Abordagem

O principal objetivo do tratamento é reduzir a alta taxa de mortalidade e a gravidade das complicações pelo uso de atropina e/ou pralidoxima associadas a cuidados de suporte e à descontaminação do paciente. O manejo desses pacientes deve envolver a ajuda precoce de especialistas e o apoio de cuidados intensivos. A American Heart Association recomenda a intubação endotraqueal precoce para a intoxicação por organofosforados com risco à vida.[14]

Suspeita de intoxicação

Todos os pacientes com suspeita de exposição significativa devem ser tratados imediatamente, pois o tratamento deve ser iniciado antes que os resultados dos exames estejam disponíveis. A abordagem inicial concentra-se na ressuscitação cardiorrespiratória e em cuidados de suporte.[12] Isso envolve o uso muito precoce de doses rapidamente crescentes de atropina até que as secreções estejam controladas e o tórax esteja limpo, bem como fluidoterapia intravenosa, manutenção das vias aéreas e ventilação.[12][14][15]​ Depois que o paciente estiver estabilizado, a próxima etapa será a descontaminação.[12][14]​ Isso envolve lavar o paciente, removendo primeiramente suas roupas contaminadas, e realizar uma aspiração do conteúdo gástrico se as vias aéreas estiverem protegidas. Recomenda-se equipamento de proteção individual adequado ao cuidar de pacientes com intoxicação por organofosforados, o que dependerá das circunstâncias da exposição aos organofosforados e da potência do organofosforado envolvido.[14]

Intoxicação ocupacional ou acidental

Os sintomas geralmente são leves a moderados nesses pacientes, que podem relatar exposição dérmica ou respiratória a determinado agente. São recomendados cuidados de suporte e procedimentos de descontaminação. Uma aspiração ou lavagem gástrica poderá ser realizada se as vias aéreas estiverem protegidas. No entanto, os organofosfatos são absorvidos rapidamente e não há evidências para dar suporte à eficácia da aspiração ou lavagem gástrica.[16] Evidências sugerem que o uso de carvão ativado é ineficaz na redução dos efeitos clínicos.[17] A atropina é recomendada para controlar secreções.[12][14]​

Ingestão deliberada ou terrorismo/armas químicas com agente neurotóxico

Os sintomas geralmente são graves nesses pacientes, que podem estar semiconscientes ou em estado de confusão mental. São recomendados cuidados de suporte e procedimentos de descontaminação.[14]​ Uma aspiração ou lavagem gástrica poderá ser realizada se as vias aéreas estiverem protegidas. No entanto, os organofosforados são absorvidos rapidamente, e não há evidências para dar suporte à eficácia da aspiração ou lavagem gástricas.[16] Evidências sugerem que o uso de carvão ativado é ineficaz na redução dos efeitos clínicos.[17] A atropina é usada para controlar secreções.

A pralidoxima (uma oxima) também pode ser administrada para reativar a acetilcolinesterase inibida.[14]​ No entanto, ela só reativa complexos organofosforado-acetilcolinesterase "não envelhecidos". O "envelhecimento" é o processo pelo qual a acetilcolinesterase fosforilada perde uma cadeia lateral alquila não enzimaticamente, deixando um grupo hidroxila em seu lugar; como resultado, a regeneração deixa de ser possível. A pralidoxima é, portanto, de eficácia limitada ou inexistente contra os organofosforados que formam complexos da enzima acetilcolinesterase com rápido envelhecimento. Muitas vezes, a pralidoxima é administrada em casos de intoxicação grave, mas as evidências são conflitantes, e geralmente negativas.[18][19][20][21] Um estudo sugeriu que o uso rotineiro de altas doses de pralidoxima pode causar mais mal do que benefício em muitos casos, apesar da reativação da acetilcolinesterase eritrocitária.[22] Os efeitos adversos da pralidoxima podem ser graves, e são mais comuns quando altas doses de pralidoxima em bolus são administradas rapidamente. Ensaios clínicos adicionais são necessários para determinar se outras estratégias de dosagem podem ser úteis em grupos específicos de pacientes.

Se administrada fora de ensaios clínicos, a dose de pralidoxima deve ser ajustada de acordo com a resposta do paciente conforme aferida por estudos da condução nervosa ou por ensaios da acetilcolinesterase eritrocitária.[23] A colinesterase plasmática também pode ser reativada pela pralidoxima, mas a resposta é variável, menor e não sustentada. Portanto, ela não deve ser usada para monitorar a resposta às oximas.[24]

Os benzodiazepínicos podem ser necessários em alguns pacientes para controlar convulsões ou sedar pacientes ventilados.[12][14]​[25]

Hipotensão refratária e paralisia

Várias manifestações de intoxicação grave por organofosforados são frequentemente refratárias ao tratamento padrão. Em particular, hipotensão grave é um sinal ameaçador; altas doses de atropina e vasopressores podem ser tentadas, mas é provável que o sucesso seja limitado.

A paralisia e as manifestações relacionadas ao sistema nervoso central geralmente não respondem bem aos antídotos, podendo ser necessários cuidados de suporte intensivo prolongados. Nenhum tratamento demonstrou evitar a neuropatia tardia, mas ela é uma complicação incomum.

Síndrome intermediária

Cerca de 1 a 5 dias após a intoxicação, geralmente quando outros sinais estão em remissão, aumentando a fraqueza muscular proximal, e quando podem ocorrer paralisias de nervos cranianos. Nos casos graves de síndrome intermediária pode ocorrer insuficiência respiratória. O tratamento consiste em cuidados de suporte com monitoramento rigoroso e ventilação assistida, se necessária. Muitas vezes, será necessária a ventilação por até 2 a 3 semanas. A recorrência da insuficiência respiratória no dia seguinte à extubação, exigindo reintubação, também é comum.[26]

Neuropatia tardia por organofosforado

A neuropatia tardia pode ocorrer 1 a 5 semanas após a ingestão. Ela pode se sobrepor à síndrome intermediária. Trata-se, predominantemente, de uma neuropatia motora, mas também pode haver problemas do neurônio motor superior e defeitos cognitivos. Não há tratamento conhecido, mas pode remitir lentamente ao longo de meses ou anos.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal