Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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tripanossomíase humana africana (THA) gambiense

1ª linha – pentamidina ou fexinidazol

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primeiro estágio da doença
1ª linha – 

pentamidina ou fexinidazol

O primeiro estágio da doença (também conhecido como estágio inicial ou estágio hemolinfático) é definido como ≤5 leucócitos/microlitro e ausência de tripanossomos no líquido cefalorraquidiano (LCR), sem características clínicas consistentes com doença grave.[32][123]​​

Os medicamentos anti-tripanossômicos são altamente eficazes. As opções de tratamento dependem da idade e do peso corporal do paciente.[32][123]

Pacientes <6 anos de idade ou peso corporal <20 kg: a pentamidina é o tratamento de primeira linha recomendado (é necessária uma punção lombar).[32][123]

Pacientes com idade ≥6 anos e peso corporal ≥20 kg: o fexinidazol é o tratamento de primeira linha recomendado. A pentamidina é uma opção alternativa se o paciente não puder receber fexinidazol (por exemplo, é contraindicado ou não está disponível), desde que não haja suspeita de doença grave (uma punção lombar é necessária).[32][123]

A pentamidina é geralmente bem tolerada, mas a injeção é dolorosa. Foi associada a hipotensão, distúrbios cardíacos, nefrotoxicidade, leucopenia, trombocitopenia, anemia, pancreatite aguda, hipoglicemia, hiperglicemia e diabetes. O tratamento deve ser precedido pela ingestão de açúcar para combater o risco de hipoglicemia. Os pacientes devem permanecer na posição supina por 1-2 horas após a administração, enquanto a pressão arterial e o ritmo cardíaco são monitorados.[32][60]

O fexinidazol tem sido associado a efeitos adversos neuropsiquiátricos, prolongamento do intervalo QT, neutropenia e efeitos adversos gastrointestinais. As contraindicações incluem icterícia, sangramento ou outros sinais clínicos de insuficiência hepática, edema generalizado, risco de prolongamento do intervalo QT ou síndrome de Cockayne. Uma refeição substancial deve ser consumida antes da administração da dose para garantir absorção suficiente para atingir os intervalos terapêuticos. A supervisão direta por equipe de saúde treinada é necessária para garantir que o paciente esteja alimentado e em conformidade diária. A hospitalização pode ser necessária em certas circunstâncias. Não se deve consumir álcool durante o tratamento ou por 48 horas após a última dose devido a uma reação semelhante à do dissulfiram.[32]

A decisão de tratar gestantes deve ser determinada considerando os potenciais benefícios e riscos para a mãe e o feto.[124]​ Fexinidazol e pentamidina podem ser administrados após o primeiro trimestre.[32] Consulte um especialista para obter orientação sobre o manejo de gestantes.

Opções primárias

pentamidina: crianças <6 anos de idade ou <20 kg de peso corporal: 4 mg/kg por via intramuscular/intravenosa a cada 24 horas por 7 dias; crianças ≥6 anos de idade e ≥20 kg de peso corporal e adultos: 4 mg/kg por via intramuscular/intravenosa a cada 24 horas por 7 dias

ou

Fexinidazol: crianças ≥6 anos de idade e 20-34 kg de peso corporal: 1200 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, seguido por 600 mg uma vez ao dia por 6 dias; crianças ≥6 anos de idade e ≥35 kg de peso corporal e adultos: 1800 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, seguido de 1200 mg uma vez ao dia por 6 dias

1ª linha – nifurtimox associado a eflornitina (ou monoterapia com eflornitina) ou fexinidazol

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segundo estágio da doença: não grave (<100 leucócitos/microlitro no LCR)
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nifurtimox associado a eflornitina (ou monoterapia com eflornitina) ou fexinidazol

O segundo estágio da doença (também conhecido como estágio tardio ou estágio meningoencefalítico) é definido como >5 leucócitos/microlitro de tripanossomos no LCR e com características clínicas consistentes com doença grave. A doença não grave é definida como <100 leucócitos/microlitro no LCR.[32][123]

