Pterígio

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Os pterígios pequenos assintomáticos não precisam de tratamento. Os pacientes devem ser aconselhados a proteger os olhos contra a radiação ultravioleta com óculos com proteção lateral de boa qualidade e chapéus com abas largas.

Tratamento sintomático

Se o paciente tiver sintomas de irritação ocular, ardência ou prurido, esses sintomas poderão ser aliviados com preparações tópicas de lágrimas artificiais. Se esses sintomas estiverem associados a inflamação do pterígio, corticosteroides tópicos, como a fluormetolona ou o loteprednol, podem ser prescritos sob supervisão oftalmológica com monitoramento regular da pressão intraocular, inicialmente em 2-3 semanas, devido ao risco de hipertensão ocular/glaucoma induzidos por corticosteroides tópicos.[15]

As indicações para intervenção cirúrgica incluem:

Irritação ocular significativa não resolvida com terapia medicamentosa
Cosmese ocular comprometida
Acuidade visual reduzida devido a astigmatismo induzido ou invasão do pterígio em direção ou ao longo do eixo visual
Progressão documentada contínua, com probabilidade assumida de eventual comprometimento visual
Visão dupla devida a restrição ou fixação do músculo reto medial.

Antes da cirurgia, é necessário verificar se a lesão é um pterígio verdadeiro e não uma das condições semelhantes, como um pseudopterígio. O paciente precisa de aconselhamento pré-operatório cauteloso informando que, embora a cirurgia de pterígio seja geralmente bem-sucedida, os sintomas de irritação ocular e ardência talvez não sejam totalmente aliviados, e vermelhidão persistente e cicatrização profunda da córnea sob o pterígio podem indicar que a melhora da cosmese ocular é apenas parcial. Além disso, o paciente precisa saber que recorrências após a remoção cirúrgica não são raras e podem ser agressivas. Por esses motivos, a cirurgia geralmente não é recomendada para pterígios pequenos ou apenas por motivos estéticos.

Existem diversas abordagens cirúrgicas, portanto, nenhum método é totalmente bem-sucedido.

Técnicas cirúrgicas

Excisão simples

Esse procedimento costuma ser simples, com cisalhamento mecânico da cabeça e do corpo do pterígio da córnea subjacente usando fórceps e removendo-o, deixando a esclera exposta embaixo. Se for aderente, poderá ser feita uma dissecção superficial cuidadosa. Embora seja um procedimento simples e rápido, altas taxas de recorrência (>33%) têm sido registradas após a excisão simples.[16]

Reposicionamento da cabeça do pterígio

Essas técnicas, que envolviam o reposicionamento da cabeça do pterígio, enterrando-o por baixo da borda conjuntival após a dissecção do pterígio da córnea, têm sido abandonadas devido a altas taxas de recorrência.

Autoenxerto e retalhos conjuntivais

Técnica cirúrgica mais usada, que envolve cobrir a área escleral exposta criada após a remoção e excisão do pterígio com retalhos conjuntivais rotacionais acima e/ou abaixo da área ou com um enxerto conjuntival livre retirado da conjuntiva bulbar superior. Além de cobrir a área escleral exposta, acredita-se que o enxerto atue como uma barreira contra a recorrência. As taxas de recorrência publicadas após técnicas de autoenxerto conjuntival são encorajadoras (entre 5% e 15%), e estudos sugerem taxas ainda menores com a inclusão de tecido limbal no enxerto.[16][17][18][19] O uso de fibrina como selante, em vez de suturas, não só reduziu o tempo de operação como também melhorou o conforto do paciente no período pós-operatório.[20][21] Resultados de metanálises sugerem que ela pode reduzir as taxas de recorrência.[22][23] [ ] [ ]

Transplante de membrana amniótica

Em vez de conjuntiva, a membrana amniótica pode ser usada para cobrir a área escleral exposta, com alguns estudos demonstrando taxas de recorrência comparáveis às do autoenxerto conjuntival, enquanto outras aumentaram.[16][24][25][26] No entanto, nos casos em que o pterígio é extremamente extenso, precisando-se de uma grande área de cobertura, e nos pacientes com glaucoma, quando se deseja preservar a conjuntiva bulbar superior para uma futura cirurgia de drenagem, o transplante de membrana amniótica pode ser muito útil.[24][27]

Ceratoplastia lamelar

Um transplante corneano de espessura parcial talvez seja necessário quando o afinamento da córnea for significativo. Isso é incomum e geralmente ocorre nos casos de pterígios recorrentes após tentativas prévias de remoção cirúrgica. Em casos extremamente agressivos que envolvem o eixo visual, a cicatrização residual e a irregularidade estromal talvez exijam uma ceratoplastia lamelar ou mesmo penetrante para reabilitação visual.

Ceratectomia fototerapêutica (CTF) com laser excimer

Pode ser um tratamento adjuvante útil em casos agressivos quando o pterígio está invadindo o eixo visual. Após a remoção cirúrgica, a cicatrização superficial residual pode ser removida com precisão e as irregularidades da superfície suavizadas usando laser excimer.

Tipicamente, esses procedimentos são realizados sob anestesia local. A injeção subconjuntival de lidocaína é eficaz, assim como a aplicação tópica de gel oftálmico de lidocaína.[28][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Olho após excisão de pterígio e autoenxerto conjuntival 1 dia após a cirurgiaDo acervo pessoal de David O'Brart; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@6f11419a

Medicamentos e terapia adjuvantes

Diversos agentes foram usados para tentar reduzir a recorrência após a cirurgia primária e, especialmente, para tratar a doença recorrente. Esses agentes incluem esquemas pós-operatórios de tiotepa e mitomicina, aplicação perioperatória de mitomicina e daunorrubicina, fluoruracila, além de radioterapia beta usando placas de estrôncio-90.[29][30][31][32][33][34][35][36] A disponibilidade desses agentes pode variar de um país para outro. Além disso, embora esses agentes adjuvantes possam reduzir as taxas de recorrência após a excisão simples, seu uso pode estar associado a complicações significativas com risco de perda da visão, como perda de células endoteliais corneanas, ulceração escleral, fusão e até perfuração.[36][37][38][39]

Em virtude dessas potenciais complicações e da disponibilidade limitada de estudos de acompanhamento para casos em que medicamentos adjuvantes foram usados, o autoenxerto conjuntival é a técnica cirúrgica mais popular.[27] Em um estudo de acompanhamento de 10 anos de um ensaio clínico randomizado e controlado, o transplante autólogo de limbo conjuntival reduziu a recorrência de pterígio em comparação com a mitomicina, embora não tenham sido registradas complicações ou perda de células endoteliais em longo prazo no grupo da mitomicina.[40]

Recentemente, o uso de anticorpos monoclonais tópicos contra fatores de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF) foi preconizado como terapia adjuvante pós-operatória, na forma de colírio ou como injeções subconjuntivais.[41] Em uma metanálise, o bevacizumabe tópico foi relativamente seguro, associado apenas a um aumento no risco de hemorragia subconjuntival, mas não teve efeito significativo na prevenção da recorrência de pterígio.[42] Em outra metanálise, o autoenxerto conjuntival combinado com colírios de ciclosporina foi o melhor tratamento adjuvante para prevenir a recorrência após a cirurgia do pterígio primário.[43] O papel desses agentes como terapia primária sem cirurgia adjuvante é questionável.[42][44][45]

Pterígios recorrentes

O tratamento de pterígios recorrentes pode ser problemático, assim como pode ser difícil a dissecção de lesões recorrentes da córnea. Essas lesões geralmente não podem ser cisalhadas mecanicamente da superfície, pois aderem com firmeza ao estroma corneano subjacente e precisam de dissecção agressiva. Pode haver afinamento subjacente da córnea e, ocasionalmente, transplante corneano lamelar talvez seja necessário para restaurar o contorno normal da superfície.

Pterígios recorrentes têm uma taxa de recorrência mais alta após excisão que as lesões primárias. Muitos cirurgiões defendem o uso de terapias adjuvantes, como mitomicina tópica, ao tratar dessas lesões, embora seu uso possa estar associado a complicações significativas com risco de perda da visão, como fusão escleral.[37] Em vez de usar esses agentes, o autor prefere realizar uma técnica de autoenxerto conjuntival repetido com a inclusão de tecido limbal no enxerto.[18]

Histologia

É altamente recomendado que todos os pterígios excisados sejam submetidos a exame histológico formal. Entre as características histológicas típicas estão a proliferação de células epiteliais límbicas, a hiperplasia das células caliciformes, angiogênese, inflamação, ruptura da camada de Bowman, elastose e placas estromais. Lesões pré-neoplásicas foram identificadas em pterígios, bem como em relatórios de distúrbios não suspeitados e potencialmente malignos na superfície ocular.[46][47]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal