Abordagem

Os achados clínicos e radiográficos na nocardiose pulmonar, disseminada e cutânea são inespecíficos. Eles podem ser confundidos com uma variedade de outras infecções bacterianas, incluindo actinomicose e tuberculose, assim como infecções fúngicas e malignidades que afetem os pulmões, a pele e o cérebro.[7]

Características da história e físicas

Deve-se suspeitar de nocardiose em pacientes imunocomprometidos com pneumonia subaguda ou crônica, ou em pacientes com lesões no sistema nervoso central (SNC) ou na pele e tecidos moles. Estar alerta para a possibilidade de nocardiose pode acelerar a investigação diagnóstica, sobretudo nos pacientes com fatores predisponentes. Os sintomas de doença pulmonar são tipicamente inespecíficos e podem incluir febre e tosse com produção de escarro. Os pacientes com doença no SNC geralmente têm um ou mais abscessos cerebrais e, assim, podem apresentar sinais neurológicos focais de pressão intracraniana elevada (ou seja, náuseas, vômitos, cefaleia, confusão e nível de consciência rebaixado). Os pacientes com doença cutânea frequentemente têm úlceras ou abscessos cutâneos.[43]

Exames laboratoriais

O diagnóstico de nocardiose requer isolamento e identificação dos organismos a partir de um espécime clínico. Como as colônias de Nocardia podem levar até 2 semanas para aparecer, é importante notificar o laboratório quando houver suspeita de infecção. Medidas podem ser tomadas para otimizar o reconhecimento e a recuperação do organismo. A Nocardia pode se disseminar para praticamente qualquer órgão; portanto, as amostras clínicas podem variar. Como a maioria dos casos é pulmonar, as amostras mais frequentes são de escarro, lavagem broncoalveolar (LBA) ou de outros espécimes respiratórios. As outras amostras podem ser de biópsias da pele, aspiração de coleções de fluidos subcutâneos profundos, líquido cefalorraquidiano e esfregaços de biopsias.[20]A Nocardia raramente é observada como um contaminante no laboratório, de modo que cada isolado precisa ser cuidadosamente avaliado.[44] A sorologia geralmente não é útil, porque nenhuma técnica sorológica única pode detectar todas as espécies clinicamente relevantes. Além disso, a resposta dos anticorpos geralmente está prejudicada nos pacientes imunocomprometidos.[8]

Colorações de Gram e álcool-ácido resistente

  • Exames microscópicos e macroscópicos de espécimes enviados para cultura são a primeira etapa para fornecer um diagnóstico.[8] A coloração com coloração álcool-ácido resistente modificada, e sobretudo com coloração de Gram, é especialmente importante para proporcionar um diagnóstico presuntivo rápido enquanto se aguardam os resultados da cultura.[21][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Amostra de escarro expectorado: coloração ácido-resistente modificada mostrando espécie de NocardiaDo acervo do Dr Jorge Garbino [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7811f689

  • A maioria das cepas de Nocardia são álcool-ácido resistentes em esfregaços diretos se um ácido fraco for utilizado para a descoloração. A coloração de Gram e a coloração álcool-ácido resistente modificada devem ser consideradas na avaliação inicial de um possível caso de nocardiose.

  • Amostras podem ser coletadas novamente se os espécimes iniciais forem negativos mas ainda houver uma alta suspeita de infecção.

  • A tuberculose pode ser diferenciada, porque as micobactérias não apresentam uma boa coloração com a coloração de Gram ou com a coloração álcool-ácido resistente modificada, e são microscopicamente diferentes. O Actinomyces pode ser diferenciado da Nocardia, pois não é detectado por coloração álcool-ácido resistente modificada.[7][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Amostra de escarro expectorado: coloração de Ziehl-Neelsen para comparar as diferentes morfologias de Mycobacterium e NocardiaDo acervo do Dr Jorge Garbino [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@121a4d67

Culturas

  • Espécies de Nocardia podem crescer na maioria dos meios não seletivos utilizados rotineiramente para cultura de bactérias, fungos e micobactérias. Em geral, as colônias têm uma aparência esbranquiçada ou de bola de algodão em razão da presença de filamentos aéreos abundantes.[20]

  • Em amostras como o escarro, que contêm uma flora mista,b as colônias de Nocardia podem facilmente ser obscurecidas por outras bactérias que crescem mais rapidamente. A produção de colônias pode aumentar com o uso de meios seletivos, como ágar Thayer-Martin com antibióticos, mas a suspeita de nocardiose precisa ser comunicada ao laboratório para otimizar o reconhecimento e recuperação do organismo. O crescimento de espécies de Nocardia pode levar de 48 horas a várias semanas, mas colônias típicas geralmente são observadas após 3 a 5 dias.[45]

Tipagem da espécie

  • Uma vez que o micro-organismo tenha sido isolado, vários exames laboratoriais podem ser utilizados para diferenciar a espécie. As espécies podem ser inicialmente identificadas por tipagem bioquímica da espécie, técnicas moleculares ou tecnologia de ionização-dessorção a laser assistida por matriz acoplada a espetrometria de massa por tempo de voo (MALDI-TOF MS).

  • A tipagem da espécie é essencial, pois espécies diferentes têm perfis de resistência diferentes, e essa informação é crucial para ajustar o tratamento antibiótico.[8][46][47]

Outros diagnósticos moleculares

  • ​​​​As técnicas baseadas em reação em cadeia da polimerase podem ser usadas para identificar espécies de Nocardia em amostras de LBA e outras amostras clínicas.[48][49]

  • O sequenciamento de última geração de amostras clínicas, incluindo tecido, líquido de LBA e sangue, é uma nova abordagem para o diagnóstico rápido da nocardiose, incluindo a identificação da espécie.[50][51]

Exames por imagem

Não há um padrão radiológico específico para nocardiose pulmonar ou disseminada. No entanto, algumas características radiográficas foram relatadas com mais frequência e podem sugerir o diagnóstico.

  • Radiografia torácica e tomografia computadorizada (TC) do tórax: consolidação multifocal, com a adição de cavitação em aproximadamente um terço dos pacientes; nódulos pulmonares; e derrame pleural.[21][52][53][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Nocardiose pulmonar: tomografia computadorizada (TC) com lesões nodulares em um paciente imunossuprimidoDo acervo do Dr Jorge Garbino [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@60db384a

  • A TC, ou preferencialmente a ressonância nuclear magnética, do crânio deve sempre ser realizada para descartar o envolvimento neurológico nos pacientes imunocomprometidos com nocardiose ou pacientes imunocompetentes com doença pulmonar ou disseminada.[43][54]​ Os abscessos cerebrais podem mimetizar outras afecções, como neoplasia maligna ou infecção bacteriana ou fúngica.[55][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Nocardiose disseminada: tomografia computadorizada (TC) com abscessos cerebrais em um paciente imunossuprimidoDo acervo do Dr Jorge Garbino [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2bfa6bc4

Biópsia cirúrgica

Embora o diagnóstico possa frequentemente ser confirmado com amostras não invasivas, como o escarro, ocasionalmente são necessários procedimentos cirúrgicos para obter espécimes e descartar ou confirmar a etiologia por Nocardia. Isso pode ser particularmente importante para envolvimento neurológico em pacientes imunocomprometidos, nos quais o espectro de micro-organismos pode ser mais amplo que em pacientes imunocompetentes.[38][54][55]​ Se o diagnóstico for incerto, a biópsia cerebral pode ser considerada para os pacientes com abscessos cerebrais.[54][56][57]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal