Abordagem
Na maioria dos casos, o diagnóstico se baseia em uma história de exposição com sinais característicos de excesso colinérgico. Esse diagnóstico pode se mostrar difícil quando o paciente é exposto inadvertidamente, se encontra inconsciente ou em estado de confusão mental. Uma tentativa terapêutica com atropina deve ser solicitada em todos os casos suspeitos ou quando houver dúvidas no diagnóstico, pois trata-se de uma maneira rápida e segura de confirmar o diagnóstico. A atividade da colinesterase também pode ser usada para confirmar o diagnóstico; no entanto, demoras na obtenção dos resultados tornam esse teste menos útil.
História
O início dos sinais e sintomas pode ser rápido ou protelado em até 1 dia, caso o agente exija ativação metabólica para essa toxicidade. Uma história de trabalho com pesticidas e/ou lesão autoprovocada prévia, depressão, dependência de drogas ou bebidas alcoólicas ou transtorno mental pode dar suporte ao diagnóstico. A coingestão de outras substâncias, particularmente de bebidas alcoólicas, é comum em autointoxicações. Quando o paciente está consciente, ele pode relatar a ingestão do pesticida; no entanto, nem todos os pacientes admitem isso.
A exposição mínima (por exemplo, dérmica) pode resultar em uma síndrome semelhante à gripe (influenza), por exemplo, com fadiga, coriza, cefaleia, tontura, anorexia, sudorese, diarreia e fraqueza muscular. Náuseas e vômitos são comuns. O paciente também pode relatar distúrbios visuais, como visão turva ou incontinência.
Exame físico
As características mais específicas são as fasciculações (por exemplo, na musculatura da região periorbital, torácica ou dos membros inferiores) e as secreções excessivas (por exemplo, lacrimejamento, salivação ou broncorreia). Um odor característico do solvente também pode ser detectado. As pupilas geralmente são puntiformes e não respondem à naloxona. Estertores e roncos podem estar presentes à ausculta torácica devido ao excesso de muco, indicando broncoespasmo ou edema pulmonar. Incontinência fecal ou urinária pode ser notada. É comum a presença de hipotermia leve a moderada no momento da internação caso o tratamento com atropina não tenha sido administrado. Convulsões e insuficiência respiratória são mais comuns nos casos de intoxicação grave (por exemplo, por ingestão deliberada ou pelo uso de armas químicas). É comum o uso da regra mnemônica DUMBELS (diarreia, urinação, miose, broncorreia, êmese, lacrimejamento, salivação) para as características colinérgicas.
Muitas vezes, os reflexos tendinosos profundos encontram-se aumentados inicialmente e diminuídos ou ausentes posteriormente. A presença de neuropatia do sistema nervoso central e periférica tardia (predominantemente motora) é incomum, mas pode ser grave e causar incapacidade permanente.
A frequência cardíaca e a pressão arterial não são sinais úteis, pois podem estar aumentadas ou diminuídas. A saturação de oxigênio geralmente é baixa. O paciente pode estar semiconsciente ou em coma.
Resposta à atropina
Todos os pacientes com suspeita de intoxicação devem ser submetidos a uma tentativa terapêutica com atropina. Após a administração de atropina, os pacientes que não tiverem sido intoxicados por organofosforados tenderão a apresentar ressecamento da pele e das membranas mucosas, frequência cardíaca aumentada, pupilas moderadamente dilatadas e ruídos hidroaéreos diminuídos. Quando poucas ou nenhuma dessas características são observadas, a probabilidade de intoxicação por organofosforados é consideravelmente maior.
Atividade da colinesterase
Este teste é usado quando o diagnóstico requer confirmação, mas é considerado menos útil que a tentativa terapêutica com atropina porque o tratamento deve ser iniciado antes que os resultados estejam disponíveis. A colinesterase plasmática geralmente está deprimida abaixo do normal nos casos de intoxicação significativa por organofosforados; no entanto, embora esse teste seja um marcador sensível da exposição, ele não representa um bom marcador da gravidade.[10]
A acetilcolinesterase (AchE) eritrocitária é a mesma enzima que a AchE neuronal, e os níveis estão melhor correlacionados à gravidade da intoxicação; esses níveis também podem ser usados para monitorar a resposta às oximas (usadas como antídoto no tratamento de intoxicações, geralmente a pralidoxima). Existem alguns organofosforados para os quais a correlação da atividade da colinesterase com a gravidade clínica é muito baixa. Por exemplo, os profenofós podem causar atividade indetectável em pacientes assintomáticos.[11] Existem numerosos problemas técnicos quanto ao método de coleta e armazenamento antes da análise e, na prática, esse teste costuma ser difícil de interpretar.[12]
O teste de AChE eritrocitária só deverá ser usado caso possa ser rapidamente realizado no local. Existem dois dispositivos de teste laboratorial remoto para o teste de AChE eritrocitária que forneçam resultados confiáveis em minutos.[13]
Outras investigações
Algumas vezes, uma radiografia torácica pode ser útil, pois a pneumonia por aspiração é uma complicação muito comum. Ela deve ser solicitada quando os sinais torácicos forem focais ou não apresentarem resposta clínica à atropina. Arritmias e prolongamento do intervalo QT podem, ocasionalmente, ser observados no eletrocardiograma (ECG); portanto, o ECG deve ser solicitado para os pacientes sintomáticos, e repetido se houver persistência de frequência cardíaca anormal ou hipotensão. Uma gasometria deve ser solicitada para monitoramento da presença de insuficiência respiratória ou acidose metabólica.
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