Nocardiose
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
nocardiose grave: doença disseminada, envolvimento do sistema nervoso central (SNC), lesões pulmonares cavitárias ou imunocomprometimento
antibioticoterapia empírica
Embora o tratamento deva ser orientado pela espécie de Nocardia e teste de suscetibilidade, geralmente os médicos começam o tratamento de forma empírica, enquanto os resultados ainda não estão disponíveis.
O tratamento agressivo inicial com terapia combinada é recomendado para garantir uma ampla cobertura de todas as possíveis espécies envolvidas e devido à possível sinergia entre os antibióticos.[62]Restrepo A, Clark NM, Infectious Diseases Community of Practice of the American Society of Transplantation. Nocardia infections in solid organ transplantation: guidelines from the Infectious Diseases Community of Practice of the American Society of Transplantation. Clin Transplant. 2019 Sep;33(9):e13509. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30817024?tool=bestpractice.com Para o tratamento da doença grave, alguns especialistas recomendam um esquema triplo que consiste em sulfametoxazol/trimetoprima, amicacina e um carbapenêmico (por exemplo, imipeném/cilastatina).[5]Matulionyte R, Rohner P, Uçkay I, et al. Secular trends of nocardia infection over 15 years in a tertiary care hospital. J Clin Pathol. 2004 Aug;57(8):807-12. https://jcp.bmj.com/content/57/8/807.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15280400?tool=bestpractice.com [8]Brown-Elliott BA, Brown JM, Conville PS, et al. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on current molecular taxonomy. Clin Microbiol Rev. 2006 Apr;19(2):259-82. https://journals.asm.org/doi/10.1128/cmr.19.2.259-282.2006 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16614249?tool=bestpractice.com [73]Maraki S, Scoulica E, Alpantaki K, et al. Lymphocutaneous nocardiosis due to Nocardia brasiliensis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2003 Sep;47(1):341-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12967747?tool=bestpractice.com [86]Hitti W, Wolff M. Two cases of multidrug-resistant Nocardia farcinica infection in immunosuppressed patients and implications for empiric therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:142-144. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15692815?tool=bestpractice.com Alternativamente, um esquema de dois medicamentos pode ser recomendado para a doença grave que não envolva o sistema nervoso central (SNC), como sulfametoxazol/trimetoprima associado a amicacina ou imipeném/cilastatina, ou imipeném/cilastatina associado a amicacina.[43]Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-8. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30779-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33418019?tool=bestpractice.com
A amicacina muitas vezes é incluída em esquemas de tratamento empírico inicial devido a altas taxas de suscetibilidade em espécies de Nocardia; no entanto, seu uso está associado com potenciais nefrotoxicidade e ototoxicidade. Recomenda-se o monitoramento cuidadoso dos níveis séricos de amicacina e de sinais dessas complicações, particularmente se a duração do tratamento for prolongada. À medida que a amicacina atinge uma fraca penetração no SNC, um esquema de dois medicamentos contendo este tratamento pode ser insuficiente para o tratamento da doença do SNC; por isso, o tratamento com terapia tripla é recomendado nesses casos.
A linezolida é outra opção a ser incluída em um esquema inicial para a doença grave (por exemplo, sulfametoxazol/trimetoprima associados a linezolida e um carbapenêmico).[43]Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-8. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30779-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33418019?tool=bestpractice.com A linezolida demonstrou forte atividade in vitro contra a maioria das espécies de Nocardia e cepas testadas.[64]Brown-Elliott BA, Ward SC, Crist CJ, et al. In vitro activities of linezolid against multiple Nocardia species. Antimicrob Agents Chemother. 2001 Apr;45(4):1295-7. https://journals.asm.org/doi/10.1128/aac.45.4.1295-1297.2001 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11257051?tool=bestpractice.com Além disso, a linezolida tem grande biodisponibilidade oral e pode penetrar o SNC.[65]Mwandia G, Polenakovik H. Nocardia spp. pneumonia in a solid organ recipient: role of linezolid. Case Rep Infect Dis. 2018 Jan 30:2018:1749691. https://www.hindawi.com/journals/criid/2018/1749691 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29666726?tool=bestpractice.com [66]Myrianthefs P, Markantonis SL, Vlachos K, et al. Serum and cerebrospinal fluid concentrations of linezolid in neurosurgical patients. Antimicrob Agents Chemother. 2006 Dec;50(12):3971-6. https://aac.asm.org/content/50/12/3971 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16982782?tool=bestpractice.com Há crescentes evidências para apoiar o uso de linezolida no tratamento da nocardiose, inclusive entre pacientes com comprometimento do SNC, embora alguns médicos tenham levantado preocupações no sentido de que a variedade de efeitos adversos graves pode limitar o seu uso disseminado.[62]Restrepo A, Clark NM, Infectious Diseases Community of Practice of the American Society of Transplantation. Nocardia infections in solid organ transplantation: guidelines from the Infectious Diseases Community of Practice of the American Society of Transplantation. Clin Transplant. 2019 Sep;33(9):e13509. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30817024?tool=bestpractice.com [67]Moylett EH, Pacheco SE, Brown-Elliott BA, et al. Clinical experience with linezolid for the treatment of Nocardia infection. Clin Infect Dis. 2003 Feb 1;36(3):313-8. https://academic.oup.com/cid/article/36/3/313/352803 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12539073?tool=bestpractice.com [68]Jodlowski TZ, Melnychuk I, Conry J. Linezolid for the treatment of Nocardia spp. infections. Ann Pharmacother. 2007 Oct;41(10):1694-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17785610?tool=bestpractice.com Um estudo retrospectivo de 2019, realizado com 20 pacientes com nocardiose moderada a grave, constatou que o tratamento empírico inicial com um esquema que contém linezolida foi, pelo menos, tão seguro e efetivo quanto outros agentes de primeira linha.[70]Davidson N, Grigg MJ, Mcguinness SL, et al. Safety and outcomes of linezolid use for nocardiosis. Open Forum Infect Dis. 2020 Mar 16;7(4):ofaa090. https://academic.oup.com/ofid/article/7/4/ofaa090/5805505 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32258209?tool=bestpractice.com O risco de complicações hematológicas e neurológicas pode limitar seu uso aos cenários hospitalares monitorados, e aos tratamentos empíricos iniciais. Recomenda-se monitoramento cuidadoso para essas complicações durante o tratamento.
Quando os resultados dos exames de tipagem e sensibilidade estiverem disponíveis, o tratamento poderá ser ajustado e agentes orais poderão ser considerados para o tratamento de acompanhamento.[43]Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-8. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30779-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33418019?tool=bestpractice.com Como os padrões de resistência dentro da mesma espécie podem diferir, o tratamento será individual para cada paciente e não pode ser padronizado. A escolha do(s) agente(s) é individualizada com base na cultura e na sensibilidade.
A duração da terapia é variável e depende do local das lesões e do estado imune do paciente.
Opções primárias
Esquema de três medicamentos
sulfametoxazol/trimetoprima: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 6-12 horas
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose refere-se ao componente trimetoprima.
e
amicacina: 15 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas
Mais amicacinaAjuste a dose de acordo com os níveis de amicacina sérica.
e
imipeném/cilastatina: 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas, ou 1000 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas
Mais imipeném/cilastatinaA dose refere-se ao componente de imipeném.
ou
Esquema de três medicamentos
sulfametoxazol/trimetoprima: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 6-12 horas
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose refere-se ao componente trimetoprima.
e
linezolida: 600 mg por via intravenosa/oral a cada 12 horas
e
imipeném/cilastatina: 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas, ou 1000 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas
Mais imipeném/cilastatinaA dose refere-se ao componente de imipeném.
ou
Esquema de dois medicamentos
sulfametoxazol/trimetoprima: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 6-12 horas
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose refere-se ao componente trimetoprima.
--E--
amicacina: 15 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas
Mais amicacinaAjuste a dose de acordo com os níveis de amicacina sérica.
ou
imipeném/cilastatina: 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas, ou 1000 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas
Mais imipeném/cilastatinaA dose refere-se ao componente de imipeném.
ou
Esquema de dois medicamentos
imipeném/cilastatina: 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas, ou 1000 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas
Mais imipeném/cilastatinaA dose refere-se ao componente de imipeném.
e
amicacina: 15 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas
Mais amicacinaAjuste a dose de acordo com os níveis de amicacina sérica.
cirurgia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pode ser necessária para drenar ou remover empiemas ou abscessos cutâneos, pulmonares ou do sistema nervoso central que não estejam respondendo à medicação.
nocardiose não grave: imunocompetente, não disseminada, sem envolvimento do sistema nervoso central (SNC), sem lesões pulmonares cavitárias
antibioticoterapia empírica
Embora o tratamento deva ser orientado pela espécie de Nocardia e teste de suscetibilidade, geralmente os médicos começam o tratamento de forma empírica, enquanto os resultados ainda não estão disponíveis.
A doença pulmonar não grave pode ser tratada com monoterapia de sulfametoxazol/trimetoprima, ou com um esquema de dois medicamentos que consiste em sulfametoxazol/trimetoprima associado a outro agente, como ceftriaxona, ciprofloxacino, moxifloxacino, linezolida ou minociclina.[21]Martínez R, Reyes S, Menendez R. Pulmonary nocardiosis: risk factors, clinical features, diagnosis and prognosis. Curr Opin Pulm Med. 2008 May;14(3):219-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18427245?tool=bestpractice.com [43]Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-8. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30779-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33418019?tool=bestpractice.com A escolha da antibioticoterapia é orientada pelo médico responsável pelo tratamento e depende de se a infecção é leve ou moderada.
As complicações hematológicas e neurológicas associadas à linezolida podem limitar seu uso a ambientes hospitalares monitorados, bem como a tratamentos iniciais e empíricos.
As fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino, moxifloxacino) foram associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[87]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products Também foram emitidos alertas sobre o aumento dos riscos de dissecção de aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos sobre a saúde mental em pacientes em uso de fluoroquinolonas.[88]US Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm611032.htm [89]US Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm628753.htm
Quando os resultados dos exames de tipagem e sensibilidade estiverem disponíveis, o tratamento poderá ser ajustado e agentes orais poderão ser considerados para o tratamento de acompanhamento.[43]Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-8. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30779-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33418019?tool=bestpractice.com Como os padrões de resistência dentro da mesma espécie podem diferir, o tratamento será individual para cada paciente e não pode ser padronizado. A escolha do(s) agente(s) é individualizada com base na cultura e na sensibilidade.
A duração da terapia é variável e depende do local das lesões e do estado imune do paciente.
Opções primárias
Esquema de medicamento único
sulfametoxazol/trimetoprima: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 6-12 horas
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose refere-se ao componente trimetoprima.
ou
Esquema de dois medicamentos
sulfametoxazol/trimetoprima: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 6-12 horas
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose refere-se ao componente trimetoprima.
--E--
ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 24 horas
ou
ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas; 500-750 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
moxifloxacino: 400 mg por via intravenosa/oral a cada 24 horas
ou
linezolida: 600 mg por via intravenosa/oral a cada 12 horas
ou
minociclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia
antibioticoterapia empírica
Embora o tratamento deva ser orientado pela espécie de Nocardia e teste de suscetibilidade, geralmente os médicos começam o tratamento de forma empírica, enquanto os resultados ainda não estão disponíveis.
Observada mais frequentemente em trabalhadores agrícolas imunocompetentes.
Quando os resultados dos exames de tipagem e sensibilidade estiverem disponíveis, o tratamento poderá ser ajustado e agentes orais poderão ser considerados para o tratamento de acompanhamento.[43]Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-8. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30779-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33418019?tool=bestpractice.com Como os padrões de resistência dentro da mesma espécie podem diferir, o tratamento será individual para cada paciente e não pode ser padronizado. A escolha do(s) agente(s) é individualizada com base na cultura e na sensibilidade.
A duração da terapia é variável e depende do local das lesões e do estado imune do paciente.
Opções primárias
sulfametoxazol/trimetoprima: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 6-12 horas
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose refere-se ao componente trimetoprima.
cirurgia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Ocasionalmente, abscessos subcutâneos podem precisar ser drenados.
antibioticoterapia empírica
Embora o tratamento deva ser orientado pela espécie de Nocardia e teste de suscetibilidade, geralmente os médicos começam o tratamento de forma empírica, enquanto os resultados ainda não estão disponíveis.
Observada mais frequentemente em trabalhadores agrícolas imunocompetentes.
A terapia combinada com dois antibióticos é recomendada para o micetoma ou se houver envolvimento tecidual profundo ou extensão aos ossos.[12]Inamadar AC, Palit A. Primary cutaneous nocardiosis: a case study and review. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2003 Nov-Dec;69(6):386-91. https://ijdvl.com/view-pdf/?article=0cab24b21adc6a06d5d89ee6f633826aeHhbkI9oVMVa6w== http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17642947?tool=bestpractice.com [43]Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-8. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30779-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33418019?tool=bestpractice.com [73]Maraki S, Scoulica E, Alpantaki K, et al. Lymphocutaneous nocardiosis due to Nocardia brasiliensis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2003 Sep;47(1):341-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12967747?tool=bestpractice.com [74]Negroni R, Lopez Daneri G, Arechavala A, et al. Clinical and microbiological study of mycetomas at the Muniz hospital of Buenos Aires between 1989 and 2004 [in Spanish]. Rev Argent Microbiol. 2006 Jan-Mar;38(1):13-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16784127?tool=bestpractice.com
O sulfametoxazol/trimetoprima pode ser combinado com vários agentes (por exemplo, moxifloxacino, ciprofloxacino, imipeném/cilastatina, linezolida).
As complicações hematológicas e neurológicas associadas à linezolida podem limitar seu uso a ambientes hospitalares monitorados, bem como a tratamentos iniciais e empíricos.
As fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino, moxifloxacino) foram associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[87]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
Advertências também foram emitidas sobre o aumento do risco de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos à saúde mental em pacientes que tomam fluoroquinolonas.[88]US Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm611032.htm [89]US Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm628753.htm
Quando os resultados dos exames de tipagem e sensibilidade estiverem disponíveis, o tratamento poderá ser ajustado e agentes orais poderão ser considerados para o tratamento de acompanhamento.[43]Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-8. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30779-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33418019?tool=bestpractice.com Como os padrões de resistência dentro da mesma espécie podem diferir, o tratamento será individual para cada paciente e não pode ser padronizado. A escolha do(s) agente(s) é individualizada com base na cultura e na sensibilidade.
A duração da terapia é variável e depende do local das lesões e do estado imune do paciente.
Opções primárias
Esquema de dois medicamentos
sulfametoxazol/trimetoprima: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 6-12 horas
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose refere-se ao componente trimetoprima.
--E--
ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas; 500-750 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
moxifloxacino: 400 mg por via intravenosa/oral a cada 24 horas
ou
imipeném/cilastatina: 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas, ou 1000 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas
Mais imipeném/cilastatinaA dose refere-se ao componente de imipeném.
ou
linezolida: 600 mg por via intravenosa/oral a cada 12 horas
cirurgia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Ocasionalmente, abscessos subcutâneos podem precisar ser drenados.
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