Avaliação da mononeuropatia nos membros superiores

início insidioso de dormência e/ou formigamento do 1º ao 4º quirodáctilos ± palma da mão; frequentemente pior à noite ou ao acordar; sintomas comumente relatados como piores ao segurar um telefone/jornal/livro; atividades de flexão/extensão do punho agravam os sintomas (por exemplo, tricô e muitos tipos de trabalho manual, forte evidência de IMC e alta taxa de repetição da mão/punho aumenta o risco de STC); queixas sobre deixar coisas caírem; a dor, caso presente, muitas vezes irradia do punho para a mão e o antebraço e, ocasionalmente, para o ombro

diminuição da sensibilidade ao longo do aspecto palmar do polegar, do indicador e do dedo médio e ao longo do aspecto radial do dedo anelar; atrofia da eminência tenar apoia fortemente um diagnóstico e fraqueza no abdutor curto do polegar (abdução do polegar)

início insidioso de dormência e/ou formigamento no 5º dedo ± 4º dedo ± aspecto medial da mão; sintomas agravados por se apoiar no cotovelo e por períodos de flexão prolongada do cotovelo (por exemplo, falando ao telefone ou dormindo); dificuldade em atividades motoras finas em casos mais graves (por exemplo, usar um cortador de unha, fechar zíperes ou botões); a dor, caso presente, geralmente irradia do cotovelo para a mão; incidência aumentada em pós-operatórios; hanseníase

sensibilidade reduzida ao longo do 5º dedo, do lado ulnar do 4º dedo e da região medial da mão; atrofia dos interósseos, causando atrofia do primeiro espaço interósseo e proeminência dos tendões extensores na mão; fraqueza dos abdutores e adutores dos dedos; uma fraqueza que se estenda às articulações interfalangianas proximais do 4º e do 5º dedos pode causar uma "deformidade em garra" em casos graves; pode haver sensibilidade focal no cotovelo

dor e/ou formigamento irradiando do pescoço para o braço e/ou a mão; exacerbação da dor ou de sintomas sensitivos com a movimentação do pescoço, tosse ou espirro; a dor tende a ser persistente; parestesias intermitentes

reflexo tricipital reduzido em radiculopatias de C7; reflexos bicipital e/ou braquiorradial reduzidos em radiculopatias de C5 ou C6 (reflexo considerado reduzido com base na comparação com o mesmo reflexo no braço não afetado); fraqueza e sensação alterada na distribuição da raiz nervosa afetada em casos graves

perda sensitiva/parestesia ao longo do aspecto medial da mão, do aspecto medial do 4º dedo e de todo o 5º dedo e/ou fraqueza afetando atividades motoras finas (botões, zíperes, uso de cortador de unha); história de atividade envolvendo pressão crônica no punho ou na palma da mão (por exemplo, usar ferramentas, andar de bicicleta, remar); quando a lesão for distal ao ramo sensitivo do nervo ulnar, os pacientes terão queixa de fraqueza (dificuldade com atividades motoras finas), mas não de perda sensitiva

perda sensitiva ao longo da palma da mão em uma distribuição do nervo ulnar; ausência de perda sensitiva no dorso da mão; fraqueza e atrofia de todos os músculos de inervação ulnar na mão (eminência hipotenar, todos os interósseos dorsais e os hipotenares do 4º e do 5º dedos); fraqueza em todos os músculos de inervação ulnar da mão, exceto os da eminência hipotenar; ocasionalmente, um cisto ganglionar é palpável na mão ou na região do canal de Guyon no punho; se a lesão for distal ao ramo sensitivo do nervo ulnar, haverá fraqueza dos músculos na inervação ulnar da mão, mas sem perda sensitiva; uma lesão palmar média pode resultar em fraqueza do primeiro interósseo dorsal com preservação do dedo mínimo adutor e sensação no 4º e 5º dedos

despertar com o punho parcial ou totalmente pendente, muitas vezes descrito pelo paciente como "meu braço inteiro está dormente e/ou fraco"; indolor; intoxicação por álcool ou drogas na noite em que os sintomas se desenvolveram

fraqueza pronunciada na extensão de polegar, dedos e punho; fraqueza do braquiorradial (testada fazendo com que o paciente flexione o cotovelo contra resistência com o polegar virado para cima); os pacientes podem aparentar apresentar fraqueza nos abdutores dos dedos devido à incapacidade de estabilizar os dedos estendidos (necessária para abduzir os dedos), a menos que sejam testados com as mãos apoiadas estendidas na mesa; perdas sensitivas são geralmente identificadas no dorso da mão entre o polegar e o indicador

