Abordagem

O tratamento só é indicado quando a deficiência de lactase se manifesta como uma síndrome clínica de intolerância à lactose.[1][2][3][57]

A adesão a uma dieta livre de lactose é difícil para aqueles com intolerância à lactose grave, e mudanças alimentares podem causar deficiências em cálcio e outros nutrientes. Os pacientes devem ser encorajados a se informar sobre o teor de lactose dos alimentos comuns. University of Virginia Digestive Health Center: lactose content of common dairy foods Opens in new window

O nutricionista deve ser consultado assim que o diagnóstico for feito e, depois, anualmente, e também se os sintomas persistentes sugerirem uma fonte oculta de lactose. Os nutricionistas não só enfatizarão o uso em longo prazo de produtos lácteos com baixo teor de lactose (ou livres de lactose), mas também aconselharão dietas ricas em cálcio e vitamina D.[58][59] National Academies: dietary reference intakes for calcium and vitamin D Opens in new window​ Embora não existam evidências que deem suporte à reposição de cálcio e vitamina D nos pacientes com intolerância à lactose, a maior parte dos médicos endossa essa abordagem na prática.[60]

Recomendações para substituir por fontes de nutrientes alternativas a fim de manter uma boa ingestão calórica e proteica também são muito importantes.

Os pacientes com sintomas graves associados à deficiência de cálcio e vitamina D e os pacientes com osteopenia à absorciometria por dupla emissão de raios X (DXA) requerem suplementação adjuvante de cálcio e vitamina D.

Deficiência de lactase primária

O tratamento consiste em limitação de alimentos que contêm lactose, uso de produtos lácteos enriquecidos com lactase, suplementação de lactase por via oral ou eliminação de lactose em produtos lácteos e não lácteos (oculta).[1][2][3][57][61] Os exemplos de fontes de lactose em produtos não lácteos incluem produtos de panificação, alimentos processados, produtos para "emagrecimento", coberturas ou cremes não lácteos e alguns medicamentos.[62]

O limite para lactose varia entre as pessoas. A maioria dos pacientes consegue tolerar um copo de leite (240 mL = 11 g de lactose) por dia, enquanto outros desenvolvem os sintomas com apenas 2 a 3 g de lactose de uma barra de chocolate.[5][27]​​ Isso pode ajudar a dividir a ingestão diária de leite em várias porções e a ingeri-lo com outros alimentos. Diversos estudos mostraram que os indivíduos com intolerância à lactose podem tomar 1-2 xícaras de leite ou quantidades equivalentes de creme de leite, sorvete ou iogurte por dia sem sintomas significativos.[27]​​​[63]​​​​[64]

Assim que o diagnóstico é confirmado, os pacientes devem experimentar com cuidado uma variedade de alimentos para descobrir qual é seu limite de lactose.

  • Os pacientes são aconselhados a seguir dietas livres de lactose inicialmente para induzir a remissão e, depois, continuar com dietas com baixo teor de lactose (ou, ocasionalmente, livres de lactose), dependendo do limite de lactose de cada um.

  • A maioria dos queijos duros tem bem pouco teor de lactose e contém boas quantidades de cálcio.[2]

  • Iogurtes, coalhadas e queijos fermentados são mais bem tolerados porque a lactose é parcialmente hidrolisada pelas bactérias durante sua preparação, e o esvaziamento gástrico é mais lento, pois esses produtos têm uma consistência mais espessa.

  • Mistura de leite e cereais também retarda a entrada da lactose no intestino e é mais bem tolerada.

  • Laticínios sem lactose e com baixo teor de lactose (por exemplo, leite de vaca ou queijo pré-tratado com lactase) e produtos alternativos não lácteos (por exemplo, leite de soja, leite de coco, leite de aveia, leite de arroz) também estão comercialmente disponíveis.[2][65]​

  • Alguns pacientes aumentam sua tolerância à lactose aumentando gradualmente a ingestão de leite. Embora não aumente a atividade da lactase, isso permite a adaptação da microflora intestinal.[5][66]​

Especificamente, os pacientes com intolerância à lactose grave devem procurar ativamente e evitar produtos lácteos e não lácteos que contêm lactose. Os pacientes (ou seus pais) devem ser instruídos a ler o rótulo que descreve os ingredientes de alimentos, bebidas e medicamentos comercialmente preparados (a lactose é muito usada como excipiente ou preenchedor em produtos farmacêuticos).[1][67][68] Muitos alimentos processados e prontos para consumo, e alguns alimentos de dieta de perda de peso, têm alto teor de lactose, mas não apresentam a informação relevante em seu rótulo. Muitos pacientes com síndrome do intestino irritável coexistente que apresentam resposta clínica a uma dieta pobre em oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) podem sentir melhora nos sintomas gastrointestinais com a redução da lactose e dos FODMAPs.[60][69][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ingredientes alimentares a serem evitados em uma dieta com exclusão de lactoseDr Mohammad Azam adaptado de: Lomer ME, Parkes GC, Sanderson JD. Lactose intolerance in clinical practice - myths and realities. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:93-103 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@693d9de

Suplementos e tratamentos adjuvantes talvez sejam necessários para pacientes que reduzem significativamente a ingestão de lactose.

