Etiologia
A destruição inflamatória de neurônios nitrérgicos inibitórios no plexo mioentérico esofágico (Auerbach) resulta em perda do peristaltismo e relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior. A causa exata desse processo inflamatório é desconhecida, mas possíveis fatores desencadeantes incluem infecção, autoimunidade e fatores genéticos.
Infecção
Doenças infecciosas, como a doença de Chagas, podem se manifestar de modo semelhante à acalasia. Os vírus do herpes e do sarampo foram associados à acalasia, e foi observada elevação dos títulos de anticorpos contra esses vírus em pacientes com acalasia em comparação a controles saudáveis.[14] Contudo, uma relação causal não foi estabelecida.
Autoimunidade
Pacientes com acalasia têm maior probabilidade de sofrer de condições autoimunes.[15] Esta associação é apoiada pela presença de anticorpos contra o plexo mioentérico em muitos pacientes com acalasia, um infiltrado de células T no plexo mioentérico inflamado e maior prevalência de antígenos leucocitários humanos (HLA) classe II.[14]
Fatores genéticos
Acalasia familiar é rara. No entanto, vários casos de acalasia foram relatados entre filhos de casais consanguíneos.[16]
A síndrome do triplo A (Allgrove), caracterizada por acalasia, alacrimia e insuficiência adrenal resistente ao hormônio adrenocorticotrófico, é um distúrbio autossômico recessivo que foi mapeado para o cromossomo 12.[17][18]
Demonstrou-se que polimorfismo de nucleotídeo único (SNP) rs1799724 está associado ao desenvolvimento de acalasia. Esse SNP está localizado entre os genes linfotoxina alfa e fator de necrose tumoral alfa.[19]
Fisiopatologia
O músculo liso da parede esofágica distal e o esfíncter esofágico inferior são inervados por fibras pré-ganglionares vagais provenientes do núcleo motor dorsal. Estas realizam sinapse nos gânglios do plexo mioentérico com fibras pós-ganglionares consistindo em neurônios excitatórios colinérgicos e neurônios inibitórios que liberam óxido nítrico (NO) e peptídeo intestinal vasoativo.[20]
Na acalasia, a perda de células ganglionares no plexo mioentérico (Auerbach) é acompanhada por uma resposta inflamatória, consistindo em linfócitos T, eosinófilos e mastócitos com fibrose neural. O resultado dessas alterações é uma perda seletiva de neurônios inibitórios pós-ganglionares contendo NO e peptídeo intestinal vasoativo. Os neurônios colinérgicos estimulatórios permanecem intactos, resultando em uma pressão basal alta do esfíncter esofágico inferior e relaxamento insuficiente.
Aperistalse é causada pela perda do gradiente de latência que normalmente permite contrações sequenciais ao longo do corpo esofágico, um processo que é mediado pelo NO. Estudos que medem a atividade de NO sintetase confirmaram a perda de inervação de NO em pacientes com acalasia, assim como estudos histológicos de espécimes de esofagectomia de pacientes com acalasia.[21]
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