОТН, вызванном травмой с размозжением тканей при условии назначения на ранней стадии терапии.[5]
Заместительная почечная терапия
Если у пациента тяжелый метаболический ацидоз, органная дисфункция из-за перегрузки жидкостью, устойчивой к диуретикам, тяжелой гиперкалиемии либо осложнений уремии (например, перикардита, энцефалопатии) может потребоваться ЗПТ (например, гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация). Клинические протоколы KDIGO содержат рекомендации по ЗПТ при ОПП.[3] Однако согласия по порогам нет. Однако согласия по порогам нет. При рассмотрении ЗПТ следует принимать во внимание другие факторы, такие как переносимость перегрузки водой (например, плохая при острой или тяжелой хронической кардиореспираторной патологии), возможность краткосрочной обратимости основного заболевания и тенденции относительно функции почек. Также важно учитывать осложнения, связанные с диализом.[46]
Существует несколько вариантов поддержки нарушенной функции почек, а выбор основывается на оценивании общего состояния пациента, его гемодинамического статуса и лабораторных исследований. Тип поддержки, терапии, а также когда следует начинать определять согласно рекомендации нефролога. Для тяжелобольных пациентов требуется многопрофильная бригада, состоящая из нефрологов и реаниматологов.
Выбор времени для проведения ЗПТ у пациента с ОПП в реанимации является источником интенсивных дискуссий и поэтому должен рассматриваться в индивидуальном порядке. Одно исследование пришло к выводу, что среди пациентов с септическим шоком с тяжелым ОПП не было существенной разницы в общей смертности через 90 дней между пациентами, которым была назначена стратегия ранней ЗПТ, и теми, кому была назначена стратегия отсроченной ЗПТ.[47] Однако есть и другие группы населения (например, пациенты после хирургического вмешательства на сердце), где результаты противоречивы.[48]
Обычный гемодиализ часто используется у гемодинамически стабильных пациентов.
Другие способы заместительной почечной терапии включают непрерывную заместительную почечную терапию (НЗПТ). Основные часто используемые способы включают непрерывную вено-венозную гемофильтрацию (НВВГФ), непрерывный вено-венозный гемодиализ (НВВГД) и непрерывную вено-венозную гемодиафильтрацию (НВВГДФ).
Использование НЗПТ наиболее эффективно у пациентов с нестабильной гемодинамикой или пациентов, которым противопоказана интенсивная ультрафильтрация в течение стандартной 4–6-часовой процедуры гемодиализа. К ним относят пациентов с сепсисом, которым требуются вазопрессоры, или тяжелой сердечной недостаточностью с объемной перегрузкой и артериальным давлением, которое не поддерживается в случае проведения обычной процедуры гемодиализа.[49][50][51]
В дополнение к непрерывным или периодическим методам лечения могут использовать комбинированные подходы, такие как гибридная терапия. Большой двухпросветный катетер вводят в центральную венозную систему, обычно через внутреннюю яремную или бедренную вену. Длительная интермиттирующая заместительная почечная терапия (ИЗПТ) сочетает в себе характеристики обоих методов и может быть показана нестабильным пациентам с использованием низких доз вазоактивных препаратов. Комбинированные подходы улучшили гемодинамическую толерантность, увеличили время простоя для диагностики и терапевтических процедур, сократили продолжительность воздействия антикоагулянтов и снизили стоимость.
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности