Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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pacientes que aguardam tratamento definitivo

1ª linha – terapia farmacológica

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pacientes que aguardam tratamento definitivo
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terapia farmacológica

Pode ser usada como um tratamento de ponte enquanto se aguarda a intervenção definitiva. Os agentes usados são bloqueadores dos canais de cálcio (ou seja, nifedipino, verapamil) ou nitratos, administrados antes das refeições.

Os pacientes relatam melhora variável na disfagia e dor torácica.

O dinitrato de isossorbida sublingual é mais potente e apresenta um início de ação mais rápido do que o nifedipino. Há relatos de que ele também melhore o esvaziamento esofágico.

Embora os nitratos sejam provavelmente mais efetivos, eles são menos bem tolerados que o nifedipino.[66]

O efeito máximo ocorre em 5 a 30 minutos com o dinitrato de isossorbida, e em 30 a 120 minutos com os bloqueadores dos canais de cálcio.

Com o uso prolongado, os pacientes podem se tornar tolerantes aos efeitos. Os efeitos adversos do tratamento, como hipotensão e cefaleias, podem limitar o seu uso.

Opções primárias

dinitrato de isossorbida: 5-20 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia; 2.5 a 5 mg por via sublingual três vezes ao dia

ou

nifedipino: 10-30 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia

ou

verapamil: 80-160 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia

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bom candidato cirúrgico

1ª linha – dilatação pneumática

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1ª linha – 

dilatação pneumática

A dilatação pneumática geralmente é realizada sob sedação consciente de forma ambulatorial. Balões inflados a ar são usados para estirar mecanicamente o esfíncter esofágico inferior para romper suas fibras musculares. Há algumas evidências que sugerem que a eficácia clínica da dilatação por balão não é o resultado de ruptura muscular, mas de alongamento circunferencial do esfíncter esofágico inferior.[42] O balão é inserido endoscopicamente ou por uma abordagem combinada de endoscopia e radiologia.

Em um estudo prospectivo de acompanhamento, com duração de 10 anos, a dilatação pneumática para acalasia foi associada a taxas de remissão de 85.7% (6 a 36 meses), 61.9% (37 a 60 meses) e 40% (>60 meses).[48]

Todos os pacientes considerados para dilatação pneumática devem ser candidatos adequados à cirurgia. Desse modo, a perfuração pode ser reparada cirurgicamente, se necessário. Há uma taxa de perfuração de até 5%. Pacientes nos quais o esôfago é particularmente dilatado ou tortuoso, e aqueles com divertículos do esôfago ou cirurgia prévia, podem apresentar maior risco de perfuração.

A dilatação pneumática também é uma opção de segunda linha se a cardiomiotomia não for bem-sucedida. A dilatação pneumática pode ter uma taxa de sucesso mais baixa que a cardiomiotomia laparoscópica em pacientes com acalasia do tipo II.[55]

1ª linha – cardiomiotomia laparoscópica

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cardiomiotomia laparoscópica

O advento da cardiomiotomia laparoscópica minimamente invasiva, que apresenta menor morbidade que o procedimento aberto, fez da cirurgia uma opção mais atraente.A cardiomiotomia pode ser um tratamento de primeira linha, dependendo da especialização local, especialmente em pacientes mais jovens, ou de segunda linha após a falha de uma dilatação pneumática.Revisões sistemáticas e metanálises sugerem que a miotomia laparoscópica é tão ou mais efetiva que a dilatação pneumática.[52][51][53]

Os pacientes com acalasia do tipo I ou tipo II podem ter maior probabilidade de beneficiar-se da cardiomiotomia laparoscópica que aqueles com acalasia do tipo III.[28]

Taxas médias de remissão em 5 e 10 anos acima de 75% foram relatadas após a cardiomiotomia laparoscópica.[51]

A falha cirúrgica geralmente está relacionada ao refluxo gastroesofágico pós-operatório.[56] Recomenda-se a realização de uma fundoplicatura antirrefluxo no momento da cardiomiotomia para tratar esse problema.Uma revisão Cochrane comparou diferentes tipos de fundoplicaturas para identificar a técnica mais adequada para controlar o refluxo gastroesofágico sem agravar a disfagia. Não foram observadas diferenças entre as fundoplicaturas de Dor e de Toupet, e mais disfagias pós-operatórias foram observadas com a fundoplicatura de Nissen, em comparação com fundoplicatura de Dor.No entanto, a evidência foi de baixa certeza.[57]​

Outras complicações pós-operatórias relatadas incluem ruptura da mucosa, perfuração ou vazamento pós-operatório, que ocorrem em <10% dos casos.[58]

1ª linha – miotomia endoscópica peroral

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miotomia endoscópica peroral

A miotomia endoscópica peroral (POEM) é uma técnica para o tratamento de acalasia. Em centros com experiência suficiente, é o tratamento de primeira escolha para pacientes com acalasia do tipo III. As diretrizes da Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons recomendam o uso de POEM em vez de dilatação pneumática em pacientes com acalasia.[60]

A POEM costuma ser realizada com anestesia geral.Uma incisão é feita na mucosa do a porção média do esôfago, e o endoscópio é passado pela submucosa até a cárdia gástrica.A miotomia circular do esfíncter esofágico inferior e da cárdia gástrica é realizada.O comprimento da miotomia é de, pelo menos, 6 cm.Ao se concluir a dissecção, o defeito na mucosa é fechado com clipes endoscópicos.Os pacientes são observados em ambiente hospitalar após o procedimento para monitorar eventuais vazamentos e perfurações esofágicas, mediastinite, sangramento e comprometimento cardiopulmonar.[61]

A precisão da POEM e a capacidade de estender a miotomia próxima à cárdia são particularmente vantajosas para a acalasia do tipo III.[62] Um ensaio clínico randomizado demonstrou uma taxa de sucesso em 2 anos de 92% com a POEM, comparada a 54% com a dilatação pneumática, em pacientes virgens de tratamento com acalasia.[50]

Uma metanálise constatou que a POEM foi mais eficaz que a cardiomiotomia laparoscópica para aliviar a disfagia após acompanhamento de 2 anos, embora tenha havido uma incidência muito maior de refluxo gastroesofágico no grupo de POEM.[63]​ Uma revisão sistemática e metanálise revelou que a eficácia da POEM foi semelhante à da miotomia de Heller e maior que a da dilatação pneumática, e os desfechos de segurança dos três procedimentos foram comparáveis.[64]

Muitos pacientes podem precisar de terapia com inibidor da bomba de prótons em longo prazo para refluxo sintomático ou esofagite erosiva.

Comparada à cardiomiotomia laparoscópica, há menos dor após o procedimento e uma recuperação mais rápida após a POEM.

Devido à complexidade desse procedimento, a POEM deve ser realizada por médicos experientes em centros com alto volume de procedimentos.[62]

não candidato à cirurgia

1ª linha – toxina botulínica A

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não candidato à cirurgia
1ª linha – 

toxina botulínica A

As diretrizes clínicas do American College of Gastroenterology de 2020 recomendam a injeção de toxina botulínica como terapia de primeira linha para os pacientes com acalasia que são maus candidatos cirúrgicos.[39]​

A injeção de toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior melhora a disfagia em cerca de 85% dos pacientes.[68][74][75]

Pacientes mais velhos e aqueles com acalasia vigorosa apresentam maior probabilidade de responder; contudo, a disfagia recorre invariavelmente.[68] Embora injeções repetidas possam ser administradas, a eficácia diminui com o tempo devido ao desenvolvimento de anticorpos contra a toxina botulínica.

As injeções de toxina botulínica causam inflamação grave e cicatrização da junção gastroesofágica, que considera-se que aumentam as dificuldades técnicas e os riscos da cardiomiotomia.[39][59]​ Por outro lado, a injeção de toxina botulínica prévia não aumenta a taxa de complicação de uma dilatação pneumática subsequente.[40][76]

A injeção de toxina botulínica também pode ser usada como ferramenta diagnóstica quando o diagnóstico de acalasia não for seguro.

Opções primárias

toxina botulínica do tipo A: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – terapia farmacológica

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não candidato à cirurgia
2ª linha – 

terapia farmacológica

Pacientes que não são bons candidatos à cirurgia, ou não querem se submeter à cirurgia, podem ser mantidos em terapia farmacológica, mas podem desenvolver tolerância com o uso prolongado. Os pacientes relatam melhora variável nos sintomas de disfagia e dor torácica.

Geralmente, bloqueadores dos canais de cálcio (ou seja, nifedipino, verapamil) ou nitratos são usados. O dinitrato de isossorbida sublingual é mais potente e apresenta um início de ação mais rápido do que o nifedipino. Há relatos de que ele melhore o esvaziamento esofágico. No entanto, embora os nitratos sejam provavelmente mais eficazes, eles são menos bem tolerados que nifedipino.[66]

Os efeitos adversos do tratamento, como hipotensão e cefaleias, podem limitar o seu uso.

O efeito máximo ocorre em 5 a 30 minutos com dinitrato de isossorbida e em 30 a 120 minutos com bloqueadores dos canais de cálcio.

Opções primárias

dinitrato de isossorbida: 5-20 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia; 2.5 a 5 mg por via sublingual três vezes ao dia

ou

nifedipino: 10-30 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia

ou

verapamil: 80-160 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia

3ª linha – gastrostomia

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não candidato à cirurgia
3ª linha – 

gastrostomia

Em um paciente frágil e idoso que é um mau candidato cirúrgico, uma gastrostomia pode ser considerada se a terapia anterior com toxina botulínica e agentes farmacológicos tiver falhado, ou se houver dilatação esofágica grave.

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