Abordagem
A apresentação da infecção por estreptococos do grupo B (EGB) é inespecífica e não há características que a diferenciam de outras infecções bacterianas. Uma história completa é importante para elucidar os fatores de risco possíveis e permite a amostragem microbiológica apropriada. Um caso confirmado é uma doença clinicamente compatível com isolamento de EGB de um local normalmente estéril.
Nos EUA, a maioria dos estudos mostra uma incidência elevada da doença na população negra em todas as faixas etárias.[3]
História
Infecção neonatal de início precoce (0-6 dias após o parto, normalmente nas primeiras 12 horas)
80% das infecções por estreptococos do grupo B (EGB) na infância ocorrem nos primeiros 7 dias de vida, após a exposição à bactéria durante o trabalho de parto ou antes dele, incluindo a aspiração do líquido amniótico contaminado.[21] A maioria dos bebês manifesta a doença em até 12 horas após o nascimento.
A história materna pode incluir febre durante o trabalho de parto, ruptura prematura das membranas, bacteriúria de GBS (indica colonização intensa por GBS), bebê prévio ou irmão gêmeo com infecção por GBS, corioamnionite, deficiência de imunoglobulina materno específico no parto ou idade <20 anos. O parto prematuro também é um forte fator de risco.[6][11][21][22][34]
Infecção neonatal de início tardio (7-89 dias após o parto, normalmente nas primeiras 4 semanas)
Com frequência, a doença de início tardio não está relacionada à colonização materna ou às complicações obstétricas.[17][44] Um resultado de teste positivo para GBS na mãe no momento do parto está significativamente associado com a doença de início tardio.[64]
O mecanismo exato da aquisição da doença de início tardio não é conhecido, apesar de haver descrição de transmissão hospitalar.[65]
Bebês e crianças
A infecção por GBS é menos comum em bebês e crianças. Os principais fatores de risco incluem a presença de doença renal, doença neurológica, malignidade e imunossupressão.[3]
A febre é um sintoma comum, assim como em qualquer infecção bacteriana.
As apresentações mais comuns em crianças com idade de 90 dias a 14 anos são sepse com foco desconhecido, meningite, pneumonia, artrite séptica e peritonite.[3] Portanto, os pacientes podem apresentar os seguintes sintomas adicionais, dependendo do foco de infecção: confusão (sepse); cefaleia, fotofobia, dor ou rigidez nucal (meningite); tosse produtiva, dispneia, taquipneia, dor torácica pleurítica ou aumento do esforço respiratório (pneumonia); eritema, inchaço ou dor articular; diminuição da amplitude de movimento (artrite séptica); ou dor abdominal (peritonite).
Os sintomas de inflamação meníngea estão frequentemente ausentes em crianças com idade <2 anos.
Adultos não gestantes
Os principais fatores de risco incluem idade >60 anos, moradia em instituição asilar, diabetes, obesidade, doença renal ou hepática, colocação de cateter venoso central, distúrbios urológicos ou infecção do trato urinário (ITU), alteração da integridade da pele (por exemplo, úlcera por pressão, úlceras), doença neurológica, imunossupressão e malignidade.[3][6][19][20][36]
A febre é um sintoma comum, assim como em qualquer outra infecção bacteriana, apesar de estar frequentemente ausente em pacientes mais velhos.
Celulite, sepse, meningite e ITU são as apresentações mais comuns. Portanto, os pacientes podem apresentar os seguintes sintomas adicionais, dependendo do foco de infecção: cefaleia, fotofobia, dor ou rigidez no pescoço (meningite); disúria, frequência, urgência, hematúria ou dor traseira/flanco (ITU); desconforto na pele, eritema, calor, sensibilidade ou edema (celulite); ou confusão (sepse).
As manifestações menos comuns incluem artrite séptica, pneumonia, conjuntivite, sinusite, otite média e infecção intra-abdominal. Portanto, os pacientes podem apresentar os seguintes sintomas adicionais, dependendo do foco de infecção: eritema, inchaço ou dor articular; diminuição da amplitude de movimento (artrite séptica); tosse produtiva, dispneia, taquipneia, dor torácica pleurítica ou aumento do esforço respiratório (pneumonia); coriza ou dor facial/dental (sinusite); corrimento aquoso, mucoide ou purulento nos olhos, sensibilidade ocular ou pálpebras coladas pela manhã (conjuntivite); otalgia (otite média); ou dor abdominal, diminuição das evacuações ou náusea e vômito (infecção intra-abdominal).
Gestantes
A febre é um sintoma comum, assim como em qualquer infecção bacteriana.
Pode produzir uma ampla variedade de manifestações, incluindo ITU, corioamnionite, sepse, endometrite no pós-parto e infecção da ferida operatória no pós-parto. Mulheres grávidas, portanto, apresentam os seguintes sintomas adicionais, dependendo do foco de infecção: disúria, frequência, urgência, hematúria ou dor traseira/flanco (ITU); desconforto na pele, eritema, calor, sensibilidade ou edema (celulite); confusão (sepse); ou dor abdominal inferior (endometrite pós-parto).
Exame físico
Infecção neonatal de início precoce
As manifestações da infecção podem ser inespecíficas e incluem gemência, palidez ou hipotonia. A dificuldade respiratória, letargia, irritabilidade e inapetência/alimentação deficiente são marcadores inespecíficos de infecção.
Os neonatos frequentemente apresentam instabilidade de temperatura em lugar de febre.
Os tipos de infecções mais comuns nesse grupo de pacientes são meningite, sepse, ITU e pneumonia. Portanto, os neonatos podem apresentar os seguintes sinais, dependendo do foco da infecção: convulsões, rigidez do pescoço, fontanelas protuberantes ou sinais de Kernig ou de Brudzinski (meningite); taquicardia, hipotensão, taquipneia ou enchimento capilar comprometido (sepse); sensibilidade suprapúbica ou sensibilidade do ângulo costovertebral (ITU); ou dificuldade respiratória, cianose, queimação nasal, infusão intercostal ou subcostal, diminuição dos ruídos respiratórios, estalos na ausculta ou fricção pleural (pneumonia).
Entretanto, os sinais de inflamação da meninge estão frequentemente ausentes, por isso a punção lombar deve ser feita sempre nesse grupo de paciente.
Deve haver suspeita de infecção por EGB se houver evidência de sepse no bebê, na mãe ou em ambos.
Infecção neonatal de início tardio
As manifestações da infecção podem ser inespecíficas e incluem gemência, palidez ou hipotonia. A dificuldade respiratória, letargia, irritabilidade e inapetência/alimentação deficiente são marcadores inespecíficos de infecção.
Normalmente caracterizada por febre ≥38 °C (100.4 °F).[64]
A meningite é a infecção mais comum. Os neonatos podem, no entanto, apresentar convulsões, pescoço rígido, fontanelas abauladas ou sinais de Kernig ou Brudzinski.
Entretanto, os sinais de inflamação da meninge estão frequentemente ausentes, por isso a punção lombar deve ser feita sempre nesse grupo de paciente.
Bebês e crianças
As apresentações mais comuns em crianças com idade de 90 dias a 14 anos são sepse com foco desconhecido, meningite, pneumonia, artrite séptica e peritonite.[3]
Portanto, os pacientes podem apresentar os seguintes sinais, dependendo do foco da infecção: convulsões, rigidez do pescoço, fontanelas protuberantes ou sinais de Kernig ou de Brudzinski (meningite); taquicardia, hipotensão, taquipneia ou enchimento capilar comprometido (sepse); dificuldade respiratória, cianose, queimação nasal, infusão intercostal ou subcostal, diminuição dos ruídos respiratórios, estalos na ausculta ou fricção pleural (pneumonia); articulação quente, inchada, sensível com efusão articular (artrite séptica); ou abdome rígido sensível, proteção, sensibilidade de rebote ou ruídos intestinais reduzidos ou ausentes (peritonite).
Os sinais de inflamação meníngea estão frequentemente ausentes em crianças com idade <2 anos.
Adultos não gestantes
Com o aumento da idade, a localização de sintomas de infecção pode ser prejudicada e os sinais de sepse podem ser sutis. Pacientes idosos podem apresentar hipotermia ou confusão.
Celulite, sepse, meningite e ITU são as apresentações mais comuns. Portanto, os pacientes podem apresentar os seguintes sinais, dependendo do foco da infecção: eritema elevado com bordas claramente demarcadas ou eritema macular com bordas indistintas (celulite); taquicardia, hipotensão, taquipneia ou enchimento capilar comprometido (sepse); convulsões, rigidez do pescoço, fontanelas protuberantes ou sinais de Kernig ou de Brudzinski (meningite); sensibilidade suprapúbica ou sensibilidade do ângulo costovertebral (ITU).
As manifestações menos comuns incluem artrite séptica, pneumonia, conjuntivite, sinusite, otite média e infecção intra-abdominal. Portanto, os pacientes podem apresentar os seguintes sinais, dependendo do foco da infecção: articulação quente, inchada, sensível com efusão articular (artrite séptica); dificuldade respiratória, cianose, queimação nasal, infusão intercostal ou subcostal, diminuição dos ruídos respiratórios, estalos na ausculta ou fricção pleural (pneumonia); eritema da mucosa nasal (sinusite); abaulamento da membrana timpânica ou miringite (otite média); ou abdome rígido sensível, defesa, sensibilidade de rebote ou ruídos intestinais reduzidos ou ausentes (infecção intra-abdominal).
Gestantes
Os EGB podem produzir uma ampla variedade de manifestações, incluindo ITU, corioamnionite, sepse, endometrite no pós-parto e infecção da ferida operatória no pós-parto.
Portanto, as gestantes podem apresentar os seguintes sinais, dependendo do foco da infecção: sensibilidade suprapúbica ou sensibilidade do ângulo costovertebral (ITU); taquicardia, hipotensão, taquipneia ou enchimento capilar comprometido (sepse); eritema elevado com bordas claramente demarcadas ou eritema macular com bordas indistintas (celulite); sensibilidade uterina, fluido amniótico mal cheiroso ou grosseiramente purulento ou taquicardia fetal e menor variabilidade da frequência cardíaca (corioamnionite); ou sensibilidade uterina (endometrite pós-natal).
Aborto espontâneo na metade da gestação e trabalho de parto prematuro podem ocorrer.
Exames laboratoriais
Todos os pacientes devem fazer um hemograma completo, ureia sérica, eletrólitos séricos, níveis de glicose sérica, perfil de coagulação, testes de função hepática e marcadores inflamatórios (proteína C-reativa) para determinar os níveis da linha basal e avaliar se há sepse.
Independentemente da idade do paciente, o diagnóstico é confirmado pelo isolamento da bactéria de um local normalmente estéril (por exemplo, sangue, líquido cefalorraquidiano [LCR], líquido sinovial).
As culturas de sangue devem ser obtidas, com o crescimento positivo dos EGB indicando sepse.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Estreptococos do grupo B em ágar sangueDo acervo de Dr Brendan Healy [Citation ends].
O exame do LCR é necessário em pacientes com sinais e sintomas de meningite e em todos os neonatos com sepse.[64] A sepse pode ser semelhante à meningite em neonatos.[66] O LCR deve ser rotineiramente enviado para verificar se há presença de proteína, glicose, celularidade e para cultura e sensibilidade de microscopia. Uma coloração de Gram positiva com um quadro clínico compatível pode fornecer um diagnóstico presuntivo rápido de meningite, mas o crescimento de EGB na cultura de LCR confirma o diagnóstico de meningite por EGB. O teste de antígeno do LCR pode ser útil, especialmente se os antibióticos foram administrados antes da coleta das culturas. Ele permite uma identificação precoce do organismo causador, pois os resultados da cultura geralmente estão disponíveis em 24 a 72 horas. Todos os parâmetros devem ser usados ao interpretar os resultados do LCR - eles devem ser interpretados levando em conta o quadro clínico.
São indicadas culturas de outros locais estéreis, caso a apresentação sugira um foco menos comum de infecção (por exemplo, aspirado articular em artrite séptica, amostra óssea na osteomielite, microscopia de urina na ITU, cultura da expectoração na pneumonia).[37][67] Deve-se realizar cultura de urina em neonatos com suspeita de doença de início tardio.[64] Se os fatores de risco para o EGB estiverem presentes durante o trabalho de parto, os swabs vaginais e placentários devem ser obtidos para cultura.
A interpretação dos resultados da cultura deve levar em consideração o quadro clínico como um todo. As culturas negativas não excluem a doença, especialmente se os espécimes forem coletados após a administração de antibióticos (por exemplo, em neonatos cujas mães receberam antibióticos durante o trabalho de parto).
A função diagnóstica da reação em cadeia de polimerase de fluido estéril para GBS ainda está sendo avaliada, mas ela pode fornecer um diagnóstico específico e rápido de infecção por GBS.[68]
Exames de imagem
Têm uma função limitada no EGB, pois não há recursos radiológicos específicos. No entanto, os exames de imagem podem apoiar o diagnóstico e orientar as coletas de amostras posteriores. Os exames diagnósticos por imagem não devem atrasar o tratamento se houver suspeita de sepse ou meningite.
A radiografia torácica é indicada quando houver suspeita de pneumonia.
A radiografia da articulação e osso é indicada quando houver suspeita de artrite séptica ou outra infecção óssea ou articular.[64]
A tomografia computadorizada (TC) de crânio pode ser realizada antes da punção lombar em pacientes com suspeita de meningite bacteriana, para descartar qualquer contraindicação ao procedimento (por exemplo, hipertensão intracraniana). Ela é indicada em pacientes imunocomprometidos; com história de doença do sistema nervoso central; com novos episódios de convulsão; com papiledema; ou com nível anormal de consciência ou déficit neurológico focal.[69]
Em caso de diagnóstico de meningite, a ressonância nuclear magnética e a TC podem ser úteis para avaliar complicações como ventriculite ou abscesso cerebral.[64]
A ecocardiografia é indicada quando há suspeita de endocardite, uma complicação da infecção por EGB.[70]
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