Этиология

Часто сложный, с больше чем одним действующим механизмом. Наиболее распространенные причины можно сгруппировать следующим образом:[5][10]

Ишемию

  • Системная гипоперфузия: вызвана обезвоживанием (например, тяжелой диареей и рвотой), кровотечением, обширными ожогами, травмой, кардиохирургическим вмешательством, генерализованным сепсисом или серьезным хирургическим вмешательством.

  • Местная гипоперфузия: вызвана холодовой ишемией во время операции трансплантации почки, любой операцией на почке, при тромбозе почечной артерии, на сердце или расслаивающей аневризме аорты.

  • Чувствительность пациентов к снижению почечной перфузии варьирует. Например, некоторые пациенты страдают от ОТН после нескольких минут гипоперфузии, в то время как другие переносят несколько часов ишемии без структурного повреждения почек.

Экзогенные токсины

  • Многие лекарственные препараты и яды вызывают ОТН. В общем, нефротоксичные факторы вызывают повреждение почек, индуцируя различное сочетание внутрипочечной вазоконстрикции, прямого токсического действия на канальцы и/или обструкции канальцев. Например: аминогликозиды, амфотерицин-B, яды (например, этиленгликоль), химиотерапевтические средства (например, цисплатин), нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты, рентгенконтрастные средства или бактериальные токсины.

  • Нефротоксичный потенциал большинства препаратов резко возрастает при наличии пограничной или явной ишемии, сепсиса или других почечных заболеваний.

Эндогенные токсины

  • К ним относятся увеличение количества гема (при высвобождении его из миоглобина как при рабдомиолизе либо увеличение высвобождения гемоглобина как при гемолизе), повышение уровня мочевой кислоты (например, при подагре, синдроме лизиса) либо же увеличение белков легкой цепи (например, при миеломной болезни почек).

Патофизиология

Хотя точный патогенез ОТН неизвестен, многие возможные механизмы были изучены.

Почки – очень сосудистый орган, на который приходится 20–25% сердечного выброса. Почечный кровоток распределяется избирательно; приток крови к внешнему корковому веществу выше (до 90%) по сравнению с внешним и внутренним мозговым веществом, поскольку большая часть перфузии крови направляется на клубочковую фильтрацию. Эта сосудистая архитектура создает градиент уменьшения кислорода, что приводит к состоянию относительной гипоксии в мозговом веществе почек, где расположена часть канальцевой системы, которая более чувствительна к ишемическим поражениям. Кроме того, проксимальные канальцы испытывают большую потребность в кислороде, поскольку они отвечают за реабсорбцию натрия и транспорт глюкозы, аминокислот и других растворенных веществ.[11][12]

В случае гипоперфузии либо нефротоксического повреждения эпителиальные клетки не могут удерживать внутриклеточный аденозинтрифосфат (АТФ) в достаточном количестве для важных процессов Это снижение содержания АТФ приводит к повреждению клеток и, если оно достаточно серьезное, к апоптозу с отслоением базальной мембраны. Это приводит к расширению проксимальных канальцев и формированию цилиндра в дистальном канальце, который может закупоривать просвет канальца.[12] Повреждение и дисфункция проксимальных канальцев также вызывает сужение сосудов, опосредованное механизмом обратной канальцево-клубочковой связи, ренин-ангиотензин-альдостероновой системой или эндотелином. Само по себе повреждение канальцев может быть связано со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Однако это повреждение обычно влияет на реабсорбцию натрия в проксимальном канальце, в результате чего высокая концентрация натрия в фильтрате достигает дистального канальца, стимулируя плотное пятно, опосредующее сужение приносящих артериол.[12]

Повреждение клеток эндотелия запускает иммунную реакцию с привлечением лейкоцитов, высвобождением хемокинов (например, фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина 1), цитокинов и других растворимых медиаторов, которые вносят вклад в патогенез.[12]

Клиническое течение заболевание

Последовательность прогрессирования заболевания при ОТН можно разделить на четыре этапа:[10] 

  • Начальная фаза: повреждение эпителиальных клеток канальцев, вызванное ишемией или нефротоксинами, прогрессирует, но еще не установлено. По мере прогрессирования дисфункции происходит истощение АТФ, что приводит к гибели клеток и отслоению от базальной мембраны, вызывая некроз канальцев, который снижает объем крови и почечную перфузию. Сразу после повреждения эндотелиальных или эпителиальных клеток запускается иммунная реакция, приводящая к привлечению воспалительных клеток и возникновению окислительного стресса. Отмечается резкое снижение СКФ до низких показателей, с резким увеличением концентраций креатинина в сыворотке крови и мочевины. ОТН является обратимым состоянием в этой фазе.

  • Фаза расширения: на этой фазе ранняя диагностика и лечение играют ключевую роль. Два основных события, которые происходят в этой фазе и происходят преимущественно в кортикомедуллярном переходе, включают продолжающуюся гипоксию и воспалительный ответ. Повреждение клеток продолжается, и может наблюдаться апоптоз или некроз, в основном во внешнем мозговом веществе, что приводит к постоянному снижению СКФ. Кровоток возвращается к нормальному уровню в клетках проксимальных канальцев кортикального слоя, которые начинают подвергаться клеточному восстановлению. Постоянно вырабатываются и высвобождаются хемокины и цитокины, которые усиливают воспалительный ответ. Прерывание этого воспалительного ответа может иметь терапевтические последствия. Из-за снижения СКФ концентрации креатинина и мочевины продолжают возрастать, и может наблюдаться олигурия. Снижение способности нефронов выводить продукты жизнедеятельности приводит к азотемии, задержке жидкости, электролитному дисбалансу и метаболическому ацидозу.

  • Поддерживающая фаза: повреждение почек установлено. Клетки подвергаются восстановлению, миграции, апоптозу и пролиферации, чтобы попытаться восстановить целостность клеток и канальцев. Некроз эндотелиальных клеток и отторжение приводят к обструкции канальцев и повышению их проницаемости. СКФ достигает стабильного максимально низкого значения. Эта фаза может длиться от нескольких дней до месяцев и определяет прогноз. Олигурия и длительная поддерживающая фаза являются признаками плохого прогноза со стороны почек.

  • Фаза восстановления: почечная функция восстанавливается при регенерации почечной ткани. Происходит клеточная дифференцировка, восстанавливается полярность эпителия, и нормальная клеточная функция начинает возвращаться. Высвобождаются факторы роста, которые помогают восстановлению путем стимулирования пролиферации клеток почечных канальцев. Функция канальцев восстанавливается, что проявляется увеличением диуреза (если была олигурия в поддерживающей фазе) и постепенным снижением содержания мочевины и креатинина в сыворотке до уровня, зафиксированного перед заболеванием.

Классификация

Типы ОТН[5]

Ишемический:

  • Развивается вследствие системной или почечной гипоперфузии.

Нефротоксический:

  • Развивается в результате токсического действия лекарственных средств, ядов, радиоконтрастных средств или эндотоксинов.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности