Подход

На данный момент не существует специфического эффективного лечения SARS. Использовались разные фармакологические подходы , но их эффективность остается неоднозначной.[43] Поэтому лечение фокусируется на облегчении симптомов, профилактике и лечении осложнений, а также поддержке витальных функций, если они нарушены.

Изоляционные мероприятия

После установления клинического подозрения на SARS необходимо предпринять все соответствующие защитные меры, чтобы свести к минимуму риск передачи, немедленно применить меры профилактики контактной передачи и передачи воздушно-капельным путем, определенные Центрами контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ).[44] Эти мероприятия следует дополнительно усилить при диагностических или терапевтических процедурах, если возможен контакт со слюной.

Оценка клинической тяжести позволяет определить наиболее подходящее место для проведения лечения. ЦКЗ рекомендует изолировать дома пациентов с SARS-CoV инфекцией, которые не требуют госпитализации по медицинским показаниям.[45] Стабильных пациентов следует изолировать, а лечение проводить в помещении с отрицательным давлением. В более тяжелых случаях (например, в случае наличия или развития острой дыхательной недостаточности) пациентов следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии либо же блок интенсивного ухода за больными, учитывая возможность передачи инфекции воздушно-капельным путем.

Симптоматическая терапия

Поддерживающая терапия является основой лечения. Она предполагает адекватное снабжение кислородом с целью коррекции гипоксемии, восполнение водного дефицита, вызванного диареей или лихорадкой, коррекция дисбаланса электролитов и антипиретики и анальгетики для контроля лихорадки и боли.

Нарастающая или явная дыхательная недостаточность

Пациентов с нарастающей или явной дыхательной недостаточностью следует госпитализировать в ОИТ или палату интенсивного ухода. Приблизительно в 14–26% всех случаев SARS и 50–85% пациентов, госпитализированных в ОИТ, требуется инвазивная (предпочтительнее) или неинвазивная искусственная вентиляция.[19][24][25][37][46][47][48] Интубация и искусственная вентиляция легких показаны, если у пациента отмечается клиническое ухудшение и невозможность поддержания SaO₂ более 90% на спонтанном дыхании, несмотря на максимальную кислородотерапию.[49]

Неинвазивная искусственная вентиляция лёгких[50]

  • Роль неинвазивной вентиляции с положительным давлением (NIPPV) неоднозначна.

  • Не смотря на то, что с помощью этого удалось снизить смертность и необходимость интубации, существуют опасения возможности вирусной передачи.

  • Высокая частота пневмоторакса, также как и подкожной эмфиземы или эмфиземы средостения могут быть при NIPPV.

Для уменьшения риска передачи инфекции во время искусственной вентиляции лёгких следует проводить следующие мероприятия.

  • Избегать влажности, распыленной небулайзером, взамен использовать маску Вентури без увлажнения.[51]

  • Избегать использование вентиляционных мешковидных масок, использовать маски, которые позволяют проводить фильтрацию выдыхаемого газа.

  • Адекватная седация во время интубации.

  • Использовать аспирационные системы закрытого типа, а также субмикронные фильтры в области выхода механических вентиляторов.

  • Использование принципа седации или контролированного паралича для минимизации кашля.

  • Переключение аппарата в режим ожидания и выключение режима положительного давления в конце выдоха (PEEP) при отключении системы.

  • Избегание бронхоскопии при возможности.

Эмпирическая терапия негоспитальной пневмонии±гриппа

Из-за неопределенности начального диагноза, терапией первой линии есть эмпирическая антибиотикотерапия против как типичных (включая антибиотикорезистентные штаммы), так и атипичных возбудителей негоспитальных респираторных заболеваний.

Целесообразно назначение соответствующего бета-лактама в сочетании с макролидом или монотерапии респираторным фторхинолоном. Возможными примерами сочетаний для внутривенного введения у госпитализированных пациентов являются цефтриаксон или цефтаролин и азитромицин или кларитромицин. Альтернативой выступает монотерапия левофлоксацином или моксифлоксацином.[52] Антибиотикотерапию следует отменить как только подтвержден диагноз SARS.

При эпидемиологическом подтверждении (например в сезон эпидемии гриппа), следует также проводить лечение гриппа 5-дневным курсом занамивира или озельтамивира.

Противирусная терапия в случае подтверждения диагноза

Данные рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) эффективности противовирусных препаратов в лечении SARS ограничены, однако общее мнение заключается в том, что противовирусную терапию следует назначать как можно раньше во всех подтвержденных случаях. Сочетание антипротеаз с лопинавиром/ритонавиром следует применять в течение 14 дней.[53]

Будучи неэффективным в качестве монотерапии, рибавирин может применяться в комбинации с антипротеазами лопинавиром/ритонавиром.[16]

Тяжелая инфекция

В дополнение к изложенным мероприятиям, пациентам с тяжелой инфекцией (ухудшение рентгенологической картины, увеличение потребности в кислороде [PaO₂ <10 кПа/SpO₂ <90%/индекс оксигенации <300 мм рт. ст.] и частота дыхания ≥30 в минуту) следует назначить кортикостероиды и, возможно, иммуноглобулин, интерферон и реконвалесцентную плазму.

Сообщалось о эффективности кортикостероидов в некоторых тяжелых случаях (критический SARS).[54] Несмотря на то, что были испробованы разные режимы, наиболее часто используется 3–6-дневный импульсный прием метилпреднизолона. Кортикостероиды в дополнение к лопинавиру/ритонавиру и/или рибавирину на ранних стадиях инфекции уменьшают прогрессирование острого респираторного дистресс-синдрома, а также уменьшают уровень смертности.[16]

Следует использовать в лечении иммуноглобулин, интерферон или плазму у пациентов, у которых нет ответа на лечение пульс-терапией метилпреднизолоном и рибавирином.

  • Будучи недоступным в некоторых странах, 5-дневный курс IgM-обогащенным иммуноглобулином (пентаглобин®) может быть эффективным в лечении SARS.[55]

  • Интерферон показал обнадеживающие результаты in vitro и на моделях животных. Одно неконтролируемое клиническое исследование показало, что 10-дневный курс синтетическим интерфероном альфакон-1 в комбинации с кортикостероидами приводит к улучшению оксигенации и более быстрому улучшению рентгенологической картины.[56]

  • Эффективность плазмы реконвалесцентов в качестве лечения SARS документально не подтверждена.[57][58]

Психологическая поддержка и консультация

Пациенты, также как и их родственники, могут нуждаться в консультации специалиста и психологической терапии для специализированного лечения.

К тому же медработники сообщают о высоких уровнях выгорания на работе, психологическом дистрессе, связанном с карантином, страхом контаминации, беспокойством за семью и полученным позорным статусом, также как с посттравматическим стрессом, который ограничивает их возможность обеспечить пациенту высококачественную помощь. Психологическая и моральная поддержка для медработников должна быть реализована в острой стадии, а идеально в до пандемический период с целью обеспечить адекватную подготовку к будущим вспышкам.[59][60]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности