Trauma agudo da coluna cervical

Todos os pacientes com trauma devem ser avaliados com base nos princípios de Suporte Avançado de Vida no Trauma®, independentemente de haver suspeita ou confirmação de alguma fratura ou lesão da medula espinhal (LME).[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines A avaliação primária deve concentrar-se no controle da hemorragia, vias aéreas (Airway), respiração (Breathing), circulação (Circulation), incapacidade (Disability) e exposição (Exposure); a abordagem ABCDE.[26]Committee on Trauma, American College of Surgeons. ATLS: advanced trauma life support program for doctors. 10th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018.

Se houver evidências de qualquer um dos itens abaixo em um paciente, após um incidente que pareça ser compatível com uma possível lesão da coluna cervical, o médico deverá aplicar restrição do movimento da coluna, incluindo um colar cervical rígido.[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines [25]Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR, et al. Spinal motion restriction in the trauma patient - a joint position statement. Prehosp Emerg Care. 2018 Nov-Dec;22(6):659-61. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2018.1481476?scroll=top&needAccess=true http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30091939?tool=bestpractice.com Nível de consciência agudamente alterado (Escala de Coma de Glasgow <15, evidências de intoxicação); sinais e/ou sintomas neurológicos focais, deformidade anatômica da coluna vertebral; circunstâncias ou lesões que causam distração (por exemplo, fratura de ossos longos, desluvamento ou esmagamentos, queimaduras grandes, sofrimento emocional, barreira de comunicação, etc.) ou qualquer lesão semelhante que prejudique a capacidade do paciente de contribuir para um exame confiável).

Quando a restrição do movimento da coluna é indicada em adultos, deve-se aplicá-la em toda a coluna vertebral por causa do risco de lesões não contíguas. A cabeça, o pescoço e o tronco devem ser mantidos alinhados, colocando o paciente sobre uma prancha longa, uma maca côncava, um colchão a vácuo ou uma cama de ambulância.[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines [25]Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR, et al. Spinal motion restriction in the trauma patient - a joint position statement. Prehosp Emerg Care. 2018 Nov-Dec;22(6):659-61. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2018.1481476?scroll=top&needAccess=true http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30091939?tool=bestpractice.com

Exames de imagem urgentes da coluna cervical são justificados nas seguintes situações: estado mental alterado (Escala de coma de Glasgow<15), deficit neurológico, mecanismo de lesão de alto risco, sensibilidade cervical; diminuição da amplitude de movimento da coluna cervical.[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines

Após a avaliação inicial, o manejo do paciente será determinado pelos achados do exame físico e de imagem, e a lesão receberá um tratamento para lesão cervical não complicada ou para lesões complicadas com baixa probabilidade de lesão neurológica, ou para lesões que exigem intervenção neurocirúrgica e/ou ortopédica urgentes.

Lesões cervicais potencialmente urgentes incluem fraturas, luxações, hérnias de disco e outras lesões ósseas e dos tecidos moles associadas a uma alta probabilidade de lesão neurológica. Elas têm maior probabilidade de estar associadas a uma história de mecanismo de lesão de energia mais alta, geralmente incluindo golpes na cabeça ou no rosto. Esses pacientes podem ter manifestações similares àquelas dos que apresentam lesões cervicais não complicadas, mas geralmente apresentarão deficit neurológico. Se houver evidências de qualquer um dos itens abaixo em um paciente, após um incidente que pareça ser compatível com uma possível lesão da coluna cervical, o médico deverá aplicar restrição do movimento da coluna, incluindo um colar cervical rígido.[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines [25]Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR, et al. Spinal motion restriction in the trauma patient - a joint position statement. Prehosp Emerg Care. 2018 Nov-Dec;22(6):659-61. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2018.1481476?scroll=top&needAccess=true http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30091939?tool=bestpractice.com Nível de consciência agudamente alterado (Escala de Coma de Glasgow <15, evidências de intoxicação); sinais e/ou sintomas neurológicos focais, deformidade anatômica da coluna vertebral; circunstâncias ou lesões que causam distração (por exemplo, fratura de ossos longos, desluvamento ou esmagamentos, queimaduras grandes, sofrimento emocional, barreira de comunicação, etc.) ou qualquer lesão semelhante que prejudique a capacidade do paciente de contribuir para um exame confiável).

Quando a restrição do movimento da coluna é indicada em adultos, deve-se aplicá-la em toda a coluna vertebral por causa do risco de lesões não contíguas. A cabeça, o pescoço e o tronco devem ser mantidos alinhados, colocando o paciente sobre uma prancha longa, uma maca côncava, um colchão a vácuo ou uma cama de ambulância.[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines [25]Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR, et al. Spinal motion restriction in the trauma patient - a joint position statement. Prehosp Emerg Care. 2018 Nov-Dec;22(6):659-61. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2018.1481476?scroll=top&needAccess=true http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30091939?tool=bestpractice.com

Pacientes que sofreram uma lesão que necessita de manejo cirúrgico e que estejam tomando medicamentos anticoagulantes podem necessitar de reversão de seu estado anticoagulante. Deve haver uma discussão urgente entre o médico responsável e o cirurgião a fim de decidir um plano de manejo.

A espondilite anquilosante e a hiperostose esquelética idiopática difusa estão associadas a padrões de fratura e paradigmas de tratamento específicos após um trauma de coluna. Fraturas de hiperextensão-distração resultantes de traumas menores podem produzir lesões graves da medula espinhal, que requerem descompressão urgente e fusões instrumentadas de segmentos longos. A chave para o manejo precoce é a aplicação de restrição do movimento da coluna para evitar mais lesões, seguida de uma avaliação cirúrgica de urgência.

Pacientes com fraturas e síndrome medular central (SMC) definitivamente devem ser tratados por imobilização interna e/ou externa em consulta com um serviço cirúrgico. As diretrizes da AOSpine 2017 concluíram que a descompressão precoce (≤24 horas após a lesão) para pacientes adultos com LME, independentemente do nível, deve ser oferecida, embora a qualidade da evidência para a recomendação seja baixa.[61]Fehlings MG, Tetreault LA, Wilson JR, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury and central cord syndrome: recommendations on the timing (≤24 hours versus >24 hours) of decompressive surgery. Global Spine J. 2017 Sep;7(3 suppl):195S-202S. https://www.doi.org/10.1177/2192568217706367 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29164024?tool=bestpractice.com Em uma metanálise, pacientes que foram submetidos a descompressões cirúrgicas precoces (n=528) apresentaram melhor recuperação que os que foram submetidos a cirurgias de descompressão tardias (n=1020) 1 ano após a lesão na medula espinhal, medida por uma melhora no total dos escores motores, nos escores de sensibilidade tátil e nos escores de estímulos dolorosos. Os pacientes submetidos a descompressões precoces apresentaram também melhores graus na escala de comprometimento da ASIA (AIS) 1 ano após a cirurgia, o que indica um comprometimento menos grave, em comparação com os pacientes submetidos a cirurgias tardias.[62]Badhiwala JH, Wilson JR, Witiw CD, et al. The influence of timing of surgical decompression for acute spinal cord injury: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Neurol. 2021 Feb;20(2):117-26. https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(20)30406-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33357514?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido não aconselha o uso de metilprednisolona para o tratamento da lesão traumática aguda na medula espinhal.[11]National Institute for Health and Care Excellence. Spinal injury: assessment and initial management. Feb 2016 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng41

Se houver um início rápido de paresia e um possível atraso para consultar um especialista, deve-se considerar o tratamento com metilprednisolona intravenosa. Altas doses de metilprednisolona têm-se mostrado a única opção farmacológica eficaz quando administrada até 8 horas após a lesão no contexto de LME aguda.[58]Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 22;(1):CD001046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6513405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12137616?tool=bestpractice.com [59]Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate. Global Spine J. 2017 Sep;7(3 suppl):203S-211S. https://www.doi.org/10.1177/2192568217703085 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29164025?tool=bestpractice.com ​​​​​ Embora estudos tenham identificado um subgrupo de pacientes que demonstraram melhores escores motores depois de receberem metilprednisolona dentro de 8 horas após a lesão, em comparação com o placebo, os efeitos colaterais incluíram infecção, hemorragia digestiva, hiperglicemia e morte.[58]Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 22;(1):CD001046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6513405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12137616?tool=bestpractice.com ​ O American College of Surgeons afirma que o uso de metilprednisolona dentro de 8 horas após a LME não pode ser recomendado de maneira definitiva.[11]National Institute for Health and Care Excellence. Spinal injury: assessment and initial management. Feb 2016 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng41 [14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines ​

Onde usada, há variabilidade na decisão de se administrar a metilprednisolona e em qual protocolo específico escolher.[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines [60]Frampton AE, Eynon CA. High dose methylprednisolone in the immediate management of acute, blunt spinal cord injury: what is the current practice in emergency departments, spinal units, and neurosurgical units in the UK? Emerg Med J. 2006 Jul;23(7):550-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2579551 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16794100?tool=bestpractice.com No contexto do papel controverso dos corticosteroides na LME, o uso de metilprednisolona deve ser considerado individualmente. Continua sendo uma opção para pacientes que se apresentam dentro de 8 horas após LME não penetrante na população de pacientes jovens, não diabéticos e imunocompetentes. Se houver uma LME penetrante, a metilprednisolona não deve ser administrada.[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines

A infusão de metilprednisolona não deve exceder o período de 24 horas, devido ao aumento do risco de eventos adversos como pneumonia e sepse.[59]Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate. Global Spine J. 2017 Sep;7(3 suppl):203S-211S. https://www.doi.org/10.1177/2192568217703085 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29164025?tool=bestpractice.com Deve-se procurar consulta especializada antes de iniciar o tratamento com metilprednisolona.