Abordagem
A acalasia não pode ser diagnosticada apenas com base na história. Os sintomas geralmente progridem lentamente, tempo durante o qual muitos pacientes podem se adaptar a sintomas significativos, com alteração gradual da dieta ou dos hábitos alimentares. Uma minoria dos pacientes apresenta pirose, regurgitação ou alimentação lenta em comparação a outros membros da família, em vez de disfagia.[22]
Uma esofagografia baritada ou endoscopia pode parecer normal em pacientes com doença em estágio inicial. Portanto, muitos pacientes com acalasia podem ser sintomáticos por meses ou anos antes que o diagnóstico correto seja feito.[22][23]
História
Disfagia para sólidos e líquidos é o principal sintoma de acalasia. Disfagia para líquidos é incomum em causas estruturais de obstrução esofágica, exceto em doença avançada. Portanto, sua ocorrência na apresentação sugere um distúrbio de motilidade esofágica.[22]
Pacientes geralmente desenvolvem uma variedade de estratégias para viver com a disfagia, como arqueamento do pescoço e dos ombros, levantamento dos braços, ficar em pé ou sentar em posição totalmente ereta durante a refeição, e caminhar após uma refeição.[22] Essas manobras aumentam a pressão intratorácica para superar a pressão elevada do esfíncter esofágico inferior, permitindo que o conteúdo esofágico seja esvaziado para o estômago. Os pacientes podem se alimentar lentamente e demorar mais que outras pessoas para terminar suas refeições.
A ingestão de líquidos pode inicialmente causar uma sensação de pressão retroesternal, que é aliviada pela ingestão contínua de líquido.
Dor retroesternal geralmente afeta pacientes mais jovens e pode ser aliviada pela ingestão de água gelada.[24] Ela muitas é vezes descrita como dor do tipo cólica, e pode acordar o paciente do sono. Isso pode persistir mesmo quando a disfagia tiver melhorado após dilatação bem-sucedida.
A regurgitação resulta da retenção de alimentos e líquidos no esôfago, sendo mais comum na doença estabelecida, quando o esôfago se torna dilatado. Alimento insosso não digerido ou saliva retida no esôfago são regurgitados quando o paciente está na posição de decúbito e podem acordar o paciente do sono com tosse e sufocamento, às vezes causando infecções torácicas. Isso difere da regurgitação decorrente de refluxo gastroesofágico, em que o regurgitado gástrico tem sabor azedo.
Como resultado da regurgitação de alimento retido, a aspiração pode causar infecções torácicas com sintomas de tosse e sufocamento, que podem interromper o sono.
Tosse ou sufocamento na posição de decúbito pode ocorrer de maneira secundária à regurgitação de alimentos e líquidos retidos no esôfago.
Também pode ocorrer pirose, possivelmente secundária à fermentação de alimento retido no esôfago, em vez de refluxo gastroesofágico passando através de um esfíncter esofágico inferior com pressão alta.
A perda de peso geralmente é gradual e leve, ao contrário da pseudoacalasia, em que a malignidade subjacente muitas vezes causa perda de peso rápida e profunda.[23]
Sintomas atípicos incluem uma sensação de globus (ou seja, sensação de nó na garganta) e soluços.
Exame físico
Não há sinais físicos específicos em acalasia, mas a perda de peso recente e rápida deve alertar o médico para a possibilidade de malignidade subjacente, que pode se manifestar como pseudoacalasia.
Investigações iniciais
Disfagia sempre deve ser investigada imediatamente.
A endoscopia digestiva, para descartar malignidade, geralmente é a primeira investigação para disfagia.[25] no entanto, uma esofagografia baritada pode ser o melhor exame inicial para disfagia alta em indivíduos mais velhos, caso haja uma bolsa faríngea. Na acalasia precoce as anormalidades endoscópicas podem ser sutis e a endoscopia pode ser relatada como normal.
Após a endoscopia, pessoas com suspeita de acalasia geralmente são submetidas a uma esofagografia baritada e manometria esofágica.
A esofagografia baritada também pode ser normal nos estágios iniciais da doença, mas pode demonstrar perda do peristaltismo e esvaziamento esofágico tardio. A aparência típica na acalasia é a de um esôfago dilatado que diminui uniformemente para um estreitamento em bico. Na doença grave, o esôfago pode ter aparência tortuosa e sigmoide com divertículos. Geralmente, a fluoroscopia é usada durante a esofagografia baritada.[26]
Manometria esofágica: relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior (EEI) e aperistalse esofágica são os dois critérios manométricos mais importantes para o diagnóstico de acalasia.[27]
A manometria de alta resolução é mais precisa que a manometria convencional e é a investigação de primeira escolha no diagnóstico de acalasia.[28][29]
Três subtipos de acalasia, com base no padrão de contratilidade esofágica, foram descritos usando manometria de alta resolução e estão classificados com base nos critérios de Chicago.[30] Os subtipos são relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) comprometido sem peristaltismo (tipo I), relaxamento do EEI comprometido com pressurização pan-esofágica (tipo II) e relaxamento do EEI comprometido com contrações esofágicas prematuras ou peristaltismo distal (tipo III). O subtipo de acalasia prevê a resposta ao tratamento.
Estudos subsequentes
A radiografia torácica pode oferecer algumas pistas: ausência da bolha de gás gástrica e um esôfago dilatado com nível hidroaéreo podem ser observados, mas não são diagnósticos.
Tomografia computadorizada (TC) é uma investigação útil para descartar infiltração gastroesofágica por invasão maligna extrínseca ou intrínseca. Um espessamento assimétrico na TC pode sugerir pseudoacalasia. A TC é recomendada em um indivíduo mais velho ou se houver perda de peso rápida ou profunda.
Estudos do esvaziamento esofágico por radionucleotídeos podem ser usados para monitoramento da resposta à terapia.[31] Eles podem demonstrar tempo de trânsito protelado, mas não são a primeira linha para diagnóstico inicial de acalasia.
Esofagograma com bário cronometrado (isto é, esofagografia baritada na qual múltiplos filmes sequenciais são captados em intervalos pré-determinados) é uma técnica simples que mede o esvaziamento esofágico líquido. Esta técnica não requer equipamentos especiais ou experiência e pode ser repetida; portanto, pode ser usada para avaliar o progresso da doença e o desfecho do tratamento.[32][33][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aparência clássica do esôfago dilatado com estreitamento em bico afunilado no estudo baritadoDo acervo do Dr Jin-Yong Kang; usado com permissão [Citation ends].
A planimetria por impedância é um método para avaliar a função do esfíncter medindo as mudanças na pressão com o diâmetro e o volume.[34] Ela pode ser utilizada no momento da endoscopia ou cirurgia na junção gastroesofágica para medir a distensibilidade da junção gastroesofágica usando-se o dispositivo de sonda de imagem luminal funcional (FLIP).Isso pode fornecer informações complementares à manometria de alta resolução onde o diagnóstico de acalasia não for claro e pode fornecer a resposta perioperatória ou endoscópica ao tratamento em tempo real.[35]
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