História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
mecanismo de lesão concordante
Reconhecer variações locais, dependendo do centro, os mecanismos mais comuns incluem acidente com veículo automotor, trauma em pedestres, violência, quedas e lesões esportivas.[4][51]
Lesões de alta velocidade (por exemplo, acidentes com veículo automotor) tendem a ser associadas com lesões mais graves da coluna cervical e uma maior probabilidade de lesão na medula espinhal que lesões de baixa velocidade (por exemplo, quedas).[51]
dor cervical
A dor cervical é o sintoma mais comum associado a lesões cervicais. Características específicas da dor devem ser determinadas, incluindo localização (por exemplo, linha média versus lateral), gravidade, qualidade (aguda ou com pontadas nos membros versus incômoda e dolorida), e irradiação para os ombros ou outro lugar.
A presença de lesões associadas que causam dor pode mascarar ou desviar a atenção da gravidade da dor cervical do paciente.
preservação sacral
Mostrado pela preservação da sensibilidade perianal (sensibilidade tátil e sensibilidade à dor no nível de S4-S5) e da função motora retal voluntária. Isso indica uma lesão incompleta na medula espinhal. A avaliação pode ser imprecisa se um choque medular estiver presente.
Incomuns
lesão traumática associada
Aproximadamente um terço das lesões da coluna cervical são acompanhadas por fratura extraespinhal; cerca de 20% têm uma lesão abdominal/pélvica, torácica ou nos membros associada e cerca de 16% têm um traumatismo cranioencefálico associado.[19][52] Trauma torácico, inclusive fraturas múltiplas das costelas, fraturas esternais, escapulares e claviculares, aumentam o risco de lesões cervicais e torácicas associadas na medula espinhal.[53][54]
Elas podem confundir a precisão da história e do exame físico e são uma indicação para estudos de imagem.
sensibilidade cervical posterior
O médico deve examinar o pescoço e palpar gentilmente a linha média posterior do pescoço, observando a presença de qualquer ponto de sensibilidade ou deformidade evidente.[14]
A sensibilidade cervical lateral à linha média é mais sugestiva de lesão muscular ou dos tecidos moles, o que não deve impactar a estabilidade da coluna cervical.
Outros fatores diagnósticos
comuns
nível de consciência reduzido
Considere qualquer paciente com nível de consciência reduzido como em risco de lesão aguda da coluna cervical até concluir a avaliação.
dormência, parestesia ou fraqueza dos membros
Esses sintomas são altamente suspeitos de lesão neurológica decorrente de compressão ou comprometimento da medula espinhal ou da raiz nervosa.
fraqueza motora
Deve ser avaliada para todos os miótomos. A avaliação motora deve ser realizada seguindo-se a ferramenta de documentação dos Padrões Internacionais de Classificação Neurológica de Lesões da Medula Espinhal (ISNCSCI).[14] ASIA: International standards for neurological classification of SCI (ISNCSCI) worksheet Opens in new window
Fraqueza motora confinada a um miótomo em um único membro é sugestivo de lesão da raiz nervosa. Segmentos bilaterais ou maiores de fraqueza são mais sugestivos de lesão da própria medula espinhal.
A lesão na medula espinhal pode produzir uma distribuição piramidal clássica de fraqueza, com os flexores mais fortes que os extensores nos membros superiores e os extensores mais fortes que os flexores nos membros inferiores.
perda sensitiva
Deve ser avaliada para todos os dermátomos. A avaliação sensorial deve ser realizada seguindo-se a ferramenta de documentação do ISNCSCI.[14] ASIA: International standards for neurological classification of SCI (ISNCSCI) worksheet Opens in new window
disfunção do intestino ou da bexiga
priapismo
O priapismo, um estado de ereção peniana sustentada em homens, ocorre em alguns casos de lesão medular traumática, mas também pode ser observado em uma ampla variedade de patologias compressivas da medula espinhal. Isso é comumente associado a lesão motora e sensorial completa (grau A na Escala de Comprometimento da American Spinal Injury Association) e se resolve sem a necessidade de qualquer tratamento específico.
Incomuns
amplitude de movimento (ADM) cervical reduzida ou dolorosa
A ADM ativa (em que o paciente tenta sozinho mover o pescoço) só deve ser tentada se houver baixa suspeita de fratura óssea, de acordo com os critérios de baixo risco usando a regra canadense da coluna cervical. Se houver suspeita de fratura, exames de imagem deverão ser obtidos antes da avaliação da ADM.
A avaliação deve incluir flexão para a frente, extensão, flexão lateral, rotação.
ADM reduzida ou dolorosa poderia significar lesão muscular/dos tecidos moles, bem como uma possível instabilidade dinâmica da coluna cervical.
perda do tônus anorretal e da sensibilidade perianal
A ausência de tônus retal é observada apenas com evidências de uma lesão ou compressão do cone. A perda da sensibilidade perianal define uma transecção completa da medula espinhal.
acidente vascular cerebral (AVC)
Pacientes com AVC podem ter sofrido uma queda associada e uma lesão na coluna cervical pode passar despercebida; sinais e sintomas bilaterais são um indicador de potencial lesão da coluna cervical em um paciente com AVC.
deficit do nervo craniano
Lesão na junção occipitocervical pode causar lesão do tronco encefálico inferior ou do nervo craniano.
hiper-reflexia
Pode estar ausente na lesão aguda da medula espinhal, mas é um sinal típico de lesão na medula espinhal ou lesão do neurônio motor superior.
sinal de Babinski
Uma resposta plantar para cima indica a presença de uma lesão nos neurônios motores superiores.
sinal de Hoffman
A adução do polegar após o pinçamento da unha de um dedo estendido da mesma mão indica a presença de uma lesão nos neurônios motores superiores.
choque neurogênico
Síndrome de hipotensão e bradicardia característica observada após lesão na medula espinhal no nível de T6 ou superior. O choque neurogênico é causado pela ruptura do sistema nervoso simpático com atividade parassimpática preservada. Ele deve ser diferenciado de outras causas de choque (cardiogênico, hipovolêmico) que podem também estar presentes na fase aguda da lesão.
choque medular
Síndrome de paralisia arrefléxica característica após lesão na medula espinhal. O choque medular tipicamente dura de 1 a 3 dias, mas pode persistir por várias semanas, o que pode confundir o exame físico até o retorno dos reflexos.[55]
Foi proposto um modelo de choque medular de 4 fases: 0 a 1 dia, arreflexia/hiporreflexia decorrente de perda de excitação supraespinal, aumento da inibição espinal e consequente hiperpolarização do neurônio motor; 1 a 3 dias, retorno dos reflexos por up-regulation do receptor de neurotransmissores e supersensibilidade à denervação; 1 a 4 semanas, hiper-reflexia decorrente do crescimento de sinapses, especialmente interneurônios de axônios curtos; 1 a 12 meses, hiper-reflexia decorrente do crescimento de sinapses de axônios longos.[55] O retorno do reflexo bulbocavernoso representa o fim do choque medular.
alteração respiratória
Pode manifestar-se como hipoventilação, taquipneia ou respiração diafragmática.
Geralmente, está associada com lesões da medula espinhal que comprometem a função do nervo frênico ou do nervo intercostal torácico, ou com lesões dos tecidos moles do pescoço que comprometem as vias aéreas.
Fatores de risco
Fortes
idade 18 a 25 anos ou >65 anos
Lesões da coluna cervical são encontradas em todas as idades, mas aproximadamente 80% das lesões ocorrem em pacientes com idade entre 18 e 25 anos. Essa faixa etária está geralmente associada a lesões de alta velocidade resultantes de acidente com veículo automotor, enquanto os idosos podem sofrer lesões na coluna cervical devido a mecanismos de lesão relativamente menores (por exemplo, queda da posição ortostática).
um perigoso mecanismo de lesão
Uma queda de uma altura superior a 1 metro ou 5 degraus, ou uma carga axial na cabeça (por exemplo, mergulho, colisão com veículo automotor em alta velocidade, acidente automobilístico com capotamento, ejeção de um veículo automotor, acidente com veículo automotor de uso recreativo, colisão de bicicleta e acidente de equitação) são considerados mecanismos perigosos de lesão.[11]
lesões traumáticas que causam distração
Lesões como fraturas de membros ou lesões torácicas e abdominais podem dificultar a avaliação da coluna cervical. Aproximadamente um terço dos pacientes com lesões na coluna cervical e/ou medula espinhal apresentam traumatismo cranioencefálico associado.[19] Consulte Avaliação de lesão cerebral traumática, aguda.
intoxicação
Cerca de 30% dos pacientes com lesão na medula espinhal estão intoxicados no momento da lesão.[20] Isso deve ser determinado no momento da avaliação inicial, pois pode confundir a precisão da história e do exame físico iniciais.
falta de preparo ou consciência da colisão
Um ocupante mais relaxado tem maior probabilidade de sofrer uma lesão em uma colisão.[21]
cabeça rotacionada no momento da colisão
Quanto maior a rotação, maior a força de esmagamento unilateral nas facetas articulares cervicais.[22]
trauma ou cirurgia da coluna cervical prévios
Uma lesão por chicote prévia predispõe a pessoa afetada a um prognóstico menos favorável após uma segunda lesão.[23]
Fracos
anormalidade preexistente na espinha, crânio ou em outra parte do corpo
Qualquer fator de risco biomecânico para lesão tende a causar maior risco de lesão. Os fatores de risco associados ao aumento do risco de fratura da coluna cervical ou lesão medular após trauma incluem espondilite anquilosante, doença degenerativa da coluna cervical (espondilose cervical), osteoporose, osteopenia e hiperostose esquelética idiopática difusa.[14] Malformação de Chiari, os odontoideum (falha na fusão na base do odontoide) e outras condições, segundo relatos, tornaram-se sintomáticas ou foram agravadas por traumas na coluna cervical.[24] Assim, as evidências da causa variam de relativamente fortes e irrefutáveis a anedóticas e hipotéticas.
acidente vascular cerebral (AVC)
Pacientes com AVC podem ter sofrido uma queda associada e uma lesão na coluna cervical pode passar despercebida; sinais e sintomas bilaterais são um indicador de potencial lesão da coluna cervical em um paciente com AVC.
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