Алгоритм лечения
Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности
базально-болюсный режим инсулинотерапии
Предложите пациенту, будь то взрослый или ребенок, многократные ежедневные инъекции базально-болюсного инсулина с момента установления диагноза.[36][34] Не предлагайте взрослым с недавно диагностированным диабетом 1-го типа смешанные режимы два раза в день, – только базальные или только болюсные режимы инсулинотерапии.[36]
Используя сочетание инсулина длительного действия (инсулин детемир, деглудек или гларгин) для базального введения и инсулина быстрого действия (инсулин лизпро, аспарт или глулизин) для болюсного введения, схемы множественных ежедневных инъекций могут разрабатываться на основе предпочтений врача и пациента и изменяться на основе данных наблюдения глюкозы.
В Великобритании NICE рекомендует принимать инсулин детемир два раза в день в качестве базальной инсулинотерапии для взрослых.[36] NICE рекомендует рассмотреть одну из следующих альтернатив инсулину детемиру два раза в день: режим инсулина, на который настроен пациент и который соответствует согласованным целям лечения; инсулин гларгин один раз в сутки, если пациент не переносит инсулин детемир или сильно предпочитает базальные инъекции один раз в сутки; инсулин деглудек один раз в сутки, если есть особые опасения относительно ночной гипогликемии; один раз в день инсулин сверхдлительного действия (например, инсулин деглудек), если пациенту требуется помощь лица, осуществляющего уход, или медицинского работника для введения инъекций.[36] Если пациент не достигает целей лечения с этими вариантами, NICE рекомендует рассматривать другие базальные схемы инсулина, учитывая предпочтения пациента и сопутствующие заболевания, риск гипогликемии и диабетического кетоацидоза, а также любые проблемы в отношении соблюдения терапии.[36]
NICE рекомендует аналоги инсулина быстрого действия в качестве выбора первой линии для болюсного дозирования.[36]
Нет единого мнения относительно того, являются ли аналоги инсулина более эффективными по сравнению с обычными инсулинами для краткосрочного гликемического контроля либо уменьшения осложнений.[62][63]
[ 
]
Начальная общая дневная доза инсулина для взрослых может составлять 0,2–0,4 ед/кг/сут. Для детей начальная суточная доза составляет 0,5–1 ед/кг/сут, во время пубертатного периода доза может быть повышена до 1,5 ед/кг/сут. Часто в начале инсулинотерапии у пациентов с диабетом 1-го типа может наблюдаться «медовый месяц», во время которого им необходимо меньше ед/сут. В общем, половину общей дозы принимают в форме базального инсулина, другую половину – в форме болюсного инсулина.[45] Дозу болюсного инсулина разделяют и принимают перед приемами пищи. Время введения базальной дозы варьирует в зависимости от индивидуальных потребностей пациента и типа используемого инсулина (например, инсулин детемир обычно вводят один или два раза в день в зависимости от потребностей пациента, инсулин гларгин и инсулин деглудек обычно вводят один раз в день в любое время суток, но желательно в одно и то же время каждый день). Время введения может варьировать; ознакомьтесь с местными правилами для получения дополнительной информации. Пациенты должны самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови. У взрослых дозы инсулина можно регулировать каждые 2–3 дня, чтобы поддерживать целевой уровень глюкозы в крови. Поощряйте детей и молодых людей, которые получают несколько ежедневных инъекций инсулина, корректировать дозу инсулина, если это необходимо, после каждого измерения уровня глюкозы в крови.[34]
Для поддержания целевого уровня HbA1c на уровне 48 ммоль/моль (6,5%) или ниже взрослым с диабетом 1-го типа рекомендовано стремиться к: уровню глюкозы в плазме натощак во время пробуждения 5–7 ммоль/л (90–126 мг/дл); перед едой в другое время суток уровень глюкозы плазмы 4–7 ммоль/л (72–126 мг/дл); после еды уровень глюкозы в плазме 5–9 ммоль/л (90–162 мг/дл) не менее чем через 90 мин после еды; перед сном персонализированный уровень глюкозы в плазме, который учитывает время последнего приема пищи и связанную с ним дозу инсулина и соответствует рекомендованному уровню натощак во время пробуждения.[36]
Дети и молодые люди до 18 лет должны стремиться к: уровню глюкозы плазмы натощак во время пробуждения 4–7 ммоль/л (72–126 мг/дл); перед едой в другое время суток уровень глюкозы плазмы 4–7 ммоль/л (72–126 мг/дл); после еды уровень глюкозы плазмы 5–9 ммоль/л (90–162 мг/дл).[34]
Если пациент водит машину, убедитесь, что он осведомлен о местных правилах относительно уровня глюкозы в плазме. В Великобритании Агентство по лицензированию водителей и транспортных средств (DVLA) советует стремиться к уровню не менее 5 ммоль/л (90 мг/дл) перед вождением.[48]
Самый простой подход для обеспечения потребности в инсулине во время приема пищи – предложить ряд доз, например, 4 единицы перед небольшим приемом пищи, 6 единиц перед средним приемом пищи и 8 единиц перед самым большим приемом. Для большей гибкости по содержанию углеводов в приемах пищи, дозу инсулина до приема пищи можно рассчитать, опираясь на рассчитанное количество углеводов в приеме пищи и в индивидуальном соотношении инсулина к углеводам.