  • Preparados de lactase estão disponíveis e normalmente permitirão que uma pessoa intolerante à lactose consuma alguns ou todos os produtos lácteos livremente. A reposição da lactase derivada de fungo é especialmente eficaz e bem tolerada.[70][71]

  • Os probióticos que contêm lactase também podem ajudar na digestão de lactose.[72] No entanto, os estudos relatam graus variados de benefícios, e os efeitos dependem da dosagem e da formulação do probiótico.[62][73][74]

  • Nos EUA, a American Academy of Pediatrics apoia o uso de produtos lácteos como uma fonte importante de cálcio para a integridade mineral dos ossos e de outros nutrientes que facilitam o crescimento em crianças e adolescentes.[2]​

    Embora a má absorção de lactose não predisponha à má absorção de cálcio, evitar produtos lácteos pode ser problemático para a mineralização ideal dos ossos.[5][75]​​​ Quando se eliminam ou se reduzem significativamente os produtos lácteos, a redução na ingestão de cálcio deve ser compensada com outros alimentos ricos em cálcio ou suplementação de cálcio.[2][76]​

  • O rastreamento de rotina para deficiência de vitamina D não é recomendado nos pacientes com má absorção de lactose na ausência de outros fatores de risco para deficiência.[76]Nos pacientes com ingestão restrita de leite, a reposição de vitamina D deve ser considerada, com monitoramento dos níveis de vitamina D a cada 6-12 meses, de acordo com os protocolos locais.[58][59]​ Consulte também Deficiência de vitamina D (abordagem de tratamento).

Deficiência de lactase secundária

O tratamento de deficiência de lactase secundária e má absorção de lactose atribuível a uma condição subjacente envolve o tratamento das causas subjacentes (por exemplo, lesão no intestino delgado, gastroenterite aguda, supercrescimento bacteriano no intestino delgado, doença celíaca, quimioterapia para câncer ou outras causas de lesão na mucosa do intestino delgado).

Em geral, esses pacientes não precisam restringir a lactose alimentar, embora alguns pacientes com sintomas significativos talvez precisem restringir temporariamente a ingestão de produtos lácteos para melhora sintomática. Esses pacientes também podem precisar de suplementos de lactase, cálcio e vitamina D, além de consultar um nutricionista.

Embora o rastreamento de rotina para deficiência de vitamina D não seja recomendado nos pacientes com má absorção de lactose, as crianças com má absorção da lactose decorrente de causas secundárias de hipolactasia, como doença celíaca, podem precisar de rastreamento para deficiência de vitamina D devido ao risco de redução da massa óssea e de fraturas nessas condições.[76]

Os produtos que contêm lactose normalmente podem ser consumidos após a resolução do problema primário.[2][14][57]​ Os probióticos contendo Bifidobacterium longum e Enterococcus faecium podem ser úteis na correção da deficiência de lactase nos pacientes com síndrome do intestino irritável pós-infecciosa, mas eles ainda precisam ser validados em estudos maiores.[77]

Deficiência de lactase desenvolvimental

É recomendado que todos os bebês prematuros sejam amamentados e/ou recebam fórmulas que contêm lactose. Aqueles que desenvolvem sintomas de intolerância à lactose podem ser alimentados com suplementos de lactase por um período de poucas semanas a 2 meses. Os suplementos de lactase podem ser consumidos com leite humano ou com fórmulas que contêm lactose, pois não existem evidências de que leite humano ou fórmulas que contêm lactose tenham efeitos deletérios em curto ou longo prazo em bebês prematuros.[78] Evitar fórmulas que contêm lactose e leite humano só é recomendado em pacientes com sintomas graves de intolerância à lactose; se necessário, é recomendado apenas por um período bem curto.

Há evidências limitadas sobre os efeitos benéficos de redução de lactose e suplementação de lactase.[2]

A deficiência de lactase do desenvolvimento melhora rapidamente com o amadurecimento da mucosa intestinal. Esses pacientes não precisam de suplementos de cálcio e vitamina D, nem consultar um nutricionista, porque se eles forem sintomáticos os sintomas duram apenas algumas semanas. A lactose pode ser reintroduzida depois de algumas semanas a 2 meses, dependendo do grau de prematuridade do bebê.

Deficiência de lactase congênita

Sem reconhecimento precoce e tratamento imediato, a deficiência de lactase congênita pode ter risco de vida. O manejo inicial de diarreia inclui reidratação intravenosa e reposição eletrolítica. O único tratamento é evitar por completo a lactose desde o nascimento. O tratamento é vitalício e consiste na simples remoção de lactose da dieta e na substituição por uma fórmula comercial livre de lactose.

Esses pacientes devem se consultar com um nutricionista e provavelmente precisam de suplementos de cálcio e vitamina D.

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