Abordagem

O tratamento das náuseas e vômitos da gravidez depende da gravidade e da duração dos sintomas no momento da apresentação. O tratamento para as náusea e vômitos comuns da gravidez pode ser dividido em tratamentos não farmacológicos e farmacológicos. As terapias não farmacológicas são mais frequentemente recomendadas como tratamentos de primeira linha pela preocupação com o desenvolvimento do feto. Se esses métodos falharem, as opções farmacológicas são consideradas.[2]

Em pacientes desidratados devem ser utilizados fluidos intravenosos. Em pacientes com hiperêmese gravídica, podem ser necessários a hospitalização e o tratamento com nutrição parenteral.

Sem depleção de volume

A terapia inicial não farmacológica inclui modificação da dieta. Geralmente, as pacientes conseguem tolerar melhor refeições menores e mais frequentes.[2] Os alimentos com sabor suave, pouca gordura e alto teor de carboidratos são geralmente mais bem tolerados. As mulheres frequentemente relatam que conseguem tolerar os alimentos salgados nas primeiras horas do dia. Os líquidos azedos ou ácidos (por exemplo, limonada) podem ser mais bem tolerados que a água. Eliminar a suplementação de ferro e substituir o ácido fólico por vitaminas pré-natais contendo ferro pode melhorar os sintomas de náuseas.[2]

Se os sintomas não diminuírem com as modificações alimentares, vários tratamentos alternativos (por exemplo, acupressão, acupuntura, gengibre) foram avaliados no tratamento das náuseas e vômitos da gravidez e podem ser testados. Visto que não há comparações diretas entre a maioria dessas modalidades, é difícil recomendar um tratamento de primeira linha. As pacientes devem ser informadas sobre as várias opções de tratamentos e encorajadas a testar aquela que preferirem. A acupressão pode diminuir os sintomas.[2][15]​​ A acupressão pode ser aplicada no ponto P6 (ponto de Neiguan, localizado 3 dedos acima do punho na superfície volar). Isso pode ser realizado através de pulseiras comercialmente disponíveis. A suplementação com gengibre reduz os sintomas de náuseas.​​[2][15][16]​ O gengibre pode ser usado isoladamente ou associado à acupressão, e é considerado seguro em todos os trimestres da gestação. Ele pode ser ingerido cru, em forma de chá ou em cápsulas/comprimidos.[17][18]

Se os métodos não farmacológicos falharem, a terapia medicamentosa poderá ser considerada. As terapias de primeira linha incluem piridoxina (vitamina B6) e/ou doxilamina (um anti-histamínico).[2] Um ensaio clínico randomizado e controlado descobriu que a combinação foi eficaz comparada ao placebo, mas uma reanálise dos dados questionou a importância clínica dos achados.[19][20] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda o uso da doxilamina/piridoxina em mulheres sintomáticas que não tiverem respondido ao tratamento conservador. No entanto, não há evidências para compara-la a outros tratamentos de primeira linha.[21] As terapias de segunda linha incluem anti-histamínicos (por exemplo, meclizina, dimenidrinato, difenidramina) ou antieméticos (por exemplo, clorpromazina, proclorperazina, metoclopramida, domperidona) orais alternativos.[2][22][23]

Com depleção de volume

As pacientes com náusea e vômitos da gravidez incapazes de manter uma baixa ingestão líquida apesar do tratamento com medidas conservadoras e terapias medicamentosas frequentemente ficarão desidratadas e exigirão tratamento com fluidoterapia intravenosa. O lactato de Ringer pode ser utilizado; soro fisiológico ou solução de dextrose a 5% em soro fisiológico são alternativas se o lactato de Ringer não estiver disponível.[24] Um ensaio clínico randomizado e controlado demonstrou resultados parecidos em pacientes hidratados com soro fisiológico ou solução de dextrose a 5%.[25] Se forem consideradas soluções contendo glicose, alguns médicos sugerem fornecer tiamina (vitamina B1) antes da administração para prevenir a encefalopatia de Wernicke.[1][2]

Em pacientes com depleção de volume, a terapia parenteral (ou retal) com antieméticos pode ser necessária. As evidências sugerem que a ondansetrona pode ser mais efetiva que a metoclopramida no controle de vômitos intensos.[26][27] No entanto, estudos de 2019 mostraram aumento do risco de fenda palatina após o uso de ondansetrona no primeiro trimestre de gestação.[28] O Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) da European Medicines Agency (EMA) recomendou limitar o uso de ondansetrona durante o primeiro trimestre de gestação.[29] No entanto, o Teratology Information Service do Reino Unido (UKTIS), em colaboração com o European Network of Teratology Information Services (ENTIS), emitiu uma declaração conjunta em resposta às recomendações do PRAC da EMA sobre o uso de ondansetrona no primeiro trimestre de gestação. O UKTIS e o ENTIS sugerem que a ondansetrona ainda deve ser considerada uma opção para pacientes com vômitos intensos durante a gravidez em mulheres que não tiveram sucesso com tratamentos de primeira linha; essas entidades observaram, em sua declaração, que há muito mais informações disponíveis sobre a segurança da ondansetrona durante a gestação que de outros medicamentos antieméticos, com dados disponíveis de mais de 168,000 mulheres tratadas durante o primeiro trimestre.[30] A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido também emitiu uma atualização sobre segurança de medicamentos relativa à ondansetrona que fornece orientações similares.[31] A ondansetrona deve, portanto, ser reservada como agente de segunda linha para o tratamento das náuseas e vômitos na gravidez.[32] As pacientes devem ser orientadas sobre os benefícios da ondansetrona, bem como sobre o pequeno aumento do risco de fenda palatina.

Inibidores da bomba de prótons (IBPs) podem ser usados como uma opção de tratamento a antieméticos parenterais ou retais, ou em combinação.[33] Dados demonstraram que os IBPs são seguros na gestação e não estão associados ao aumento significativo de malformação congênita.[34] No entanto, a análise dos dados derivados de estudos observacionais sugere que o uso de IBP durante a gestação pode estar associado a um aumento modesto no risco de asma durante a infância.[35]

A hiperêmese gravídica é definida como vômitos persistentes, depleção de volume e desequilíbrio eletrolítico, cetose e >5% de perda de peso.[1] Esses pacientes frequentemente vão necessitar de hospitalização. Para pacientes que não lograram êxito nas terapias iniciais, os corticosteroides podem ser considerados após o primeiro trimestre (seu uso tem sido associado à fenda palatina nos fetos expostos durante o primeiro trimestre).[2][36]​​ Um estudo duplo-cego, randomizado e controlado demonstrou melhora nos sintomas.[37] Em casos extremos, as pacientes podem necessitar de alimentação enteral ou nutrição parenteral total para fornecer calorias e repor eletrólitos e nutrientes. A alimentação enteral demonstrou ser eficaz em um estudo pequeno que utilizou uma sonda nasogástrica com velocidades de infusão de até 100 mL/hora.[38]

Pacientes positivas para Helicobacter pylori

Nos casos graves, pacientes que testarem positivo para Helicobacter pylori podem ser tratados com regimes de erradicação apropriados.[7]

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