Os medicamentos anti-tripanossômicos são altamente eficazes. As opções de tratamento dependem da idade e do peso corporal do paciente.[32][123]

Pacientes <6 anos de idade ou peso corporal <20 kg: nifurtimox associado a eflornitina é o tratamento de primeira linha recomendado (é necessária uma punção lombar).[32][123]

Pacientes com idade ≥6 anos e peso corporal ≥20 kg: o fexinidazol é o tratamento de primeira linha recomendado. Nifurtimox associado a eflornitina é uma opção alternativa (é necessária uma punção lombar).[32][123]

Nifurtimox associado a eflornitina é o tratamento recomendado para pacientes nos quais a punção lombar não foi realizada ou os resultados não são confiáveis.[32]

A monoterapia com eflornitina é uma opção alternativa ao nifurtimox associado a eflornitina em áreas onde o nifurtimox é contraindicado ou indisponível, ou onde o fexinidazol não pode ser administrado. No entanto, o ciclo do tratamento é mais longo e requer manutenção do acesso venoso por 14 dias. A eliminação do parasita pode não ser completa com a monoterapia com eflornitina em pacientes imunocomprometidos.[32]

O nifurtimox é comumente associado a efeitos adversos gastrointestinais. A eflornitina é um medicamento tóxico com mortalidade iatrogênica de 0.7% a 2%.[135]​ Pode causar supressão da medula óssea, efeitos adversos gastrointestinais, vertigem, tremor e, mais raramente, convulsões e reações psicóticas ou alucinações. O monitoramento por hemograma é necessário durante e após o tratamento.[32]

O fexinidazol tem sido associado a efeitos adversos neuropsiquiátricos, prolongamento do intervalo QT, neutropenia e efeitos adversos gastrointestinais. As contraindicações incluem icterícia, sangramento ou outros sinais clínicos de insuficiência hepática, edema generalizado, risco de prolongamento do intervalo QT ou síndrome de Cockayne. Uma refeição substancial deve ser consumida antes da administração da dose para garantir absorção suficiente para atingir os intervalos terapêuticos. A supervisão direta por equipe de saúde treinada é necessária para garantir que o paciente esteja alimentado e em conformidade diária. A hospitalização pode ser necessária em certas circunstâncias. Não se deve consumir álcool durante o tratamento ou por 48 horas após a última dose devido a uma reação semelhante à do dissulfiram.[32]

A decisão de tratar gestantes deve ser determinada considerando os potenciais benefícios e riscos para a mãe e o feto.[124]​ O fexinidazol pode ser administrado após o primeiro trimestre. Nifurtimox e eflornitina são contraindicados na gestação, mas podem ser usados em certas circunstâncias, dependendo da condição materna. Pode ser necessário tratamento para salvar a vida da mãe. Nifurtimox associado a eflornitina deve ser administrado somente após o parto, se possível.[32] Consulte um especialista para obter orientação sobre o manejo de gestantes.

Opções primárias

nifurtimox: crianças <6 anos de idade ou <20 kg de peso corporal: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas por 10 dias; crianças ≥6 anos de idade e ≥20 kg de peso corporal e adultos: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas por 10 dias

e

eflornitina: crianças <6 anos de idade ou <20 kg de peso corporal: 200 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 7 dias; crianças ≥6 anos de idade e ≥20 kg de peso corporal e adultos: 200 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 7 dias

ou

Fexinidazol: crianças ≥6 anos de idade e 20-34 kg de peso corporal: 1200 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, seguido por 600 mg uma vez ao dia por 6 dias; crianças ≥6 anos de idade e ≥35 kg de peso corporal e adultos: 1800 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, seguido de 1200 mg uma vez ao dia por 6 dias

Opções secundárias

eflornitina: crianças <6 anos de idade ou <20 kg de peso corporal: 100 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas por 14 dias; crianças ≥6 anos de idade e ≥20 kg de peso corporal e adultos: 100 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas por 14 dias

1ª linha – nifurtimox associado a eflornitina (ou monoterapia com eflornitina) ou fexinidazol

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segundo estágio da doença: grave (≥100 leucócitos/microlitro no LCR)
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nifurtimox associado a eflornitina (ou monoterapia com eflornitina) ou fexinidazol

O segundo estágio grave da doença é definido como ≥100 leucócitos/microlitro com ou sem tripanossomos no LCR.[32][123]​

Os medicamentos anti-tripanossômicos são altamente eficazes. Nifurtimox associado a eflornitina é o tratamento de primeira linha recomendado, independentemente da idade e do peso corporal do paciente (é necessária uma punção lombar).[32][123]

O fexinidazol é uma opção alternativa em pacientes com idade ≥6 anos e peso corporal ≥20 kg. Entretanto, a eficácia do fexinidazol é inferior à do nifurtimox associado a eflornitina em pacientes com ≥100 leucócitos/microlitro no LCR e, portanto, é apenas uma opção para pacientes que não toleram nifurtimox associado a eflornitina, ou se nifurtimox ou eflornitina não estiverem disponíveis.[32][123]

Nifurtimox associado a eflornitina é o tratamento recomendado para pacientes nos quais a punção lombar não foi realizada ou os resultados não são confiáveis.[32]

A monoterapia com eflornitina é uma opção alternativa ao nifurtimox associado a eflornitina em áreas onde o nifurtimox é contraindicado ou indisponível, ou onde o fexinidazol não pode ser administrado. No entanto, o ciclo do tratamento é mais longo e requer manutenção do acesso venoso por 14 dias. A eliminação do parasita pode não ser completa com a monoterapia com eflornitina em pacientes imunocomprometidos.[32]

O nifurtimox é comumente associado a efeitos adversos gastrointestinais. A eflornitina é um medicamento tóxico com mortalidade iatrogênica de 0.7% a 2%.[135]​ Pode causar supressão da medula óssea, efeitos adversos gastrointestinais, vertigem, tremor e, mais raramente, convulsões e reações psicóticas ou alucinações. O monitoramento por hemograma é necessário durante e após o tratamento.[32]

O fexinidazol tem sido associado a efeitos adversos neuropsiquiátricos, prolongamento do intervalo QT, neutropenia e efeitos adversos gastrointestinais. As contraindicações incluem icterícia, sangramento ou outros sinais clínicos de insuficiência hepática, edema generalizado, risco de prolongamento do intervalo QT ou síndrome de Cockayne. Uma refeição substancial deve ser consumida antes da administração da dose para garantir absorção suficiente para atingir os intervalos terapêuticos. A supervisão direta por equipe de saúde treinada é necessária para garantir que o paciente esteja alimentado e em conformidade diária. A hospitalização pode ser necessária em certas circunstâncias. Não se deve consumir álcool durante o tratamento ou por 48 horas após a última dose devido a uma reação semelhante à do dissulfiram.[32]

A decisão de tratar gestantes deve ser determinada considerando os potenciais benefícios e riscos para a mãe e o feto.[124]​ O fexinidazol pode ser administrado após o primeiro trimestre. Nifurtimox e eflornitina são contraindicados na gestação, mas podem ser usados em certas circunstâncias, dependendo da condição materna. Pode ser necessário tratamento para salvar a vida da mãe. Nifurtimox associado a eflornitina deve ser administrado somente após o parto, se possível.[32] Consulte um especialista para obter orientação sobre o manejo de gestantes.

Opções primárias

nifurtimox: crianças <6 anos de idade ou <20 kg de peso corporal: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas por 10 dias; crianças ≥6 anos de idade e ≥20 kg de peso corporal e adultos: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas por 10 dias

e

eflornitina: crianças <6 anos de idade ou <20 kg de peso corporal: 200 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 7 dias; crianças ≥6 anos de idade e ≥20 kg de peso corporal e adultos: 200 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 7 dias

Opções secundárias

Fexinidazol: crianças ≥6 anos de idade e 20-34 kg de peso corporal: 1200 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, seguido por 600 mg uma vez ao dia por 6 dias; crianças ≥6 anos de idade e ≥35 kg de peso corporal e adultos: 1800 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, seguido de 1200 mg uma vez ao dia por 6 dias

ou

eflornitina: crianças <6 anos de idade ou <20 kg de peso corporal: 100 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas por 14 dias; crianças ≥6 anos de idade e ≥20 kg de peso corporal e adultos: 100 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas por 14 dias

tripanossomíase africana humana (THA) rhodesiense

1ª linha – fexinidazol ou suramina ou pentamidina

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primeiro estágio da doença
1ª linha – 

fexinidazol ou suramina ou pentamidina

O primeiro estágio da doença (também conhecido como estágio inicial ou estágio hemolinfático) é definido como ≤5 leucócitos/microlitro e ausência de tripanossomos no LCR.[32]

A THA rhodesiense é a forma mais rápida da doença e requer tratamento imediato.

Os medicamentos anti-tripanossômicos são altamente eficazes. As opções de tratamento dependem da idade e do peso corporal do paciente.[32]

Pacientes <6 anos de idade ou peso corporal <20 kg: a suramina é o tratamento de primeira linha recomendado. Pentamidina é uma opção alternativa. Uma punção lombar é necessária para o estadiamento.[32]

Pacientes com idade ≥6 anos e peso corporal ≥20 kg: o fexinidazol é o tratamento de primeira linha recomendado. Suramina ou pentamidina podem ser usadas em pacientes que não podem receber fexinidazol. No entanto, uma punção lombar é necessária para o estadiamento.[32]

O tratamento provisório imediato com pentamidina pode ser usado se os tratamentos recomendados não estiverem disponíveis. No entanto, o paciente deve mudar para o tratamento recomendado assim que estiver disponível.[32]

A suramina está associada a reações de hipersensibilidade; uma dose de teste é recomendada antes da primeira dose completa. Os efeitos adversos são comuns, mas geralmente são leves e reversíveis. Os efeitos adversos incluem efeitos adversos gastrointestinais, erupção cutânea medicamentosa, neuropatia periférica, agranulocitose, anemia hemolítica, trombocitopenia e nefrotoxicidade. As contraindicações incluem doença renal grave. Recomenda-se o monitoramento dos parâmetros sanguíneos e da função renal.[32]

A pentamidina é geralmente bem tolerada, mas a injeção é dolorosa. Foi associada a hipotensão, distúrbios cardíacos, nefrotoxicidade, leucopenia, trombocitopenia, anemia, pancreatite aguda, hipoglicemia, hiperglicemia e diabetes. O tratamento deve ser precedido pela ingestão de açúcar para combater o risco de hipoglicemia. Os pacientes devem permanecer na posição supina por 1-2 horas após a administração, enquanto a pressão arterial e o ritmo cardíaco são monitorados.[32][60]

O fexinidazol tem sido associado a efeitos adversos neuropsiquiátricos, prolongamento do intervalo QT, neutropenia e efeitos adversos gastrointestinais. As contraindicações incluem icterícia, sangramento ou outros sinais clínicos de insuficiência hepática, edema generalizado, risco de prolongamento do intervalo QT ou síndrome de Cockayne. Uma refeição substancial deve ser consumida antes da administração da dose para garantir absorção suficiente para atingir os intervalos terapêuticos. A supervisão direta por equipe de saúde treinada é necessária para garantir que o paciente esteja alimentado e em conformidade diária. A hospitalização pode ser necessária em certas circunstâncias. Não se deve consumir álcool durante o tratamento ou por 48 horas após a última dose devido a uma reação semelhante à do dissulfiram.[32]

A decisão de tratar gestantes deve ser determinada considerando os potenciais benefícios e riscos para a mãe e o feto.[124]​ Fexinidazol e pentamidina podem ser administrados após o primeiro trimestre. A suramina é contraindicada na gestação, mas pode ser usada em certas circunstâncias, dependendo da condição materna.[32] Consulte um especialista para obter orientação sobre o manejo de gestantes.

Opções primárias

suramina: crianças <6 anos de idade ou <20 kg de peso corporal: 20 mg/kg por via intravenosa uma vez por semana durante 5 semanas, máximo de 1000 mg/dose; crianças ≥6 anos de idade e ≥20 kg de peso corporal e adultos: 20 mg/kg por via intravenosa uma vez por semana por 5 semanas, máximo de 1000 mg/dose

Mais

ou

pentamidina: crianças <6 anos de idade ou <20 kg de peso corporal: 4 mg/kg por via intramuscular/intravenosa a cada 24 horas por 7 dias; crianças ≥6 anos de idade e ≥20 kg de peso corporal e adultos: 4 mg/kg por via intramuscular/intravenosa a cada 24 horas por 7 dias

ou

Fexinidazol: crianças ≥6 anos de idade e 20-34 kg de peso corporal: 1200 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, seguido por 600 mg uma vez ao dia por 6 dias; crianças ≥6 anos de idade e ≥35 kg de peso corporal e adultos: 1800 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, seguido de 1200 mg uma vez ao dia por 6 dias

1ª linha – fexinidazol ou melarsoprol

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segundo estágio da doença
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fexinidazol ou melarsoprol

O segundo estágio da doença (também conhecido como estágio tardio ou estágio meningoencefalítico) é definido como >5 leucócitos/microlitro ou tripanossomos no LCR.[32]

Os medicamentos anti-tripanossômicos são altamente eficazes. As opções de tratamento dependem da idade e do peso corporal do paciente.[32]

Pacientes <6 anos de idade ou peso corporal <20 kg: o melarsoprol é o tratamento de primeira linha recomendado. Pentamidina é uma opção alternativa. Uma punção lombar é necessária para o estadiamento.[32]

Pacientes com idade ≥6 anos e peso corporal ≥20 kg: o fexinidazol é o tratamento de primeira linha recomendado. O melarsoprol pode ser usado em pacientes que não podem receber fexinidazol. No entanto, uma punção lombar é necessária para o estadiamento.[32]

O tratamento provisório imediato com pentamidina pode ser usado se os tratamentos recomendados não estiverem disponíveis. No entanto, o paciente deve mudar para o tratamento recomendado assim que estiver disponível.[32]

O fexinidazol tem sido associado a efeitos adversos neuropsiquiátricos, prolongamento do intervalo QT, neutropenia e efeitos adversos gastrointestinais. As contraindicações incluem icterícia, sangramento ou outros sinais clínicos de insuficiência hepática, edema generalizado, risco de prolongamento do intervalo QT ou síndrome de Cockayne. Uma refeição substancial deve ser consumida antes da administração da dose para garantir absorção suficiente para atingir os intervalos terapêuticos. A supervisão direta por equipe de saúde treinada é necessária para garantir que o paciente esteja alimentado e em conformidade diária. A hospitalização pode ser necessária em certas circunstâncias. Não se deve consumir álcool durante o tratamento ou por 48 horas após a última dose devido a uma reação semelhante à do dissulfiram.[32]

O melarsoprol é um medicamento altamente tóxico. Deve ser administrado com prednisolona para ajudar a prevenir a encefalopatia por melarsoprol, que ocorre em 5% a 18% dos casos e é fatal em 10% a 70% dos casos. Outros efeitos adversos incluem reações cutâneas, dermatite esfoliativa, efeitos adversos gastrointestinais, danos ao miocárdio, hipertensão, insuficiência cardíaca e albuminúria. É necessário monitoramento rigoroso e o tratamento deve ser interrompido imediatamente em caso de efeitos adversos significativos (por exemplo, encefalopatia, flebite, necrose local). Recomenda-se o monitoramento dos parâmetros sanguíneos e da função renal e hepática.[32][137]

A decisão de tratar gestantes deve ser determinada considerando os potenciais benefícios e riscos para a mãe e o feto.[124]​ Fexinidazol e pentamidina podem ser administrados após o primeiro trimestre. O melarsoprol é contraindicado na gestação, mas pode ser usado em certas circunstâncias, dependendo da condição materna. Pode ser necessário tratamento para salvar a vida da mãe.[32] Consulte um especialista para obter orientação sobre o manejo de gestantes.

Opções primárias

melarsoprol: crianças e adultos: 2.2 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas por 10 dias, máximo de 180-200 mg/dia

ou

pentamidina: crianças <6 anos de idade ou <20 kg de peso corporal: 4 mg/kg por via intramuscular/intravenosa a cada 24 horas por 7 dias; crianças ≥6 anos de idade e ≥20 kg de peso corporal e adultos: 4 mg/kg por via intramuscular/intravenosa a cada 24 horas por 7 dias

ou

Fexinidazol: crianças ≥6 anos de idade e 20-34 kg de peso corporal: 1200 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, seguido por 600 mg uma vez ao dia por 6 dias; crianças ≥6 anos de idade e ≥35 kg de peso corporal e adultos: 1800 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, seguido de 1200 mg uma vez ao dia por 6 dias

CONTÍNUA

recidiva

1ª linha – repetir o tratamento anti-tripanossômico

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CONTÍNUA
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recidiva
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tripanossomíase humana africana (THA) gambiense
1ª linha – 

repetir o tratamento anti-tripanossômico

Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente por 24 meses após o tratamento para detectar sinais de recidiva, pois não há teste de cura. A recidiva pode ocorrer mais de 1 ano após o tratamento.[32][123]​

Uma recidiva é definida como a presença de tripanossomos em qualquer fluido ou tecido corporal, ou um alto nível de leucócitos no LCR se os tripanossomos não forem observados.[32]

A escolha do tratamento de resgate depende da idade e do peso corporal do paciente, da contagem leucocitária no LCR e dos tratamentos anteriores utilizados.[32]

Pacientes <6 anos de idade ou <20 kg de peso corporal: nifurtimox associado a eflornitina é o tratamento de resgate de primeira linha recomendado. O ciclo padrão é recomendado se ≤5 leucócitos/microlitro e não houver tripanossomos no LCR. O ciclo mais longo (14 dias em vez de 7 dias de eflornitina) é recomendado se houver >5 leucócitos/microlitro ou se houver tripanossomos no LCR. O melarsoprol é uma opção alternativa se >5 leucócitos/microlitro ou se houver tripanossomos no LCR.[32]

Pacientes com idade ≥6 anos e peso corporal ≥20 kg: nifurtimox associado a eflornitina (ciclo padrão ou longo) é o tratamento de resgate recomendado se <100 leucócitos/microlitro no LCR (segundo estágio não grave da doença). Nifurtimox associado a eflornitina (ciclo longo) ou melarsoprol são os tratamentos de resgate recomendados se ≥100 leucócitos/microlitro no LCR (segundo estágio grave da doença) ou uma punção lombar malsucedida.[32]

Consulte um especialista para obter mais orientações sobre o tratamento de pacientes com recidiva (incluindo gestantes).

1ª linha – repetir o tratamento anti-tripanossômico

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recidiva
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1ª linha – 

repetir o tratamento anti-tripanossômico

Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente por 24 meses após o tratamento para detectar sinais de recidiva, pois não há teste de cura. A recidiva pode ocorrer mais de 1 ano após o tratamento.[32][123]​​ As recidivas podem ocorrer mais cedo (por exemplo, semanas ou meses) em comparação com a THA gambiense, pois a progressão da doença geralmente é mais rápida.[32]

Uma recidiva é definida como a presença de tripanossomos em qualquer fluido ou tecido corporal, ou um alto nível de leucócitos no LCR se os tripanossomos não forem observados.[32]

A escolha do tratamento de resgate depende da idade e do peso corporal do paciente, da contagem leucocitária no LCR e dos tratamentos anteriores utilizados.[32]

Pacientes com <6 anos de idade ou <20 kg de peso corporal: o fexinidazol é o tratamento de resgate de primeira linha recomendado (com base no uso compassivo), independentemente do estágio da doença. Consulte um especialista para obter orientação sobre a dose adequada para este grupo de pacientes.[32]

Pacientes com idade ≥6 anos e peso corporal ≥20 kg: a suramina é recomendada para o primeiro estágio da doença. O melarsoprol é recomendado para o segundo estágio da doença. Uma punção lombar é necessária para o estadiamento.[32]

Consulte um especialista para obter mais orientações sobre o tratamento de pacientes com recidiva (incluindo gestantes).

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