Náuseas e vômitos da gravidez

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

sem depleção de volume

1ª linha – manejo conservador

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1ª linha –

manejo conservador

As modificações alimentares podem incluir refeições menores, mais frequentes e evitar odores e texturas de alimentos que causem náuseas.[2]

Alimentos devem ter sabor suave, pouca gordura e alto teor de carboidratos. Alimentos salgados podem ser tolerados pela manhã. Líquidos ácidos ou azedos (por exemplo, limonada) são geralmente mais bem tolerados que água. Eliminar a suplementação de ferro e substituir o ácido fólico por vitaminas pré-natais contendo ferro pode melhorar os sintomas de náusea.[2]

Se os sintomas não diminuírem com as modificações alimentares, vários tratamentos alternativos (por exemplo, acupressão, acupuntura, gengibre) foram avaliados no tratamento de náusea e vômitos da gravidez e podem ser testados. Visto que não há comparações diretas entre a maioria dessas modalidades, é difícil recomendar um tratamento de primeira linha. As pacientes devem ser informadas sobre as várias opções de tratamento e encorajadas a testar aquela que preferirem.

A acupressão pode diminuir os sintomas.[2][15] A pressão é aplicada no ponto P6 (ponto de Neiguan, localizado 3 dedos acima do punho na superfície volar). Isso pode ser realizado através de pulseiras comercialmente disponíveis.

Demonstrou-se que a suplementação com gengibre foi útil na redução dos sintomas.[2][15][16] Ele pode ser usado isoladamente ou associado à acupressão, e é considerado seguro em todos os trimestres da gestação. Ele pode ser ingerido cru, em forma de chá ou em cápsulas/comprimidos.[17][18]

Opções primárias

gengibre: 250 mg por via oral quatro vezes ao dia

sem depleção de volume, mas que não respondeu ao manejo conservador

1ª linha – piridoxina e/ou doxilamina

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1ª linha –

piridoxina e/ou doxilamina

Se os métodos não farmacológicos falharem, terapias farmacológicas de primeira linha incluem piridoxina (vitamina B6) e doxilamina (um anti-histamínico).[2] Um ensaio clínico randomizado e controlado descobriu que a combinação foi eficaz comparada ao placebo, mas uma reanálise dos dados questionou a importância clínica dos achados.[19][20] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda o uso da doxilamina/piridoxina em mulheres sintomáticas que não tiverem respondido ao tratamento conservador. No entanto, não há evidências para compara-la a outros tratamentos de primeira linha.[21]

Esses medicamentos podem ser usados isoladamente ou em combinação, e estão disponíveis como uma formulação patenteada em alguns países.

Ambos os medicamentos são considerados seguros durante todos os trimestres da gravidez.[2]

Opções primárias

piridoxina: 10-25 mg por via oral três vezes ao dia

E/OU

doxilamina: 12.5 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário

ou

doxilamina/piridoxina: 20 mg/20 mg (2 comprimidos) por via oral (liberação retardada) uma vez ao dia ao deitar no dia 1, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/40 mg (4 comprimidos)/dia

2ª linha – anti-histamínicos ou antieméticos orais

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2ª linha –

anti-histamínicos ou antieméticos orais

As terapias farmacológicas de segunda linha incluem anti-histamínicos orais alternativos (por exemplo, meclozina, dimenidrinato, difenidramina), antieméticos fenotiazínicos (por exemplo, clorpromazina, proclorperazina) ou antieméticos antagonistas da dopamina (por exemplo, metoclopramida, domperidona).[2][22][23]

A metoclopramida deve ser usada por até 5 dias somente para minimizar o risco de efeitos adversos neurológicos ou outros efeitos adversos.[39]

Após uma revisão europeia, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency e a European Medicines Agency publicaram novas recomendações sobre o uso de domperidona. A revisão demonstrou que o medicamento está associado a um risco ligeiramente elevado de efeitos cardíacos com potencial risco de vida. Consequentemente, ele deve ser usado na mínima dose eficaz pela menor duração possível, e a duração máxima do tratamento geralmente não deve ultrapassar 1 semana. A nova dose máxima recomendada para adultos é 30 mg/dia. A domperidona é contraindicada em pacientes com comprometimento hepático grave ou doença cardíaca subjacente. Ela não deve ser administrada com outros medicamentos que prolongam o intervalo QT ou que inibem a CYP3A4.[40]

Opções primárias

meclozina: 25 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 100 mg/dia

ou

dimenidrinato: 50-100 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 400 mg/dia

ou

difenidramina: 25-50 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia

ou

metoclopramida: 5-10 mg por via oral a cada 8 horas quando necessário por um máximo de 5 dias, máximo de 30 mg/dia

ou

domperidona: 10 mg por via oral três vezes ao dia por um máximo de 7 dias, máximo de 30 mg/dia

Opções secundárias

clorpromazina: 10-25 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário

ou

proclorperazina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas quando necessário

ou

prometazina: 12.5 a 25 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário

Opções terciárias

trimetobenzamida: 300 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário

com depleção de volume

1ª linha – hidratação intravenosa

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1ª linha –

hidratação intravenosa

As pacientes com depleção de volume grave devem ser reidratadas com Ringer lactato intravenoso. Se o Ringer lactato não estiver disponível, soros fisiológicos podem ser usados com adição de potássio ou bicarbonato de sódio, se necessário.

Podem ser utilizadas as soluções de glicose. Ao se considerar soluções contendo glicose, alguns médicos sugerem prescrever também tiamina (vitamina B1) previamente à administração, com o objetivo de prevenir a encefalopatia de Wernicke.[1][2]

A fluidoterapia intravenosa deve ser administrada para repor o déficit calculado, perdas em curso e manter a necessidade diária de fluidos. A avaliação da depleção de volume deve ser repetida periodicamente, e a velocidade da fluidoterapia deve ser modificada com base nos sinais de depleção de volume.

Considerar – antieméticos parenterais ou retais

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Considerar –

antieméticos parenterais ou retais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com vômitos intratáveis, a terapia parenteral (ou retal) com antieméticos (por exemplo, fenotiazinas, antagonistas dopaminérgicos ou antagonistas 5-HT3) pode ser necessária. As evidências sugerem que a ondansetrona pode ser mais efetiva que a metoclopramida no controle de vômitos intensos.[26][27]

No entanto, estudos de 2019 mostraram aumento do risco de fenda palatina após o uso de ondansetrona no primeiro trimestre de gestação.[28] O comitê de avaliação de risco de farmacovigilância da European Medicines Agency recomendou limitar o uso de ondansetrona durante o primeiro trimestre de gestação.[29] O Teratology Information Service do Reino Unido e a European Network of Teratology Information Services sugerem que a ondansetrona ainda deve ser considerada uma opção para os pacientes com vômitos intensos durante a gravidez em quem não se tiver obtido sucesso com os tratamentos de primeira linha.[30] A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido também emitiu uma atualização sobre segurança de medicamentos relativa à ondansetrona que fornece orientações similares.[31]

A ondansetrona deve, portanto, ser reservada como agente de segunda linha para o tratamento das náuseas e vômitos na gravidez.[32] As pacientes devem ser orientadas sobre os benefícios da ondansetrona, bem como sobre o pequeno aumento do risco de fenda palatina.

A metoclopramida deve ser usada por até 5 dias somente para minimizar o risco de efeitos adversos neurológicos ou outros efeitos adversos.[39]

Opções primárias

metoclopramida: 5-10 mg por via intravenosa/intramuscular a cada 8 horas quando necessário por um máximo de 5 dias, máximo de 30 mg/dia

Opções secundárias

ondansetrona: 4-8 mg por via intravenosa a cada 12 horas quando necessário

ou

clorpromazina: 12.5 a 25 mg por via intramuscular a cada 4-6 horas quando necessário

ou

proclorperazina: 5-10 mg por via intramuscular/intravenosa a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

ou

proclorperazina retal: 25 mg duas vezes ao dia quando necessário

ou

prometazina: 12.5 a 25 mg por via intramuscular/intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário

ou

droperidol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – inibidores da bomba de prótons isolados ou em combinação com antieméticos

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Considerar –

inibidores da bomba de prótons isolados ou em combinação com antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inibidores da bomba de prótons (IBPs) podem ser usados como uma opção de tratamento a antieméticos parenterais ou retais, ou em combinação.[33] Dados demonstraram que os IBPs são seguros na gestação e não estão associados ao aumento significativo de malformação congênita.[34] No entanto, a análise dos dados derivados de estudos observacionais sugere que o uso de IBP durante a gestação pode estar associado a um aumento modesto no risco de asma durante a infância.[35] Dos IBPs, o omeprazol foi o mais estudado e tem dados de segurança bem documentados.

Opções primárias

omeprazol: 20-40 mg por via intravenosa uma vez ao dia

hiperêmese gravídica: outras terapias falharam

Considerar – corticosteroides

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Considerar –

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os corticosteroides podem ser considerados após o primeiro trimestre (seu uso tem sido associado à fenda palatina nos fetos expostos durante o primeiro trimestre).[2][36]

Um estudo duplo-cego, randomizado e controlado, demonstrou melhora nos sintomas.[37]

Opções primárias

metilprednisolona: 16 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas por 3 dias, em seguida reduzir a dose gradualmente ao longo de 2 semanas

ou

prednisolona: 40-75 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – suplementação nutricional

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Considerar –

suplementação nutricional

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em casos extremos, as pacientes podem necessitar de alimentação enteral ou nutrição parenteral total para fornecer calorias e repor eletrólitos e nutrientes. São necessários pareceres de especialistas em medicina materno-fetal, em gastroenterologia e do serviço de nutrição parenteral do hospital.

A alimentação enteral demonstrou ser eficaz em um estudo pequeno que utilizou uma sonda nasogástrica com velocidades de infusão de até 100 mL/hora.[38]

positivo para Helicobacter pylori

Considerar – Terapia de erradicação do Helicobacter pylori

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Considerar –

Terapia de erradicação do Helicobacter pylori

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos casos graves, pacientes que testarem positivo para Helicobacter pylori podem ser tratados com regimes de erradicação padrão.[7]

Há diversos regimes disponíveis; consulte um especialista para obter orientação na escolha do regime mais apropriado para a gestante.

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