У взрослых консервативный начальный подход заключается в использовании 1 единицы инсулина во время еды на каждые 15 г углеводов в пище (помните, однако, что соотношение инсулина и углеводов может варьировать в зависимости от местных протоколов). Пациенты могут использовать содержание углеводов в каждой порции, указанной на упаковке продуктов, чтобы рассчитать количество граммов в приеме пищи, впрочем, расчет углеводов следует делать с помощью диетолога или структурированных программ диабетического обучения.[36] Используя дневник питания и значений 2-часового послеобеденного уровня глюкозы в крови, можно скорректировать соотношение инсулина к углеводам.
Режимы приема следует подбирать индивидуально для обеспечения как можно лучшего гликемического контроля.
Необходимую дозу инсулина для введения можно определить, основываясь на значениях глюкозы в крови до приема пищи.
Инсулиновая помпа (непрерывная подкожная инфузия инсулина [CSII]) может рассматриваться у некоторых пациентов, для которых лечение MDI является неподходящим или не успешным.
В Великобритании NICE рекомендует инсулиновую помпу как вариант для детей младше 12 лет, для которых MDI-терапия нецелесообразна или неуместна; ожидается, что эти пациенты пройдут пробную терапию MDI в какой-то момент в 12–18 лет.[64]
NICE также рекомендует помпу в качестве варианта лечения для лиц 12 лет и старше, чьи попытки достичь целевого уровня HbA1c с помощью схемы MDI привели к инвалидизирующей гипогликемии со значительным влиянием на качество жизни; этим пациентам следует продолжать использование помпы только в том случае, если это приводит к устойчивому снижению уровня HbA1c и/или уменьшению частоты эпизодов гипогликемии.[64]
Инсулиновая помпа имеет порт для подкожной инфузии инсулина, который меняется каждые 3 дня. Для помпы используется инсулин короткого или быстрого действия, она обеспечивает базовый уровень инсулина и болюсное дозирование во время еды. Однако пациент (или же родитель либо опекун) по-прежнему должен часто измерять уровень глюкозы в крови (на практике 4–7 раз в день) с целью настроить помпу для подачи соответствующего количества инсулина. Инсулиновые помпы могут уменьшить гипогликемию, особенно в сочетании с системами непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) и функциями временного отстранения порога, а также улучшить уровень HbA1c, обеспечивая при этом большую гибкость.[53][65][66][67][68] Из-за необходимости наблюдения и корректирования дозы для использования помпы требуется мотивированный пациент, обладающий навыками самоконтроля диабета, а также доступ к практикующим врачам, обученным лечению с помощью помпы.[69][70] Если пациентом является ребенок, ему на месте потребуется сильная поддержка семьи.[69]
Инсулиновые помпы с датчиками глюкозы интегрированы в один прибор, который называется помпой инсулина с сенсорными датчиками (SAP). Функциональные возможности и сенсора и датчик были интегрированы в одном доступном устройстве: закрытой замкнутой системе. Доставка базального инсулина может быть автоматизирована на основании воспринимаемого уровня глюкозы. Такие интегрированные устройства используют автоматизированный алгоритм контроля для создания гибридной замкнутой системы введения инсулина, которая действует по типу искусственной поджелудочной железы.[39][71][72] Во время клинических исследований такие системы продемонстрировали снижение риска ночной гипогликемии и улучшение контроля уровня глюкозы, в том числе у детей.[73][74][75] Некоторые модели можно применять с приложениями на смартфоне, посредством которых возможно наблюдение глюкозы и дозирование инсулина. Уровень использования датчиков и сенсорных помп возрастает.
Напомните пациенту чередовать места инъекций в пределах одного и того же участка тела. Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения (MHRA) рекомендует это для предотвращения или снижения риска развития кожного амилоидоза (инсулиновой липодистрофии) в месте инъекции, который может привести к плохому контролю диабета, обусловленному отсутствием всасывания инсулина из-за амилоидной массы.[76]
Не следует изымать инсулин из шприцев-ручек или картриджей с инсулином.[36] NHS England предупреждает, что дозировка инсулина в шприцах-ручках может варьироваться в пределах 100 ед/мл, в то время как инсулиновые шприцы имеют градуирование, подходящее только для расчета стандартной дозы 100 ед/мл. Если инсулин, извлеченный из шприц-ручки или картриджа, имеет более высокую концентрацию, чем предполагалось, и это не учитывается для определения необходимого объема, это может привести к значительной и потенциально смертельной передозировке.[77]
Убедитесь, что риск ошибок во время лечения инсулином сведен к минимуму, прописывая инсулины по торговым маркам.[36] Существует ряд «звукоподобных» инсулинов и, в некоторых случаях, несколько различных дозировок и составов каждого типа инсулина.[78]
Кроме того, соблюдение местных рекомендаций по минимизации риска врачебной ошибки при использовании высококонцентрированных, фиксированных комбинированных препаратов и биоаналогов инсулина.[36] MHRA: High strength, fixed combination and biosimilar insulin products: minimising the risk of medication error Opens in new window
Первая линия терапии
инсулин детемир
или
инсулин гларгин
или
инсулин деглюдек
-- И --
инсулин лизпро
или
инсулин аспарт
или
инсулин глулизин
Choose a patient group to see our recommendations
Please note that formulations/routes and doses may differ between drug names and brands, drug formularies, or locations. Treatment recommendations are specific to patient groups. See disclaimer
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности