História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Em neonatos, os fatores de risco principais incluem o início na primeira semana de vida, ruptura prematura das membranas, parto prematuro, febre materna durante o trabalho de parto, corioamnionite, irmãos ou bebês que apresentaram infecção por estreptococos do grupo B (EGB), idade materna <20 anos e colonização materna intensa (bacteriúria). Em infecção de início tardio, as complicações obstétricas estão ausentes.[6][11][21][22][34]
Em bebês e crianças, os fatores de risco principais incluem doença renal, doença neurológica, malignidade e imunossupressão.[3]
Em adultos, os fatores de risco principais incluem idade >60 anos, etnia negra, moradia em instituição asilar, gestação, infecção do trato urinário, diabetes, obesidade, imunossupressão, doença renal/hepática, colocação de cateter venoso central, malignidade subjacente, doença neurológica e presença de cateter intravascular ou alteração da integridade da pele (por exemplo, úlceras do pé diabético e úlcera por pressão).[3][6][19][20][36]
febre
A febre é um sintoma comum, assim como em qualquer outra infecção bacteriana, mas está frequentemente ausente em neonatos e idosos.
Os neonatos frequentemente apresentam instabilidade de temperatura em lugar de febre.
sintomas de meningite
Incluem cefaleia, fotofobia ou rigidez ou dor no pescoço.
Podem ser causados por inflamação na meninge e indicar meningite.
Os sintomas de inflamação meníngea estão frequentemente ausentes em crianças com idade <2 anos.
sinais de meningite
As convulsões podem se manifestar como um resultado de meningite, especialmente em neonatos.
As fontanelas abauladas indicam aumento da pressão intracraniana e meningite em neonatos.
O sinal positivo de Kernig indica inflamação da meninge e sugere meningite. É evidenciado ao fazer com que o paciente deite na posição supina e flexione a coxa, de modo que fique em ângulo reto em relação ao tronco, e estenda a perna na articulação do joelho. A incapacidade em estender a perna completamente em virtude da dor é considerada um sinal positivo.
O sinal positivo de Brudzinski também indica inflamação na meninge e sugere meningite. Provocado pela inflamação das raízes nervosas lombossacrais. Quando o pescoço é flexionado abruptamente de modo passivo, a irritação meníngea provoca flexão involuntária dos quadris e joelhos.
Os sinais de inflamação meníngea estão frequentemente ausentes em crianças com idade <2 anos.
sintomas da sepse
Confusão.
sinais de sepse
Hipotensão, taquicardia, perfusão capilar diminuída ou taquipneia.
As pressões intravasculares estão diminuídas pela vasodilatação e desidratação.
sintomas de pneumonia
Tosse produtiva, dispneia, taquipneia, dor torácica pleurítica ou esforço respiratório aumentado.
sinais de pneumonia
Cianose, batimento da asa do nariz, retração intercostal ou subcostal, murmúrios vesiculares diminuídos, estertores na ausculta e atrito pleural.
sintomas de infecção do trato urinário
Disúria, aumento da frequência, urgência, hematúria ou dor nas costas/flanco.
sinais de infecção do trato urinário
Sensibilidade suprapúbica ou sensibilidade no ângulo costovertebral.
sintomas de celulite
Eritema cutâneo, pele quente, desconforto, sensibilidade ou edema.
sinais de celulite
Eritema elevado com margens nitidamente demarcadas ou eritema macular com bordas pouco distintas.
sintomas de artrite séptica
Eritema articular, edema ou dor, ou amplitude de movimento diminuída na articulação.
sinais de artrite séptica
Articulação quente, edemaciada, sensível com derrame articular.
sintomas de conjuntivite
Secreção aquosa, mucoide ou purulenta no olho, sensibilidade ocular ou pálpebras grudadas ao acordar.
sintomas de sinusite
Secreção nasal ou dor facial.
sinais de sinusite
Eritema da mucosa nasal.
sintomas de otite média
Otalgia.
sinais de otite média
Membrana timpânica abaulada ou miringite.
sintomas de endometrite
Dor na parte inferior do abdome.
sinais de endometrite
Sensibilidade uterina.
sinais de corioamnionite
Líquido amniótico anormal, taquicardia fetal ou variabilidade diminuída na frequência cardíaca, ou sensibilidade uterina.
O líquido amniótico pode ter odor fétido ou estar com aspecto purulento.
Outros fatores diagnósticos
comuns
sinais inespecíficos de infecção em neonatos
Letargia, irritabilidade, inapetência/alimentação deficiente, gemência, palidez, hipotonia, frequência respiratória aumentada, dificuldade respiratória.
sinais inespecíficos de infecção em idosos
Hipotermia ou confusão.
sintomas de infecção intra-abdominal
Dor abdominal, movimentos intestinais diminuídos, náuseas ou vômitos.
sinais de infecção intra-abdominal
Abdome rígido sensível, defesa, sensibilidade abdominal com efeito rebote ou ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes.
aborto na metade da gestação ou trabalho de parto prematuro
Podem ocorrer em gestantes com infecção por EGB.
Fatores de risco
Fortes
0 a 7 dias de idade
80% das infecções por estreptococos do grupo B (EGB) na infância ocorrem nos primeiros 7 dias de vida, após a exposição à bactéria durante o trabalho de parto ou antes dele, incluindo a aspiração do líquido amniótico contaminado.[21]
febre materna durante o trabalho de parto
Definida como temperatura ≥38 °C (100.4 °F).
Em neonatos com doença de início precoce por EGB, a febre materna intraparto está presente em 18% a 48% dos casos.[11][22]
A febre materna também está presente em um terço dos neonatos assintomáticos nascidos a termo, mas que depois desenvolvem a sepse de início precoce.[23]
Um estudo constatou que o risco de doença por GBS de início precoce aumentou consideravelmente quando a febre materna excedeu 38.3 °C (101 °F), com uma febre de 39 °C (102.5 °F) associada a um risco 4 vezes maior que a febre de 38.3 °C (101 °F).[24]
ruptura prematura de membranas (RPM)
Predispõe à infecção uterina ascendente na mulher e é um fator de risco independente da doença de início precoce no neonato.[6][25]
O risco de infecção aumenta de acordo com a duração da ruptura antes do parto.
RPM >18 horas estava presente em 13.8% dos casos de doença por EGB de início precoce em um estudo, e em 53% das mães com>12 horas de RPM em outro estudo.[11][22]
bebê prévio com doença por EGB
colonização materna por EGB
Fator de risco bem reconhecido para a infecção por EGB de início precoce.
Aproximadamente 1% a 2% dos bebês nascidos de mães colonizadas vão desenvolver infecção de início precoce por EGB.[6]
O risco da doença está relacionado ao grau de colonização do bebê, que, por sua vez, está associado diretamente à intensidade da colonização da mãe.[6]
bacteriúria por EGB durante a gestação
Marcador de colonização intensa e, portanto, de risco elevado de transmissão perinatal e doença por EGB no neonato.[6]
parto prematuro (<37 semanas)
baixo peso ao nascer (<2500 g)
Marcador da prematuridade, associado ao início precoce da doença.[17][28]
Alguns estudos sugerem que o peso muito baixo ao nascer (<1500 g) está associado com a doença por GBS de início tardio que se manifesta com sepse, embora sejam necessários dados adicionais para confirmar essa correlação.[29][30]
IgG materno específico deficiente no nascimento
O IgG materno específico protege os bebês a termo contra a doença por EGB. O IgG deve ser específico ao sorotipo capsular presente no momento do parto.[15][16][26]
O risco está diretamente relacionado ao nível de anticorpos presentes. Por exemplo, há um risco 75% menor para o nascimento de um neonato com a doença de início precoce após 34 semanas de gestação se o nível de IgG materno específico for ≥2 microgramas/mL, e um risco 91% maior, se o nível for ≥10 microgramas/mL.[15]
irmão gêmeo com doença por EGB
O risco é provavelmente multifatorial, incluindo o risco de exposição, o status de colonização da mãe, as complicações obstétricas, a prematuridade e a presença de anticorpo materno específico.[31]
O risco exato não é conhecido, mas, em um pequeno estudo, 50% dos irmãos desenvolveram a doença.[32]
Em um relato de caso, a infecção de início tardio resultou em meningite fatal em um gêmeo, enquanto o outro gêmeo apresentou recuperação total. Os isolados de GBS eram idênticos. As variantes clínicas incluíram duração prolongada da febre antes do tratamento com antibióticos e o desenvolvimento de neutropenia.[31]
Os irmãos devem ser monitorados rigorosamente para evidência da doença. Alguns recomendam a investigação seguida por tratamento empírico de um irmão gêmeo, independentemente da presença de sintomas.[32][33]
idade materna <20 anos
corioamnionite
Fator de risco para a infecção neonatal de início precoce em decorrência do risco elevado de exposição ao EGB.[6]
A aspiração do líquido amniótico pode resultar em infecção do trato respiratório.
O EGB pode não ser o único patógeno causador, na medida em que organismos potencialmente patogênicos também podem colonizar a vagina.
idade >60 anos
O risco de doença invasiva aumenta com a idade, com 57% dos casos de doenças invasivas em adultos não gestantes com idade >60 anos.[19]
Mais da metade das mortes decorrentes da doença por EGB são em pacientes com >60 anos, apesar de as taxas de colonização serem similares às das mulheres em idade fértil.[36]
Não se compreende completamente a razão exata para o risco elevado de infecção com o avanço da idade, mas ele pode ser devido à diminuição da imunidade celular. Os sintomas inespecíficos em idosos e uma resposta febril atenuada podem contribuir para a mortalidade elevada devido ao atraso no diagnóstico.[36]
A maioria das infecções invasivas em idosos está associada a outras comorbidades que também podem contribuir para a mortalidade elevada.[37]
gestação
Reconhecido fator de risco para a doença por EGB.
Aproximadamente 10% a 30% das gestantes são colonizadas com EGB no reto ou na vagina.[6]
multiparidade
diabetes
Reconhecido fator de risco para a doença invasiva por EGB em todas as populações.[12][36][40]
As razões para a incidência elevada incluem resposta imune diminuída com fagocitose deficiente e a presença de outros fatores que fornecem uma porta de entrada para GBS, como doença vascular periférica, úlceras no pé e alteração da integridade da pele, um risco elevado de infecção do trato urinário, bem como de internação hospitalar e instrumentação.[25]
obesidade
doença hepática avançada
doença renal
O risco elevado da doença nessa população está provavelmente relacionado à imunossupressão, à presença de dispositivos implantados (por exemplo, cateter venoso central e cateter de diálise peritoneal), à necessidade frequente de internação hospitalar e a outros fatores de risco (por exemplo, diabetes, doença vascular periférica).
Cerca de 13% dos casos de doença invasiva em crianças de 1 a 14 anos estavam associados à doença renal em um estudo.[3]
Cerca de 14% a 21% dos casos de doença invasiva em não gestantes estão associados à doença renal.[19][44][45]
presença de cateter venoso central
Fornece uma porta de entrada para EGB.
Fortemente associada à infecção hospitalar.[20]
distúrbios urológicos
Fornece uma porta de entrada para GBS, uma reconhecida causa de infecção do trato urinário (ITU).
Os distúrbios urológicos são fatores predisponentes para ITUs e estão presentes em 13% a 22% dos casos de doença invasiva em não gestantes.[19][20]
A bexiga neurogênica foi identificada como um fator de risco para doença adquirida na comunidade.[20]
alteração da integridade da pele ou úlceras de pele
Os exemplos incluem a úlcera do pé diabético e a úlcera por pressão.[46]
Fornece uma porta de entrada para EGB e é frequentemente associada a outras afecções subjacentes que predispõem à doença por EGB (por exemplo, diabetes).
A úlcera de decúbito foi identificada como um fator de risco em um estudo de base populacional da doença invasiva em adultos não gestantes.[20]
doença neurológica
Associada à doença invasiva em crianças de 1 a 14 anos.[3]
Também associada à doença em adultos não gestantes. A aspiração ou suspeita de aspiração com pneumonia subsequente é comum nesse grupo.[20]
A razão exata para a associação ainda não foi estudada, mas provavelmente é multifatorial, incluindo o risco de aspiração, a exposição à internação hospitalar e a presença de dispositivos implantados.
imunossupressão
Associada à doença invasiva em crianças e adultos.[3][47]
Em uma análise de dados de vigilância, 23% das crianças de 1 a 14 anos com doença por GBS invasiva apresentaram doença imunossupressora subjacente (não definida).[3]
Em não gestantes, a neutropenia e o uso de glicocorticoide podem aumentar o risco de infecção por GBS.[47]
residentes de casas de repouso
A incidência da doença é mais elevada em residentes de asilos que em residentes em comunidades da mesma idade.[36][48]
A razão de incidência elevada não é conhecida, mas provavelmente está relacionada à alta presença de fatores predisponentes e reservas físicas reduzidas em residentes em instituições asilares e à facilidade de transmissão.[36][48]
raça negra ou hispânicos
Tanto na doença por EGB em adultos quanto na de início precoce neonatal, a incidência na população negra é aproximadamente o dobro da incidência na população branca.[19][22][28]
A maioria dos estudos nos EUA mostra uma incidência elevada da doença na população negra em todas as faixas etárias, com uma incidência de doença invasiva de 12.8 por 100,000 habitantes, comparada com uma incidência de 6.5 por 100,000 habitantes na população branca e 5.1 por 100,000 habitantes para as outras raças combinadas.[3]
A razão exata para a incidência elevada não é conhecida, mas pode ser um reflexo parcial da situação socioeconômica.
Um estudo transversal realizado no Reino Unido constatou que os índices de colonização por GBS durante a gestação foram consideravelmente maiores em mulheres negras do que em mulheres brancas ou sul-asiáticas, com 39.5%, 27.4% e 23.3%, respectivamente.[38]
O risco elevado de doença neonatal de início precoce em bebês hispânicos (similar ao risco em bebês negros) também foi documentado.[28]
neoplasia maligna
Associada à doença em adultos não gestantes e crianças.[3]
O tipo de malignidade varia de acordo com o estudo, com a variação presumivelmente relacionada à combinação de casos.
O risco relativo associado à malignidade diminui com a idade, conforme a incidência na população de comparação aumenta.[19]
Em um estudo, o câncer de mama foi associado à doença por EGB, mas não aos distúrbios malignos em geral.[20]
Outro estudo constatou que pacientes com câncer de mama tinham maior risco de infecção por GBS recorrente, mas apresentaram taxas mais baixas de doença por GBS grave que os pacientes com outros tipos de câncer, inclusive linfoma.[49]
A razão exata para a associação ainda não foi estudada, mas provavelmente é multifatorial, incluindo o risco de aspiração, a exposição à internação hospitalar e a presença de dispositivos implantados.
Fracos
manipulação obstétrica
Associada à doença de início precoce.
Teoricamente, a intervenção obstétrica pode facilitar a infecção ascendente se a mãe estiver colonizada, e alguns casos dão suporte a essa hipótese (por exemplo, abscesso por EGB por monitoramento no couro cabeludo).[19] Entretanto, não houve ensaio clínico randomizado e controlado para comparar a intervenção com a não intervenção, e a evidência que dá suporte a essa associação é fraca.
É difícil separar o risco associado à manipulação e o associado ao parto prolongado e/ou complicado, mas há um risco hipotético de que a ausência de intervenção possa prolongar o trabalho de parto e, assim, aumentar o risco de infecção.
presença de cateter urinário
Fornece uma porta de entrada para EGB.
Presente em 15.7% dos casos de doença invasiva em adultos não gestantes, mas uma associação significativa não foi demonstrada em análises multivariadas.[44]
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Identificada como um fator de risco para a doença em alguns estudos, mas não em outros, o que provavelmente reflete as diferenças na combinação de casos nas populações estudadas.[19][44]
A introdução de terapia antirretroviral altamente ativa provavelmente reduziu o risco da doença associada ao HIV.
Parece não haver diferença significativa entre as taxas de colonização por GBS em gestantes infectadas e não infectadas pelo HIV, embora isso possa decorrer da profilaxia com antibióticos em gestantes infectadas pelo HIV.[50][51][52]
Lactentes expostos, mas não infectados pelo HIV podem apresentar maior probabilidade de desenvolver doença por GBS de início tardio. Os possíveis mecanismos incluem o desequilíbrio do microbioma intestinal neonatal e uma tendência menor de aleitamento materno por mulheres infectadas pelo HIV.[51][52]
trauma
Fornece uma porta de entrada para EGB.
Foi fortemente associado à doença em um estudo populacional de doença invasiva em não gestantes na África do Sul: 25% das pacientes tinham uma história de trauma, 60% deles envolvendo lesões penetrantes; 60% dos casos associados a trauma foram adquiridos no hospital.[53] A idade média dos pacientes nesse estudo (45.6 anos) era mais baixa que na maioria dos estudos e a associação da doença ao trauma pode refletir uma diferença na epidemiologia da doença nos países em desenvolvimento.
asma
consumo de cápsulas de placenta
A infeção por EGB de início tardio em bebês foi associada ao consumo pelas mães de cápsulas contendo placenta desidratada.[54]
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