atrofia de início insidioso em todos os músculos da mão, resultando em fraqueza que afeta primariamente as atividades motoras finas; dormência no 4º e no 5º dedos; regiões mediais da mão e do antebraço (sintomas sensitivos tendem a ser menos proeminentes que a fraqueza)

fraqueza e atrofia pronunciadas da eminência tenar; perda sensitiva comprometendo o 4º e o 5º dedos e as regiões mediais da mão e do antebraço

dor aguda ou persistente no antebraço, distal à cabeça do rádio; nenhuma perda sensitiva

fraqueza na extensão do polegar e dos demais dedos e fraqueza na extensão ulnar do punho, resultando em desvio radial no momento da extensão; força normal no músculo braquiorradial (testada fazendo com que o paciente flexione o cotovelo contra resistência com o polegar para cima); sensibilidade normal

fraqueza isolada do movimento de pinça e incapacidade de flexionar a falange distal do polegar; ocasionalmente é relatada dor passageira no antebraço

incapaz de flexionar a falange distal do polegar; ocasionalmente também apresentará fraqueza na flexão da falange distal do 2º e do 3º dedos; ausência de dormência e parestesia

dor relativamente intensa e de início agudo na região do ombro; a dor tipicamente dura de alguns dias a 2 semanas, embora possa durar mais; início agudo de fraqueza e atrofia de vários músculos na região do braço ipsilateral, tipicamente 2 a 3 dias após o início da dor

atrofia e fraqueza geralmente pronunciadas nos músculos afetados; escápula alada, atrofia do deltoide, atrofia do supraespinhal e do infraespinhal, fraqueza do flexor longo do polegar (comprometimento do nervo interósseo anterior) como achados mais comuns; anormalidades sensitivas mínimas, se houver alguma

início insidioso de fraqueza indolor; nos membros superiores, a fraqueza geralmente começa na mão dominante;[14]Masrori P, Van Damme P. Amyotrophic lateral sclerosis: a clinical review. Eur J Neurol. 2020 Oct;27(10):1918-29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7540334 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32526057?tool=bestpractice.com ​ sem sintomas sensoriais

fasciculações nos músculos proximais dos membros; atrofia dos músculos afetados; geralmente, hiper-reflexia, em particular nos membros afetados (isto é, uma combinação de sinais do neurônio motor superiores e inferiores); pode haver evidência de comprometimento mais difuso (por exemplo, disartria, espasticidade nos membros inferiores e/ou fraqueza)

dor no ombro, de início subagudo; câncer conhecido com possibilidade de lesão primária ou metastática na região do plexo braquial (por exemplo, câncer de mama, câncer pulmonar, linfoma);[20]Rubin DI. Brachial and lumbosacral plexopathies: a review. Clin Neurophysiol Pract. 2020;5:173-93. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7484503 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32954064?tool=bestpractice.com ​ sintomas sistêmicos que sugerem neoplasia maligna (por exemplo, perda de peso não explicada, sudorese noturna)

síndrome de Horner (miose e ptose leve ipsilaterais); fraqueza e atrofia das eminências tenar + hipotenar com perda sensitiva limitada à região medial da mão e/ou do braço (isto é, sem perda sensitiva do nervo mediano); fraqueza e/ou atrofia da cintura escapular ou dos músculos do segmento superior do braço; reflexos reduzidos no membro afetado em comparação ao não afetado (pode ou não estar presente dependendo da região do plexo braquial afetada)

tipicamente não se apresenta com mononeuropatia isolada nem múltipla, mas deve ser considerada em pacientes com síndrome do túnel do carpo ou polineuropatia dependente do comprimento caso não seja encontrada outra explicação (por exemplo, diabetes, doença tireoidiana); início insidioso de parestesia dolorosa simétrica grave/queimação nos pés; perda sensitiva e fraqueza objetivas nos pés e panturrilhas e, posteriormente, nas mãos; os sintomas iniciais nos membros superiores são os de síndrome do túnel do carpo; sintomas autonômicos, particularmente hipotensão ortostática, saciedade precoce e diarreia ou constipação também podem ocorrer; pode haver associação com insuficiência renal (síndrome nefrótica) e cardiomiopatia; história familiar positiva em pacientes com amiloidose familiar (rara)

hipotensão ortostática; sensibilidade reduzida, primeiro em modalidades de fibras curtas (estímulo doloroso, térmico e de vibração) e, posteriormente, em modalidades de fibras longas (maior perda vibratória e perda proprioceptiva) em distribuição em meia; sensibilidade reduzida na distribuição do nervo mediano (se estiver em estágio avançado, a perda sensitiva ocorrerá em uma distribuição em luva e meia completa); com a doença avançada, o paciente terá fraqueza muscular distal e atrofia, juntamente com a perda sensitiva em meia e luva

início subagudo de fraqueza no braço/mão em um paciente com história de irradiação na parte superior do tórax (observada mais comumente em pacientes tratadas para câncer de mama); pode ocorrer a qualquer momento entre 3 meses e 26 anos após o tratamento (a média é de 5 anos); pode começar com fraqueza proximal (tronco superior do plexo braquial) e progredir distalmente ou com fraqueza distal (tronco inferior do plexo braquial) e progredir em direção proximal; pode ou não ser dolorosa; pode ser muito difícil de distinguir de uma recidiva tumoral​[23]Fathers E, Thrush D, Huson SM, et al. Radiation-induced brachial plexopathy in women treated for carcinoma of the breast. Clin Rehabil. 2002 Mar;16(2):160-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11911514?tool=bestpractice.com [24]Stubblefield MD. Neuromuscular complications of radiation therapy. Muscle Nerve. 2017 Dec;56(6):1031-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28833264?tool=bestpractice.com

fraqueza e atrofia das eminências tenar + hipotenar com perda sensitiva limitada à região medial da mão e/ou do braço (isto é, sem perda sensitiva do nervo mediano); fraqueza e/ou atrofia da cintura escapular ou dos músculos do segmento superior do braço; fraqueza/atrofia e perda sensitiva afetando todo o braço (depende do grau de progressão no momento da apresentação); reflexos reduzidos no membro afetado em comparação ao não afetado (podem ou não estar presente dependendo da região do plexo braquial afetada)

início súbito dos sintomas; dor intensa e constante; sintomas sistêmicos (febre, perda de peso, erupções cutâneas); doença associada do tecido conjuntivo que predispõe a vasculite (por exemplo, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, granulomatose com poliangiite [antes conhecida como granulomatose de Wegener])

geralmente há perda sensitiva e fraqueza mais completas que as observadas em neuropatias compressivas no momento em que ocorrem os primeiros sintomas; deficit na distribuição de >1 nervo[25]Gwathmey KG, Burns TM, Collins MP, et al. Vasculitic neuropathies. Lancet Neurol. 2014 Jan;13(1):67-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24331794?tool=bestpractice.com

dormência e fraqueza nas distribuições de diversos nervos; neuropatias cranianas são frequentes; também pode haver queixa de perda sensitiva em distribuições de nervos torácicos (ao longo do tronco); doença multissistêmica, de modo que os pacientes podem apresentar sintomas do comprometimento de outros órgãos (por exemplo, tosse, dispneia)

perda sensitiva e fraqueza correspondentes à distribuição de múltiplos nervos periféricos

início insidioso de fraqueza e dormência/parestesias em múltiplas distribuições nervosas; o início se dá tipicamente nos membros superiores, embora possa ocorrer nas pernas; pode ocorrer dor, mas esta geralmente não é proeminente

fraqueza e perda sensitiva correspondentes à distribuição de múltiplos nervos; reflexos reduzidos ou ausentes (em padrão simétrico ou multifocal)

se apresenta como uma mononeuropatia isolada com história de diversas mononeuropatias prévias; tipicamente indolor; geralmente sem outros fatores predisponentes (por exemplo, diabetes); autossômica dominante, de modo que podem ser relatados sintomas similares em familiares; apresenta resolução espontânea em 6 a 12 semanas

fraqueza e perda sensitiva na distribuição de um nervo periférico

o paciente viveu em uma região endêmica; dor intensa na distribuição dos nervos afetados; múltiplos nervos afetados; pode ou não haver relato de manchas com perda de sensibilidade em outros locais

fraqueza e perda sensitiva correspondentes a múltiplas distribuições nervosas (nervo ulnar frequentemente comprometido); os nervos afetados podem estar mais espessos e palpáveis; lesões hipopigmentadas e hipoestésicas (ou anestésicas) na pele

associado a vírus da imunodeficiência humana (HIV) positivo com contagem de CD4 <50 células/mm³; múltiplas mononeuropatias (fraqueza e perda sensitiva nas distribuições de diversos nervos)

mononeuropatias múltiplas

múltiplas mononeuropatias (fraqueza e perda sensitiva nas distribuições de diversos nervos); a mononeurite múltipla associada ao HIV pode se manifestar no momento da soroconversão antes de os anticorpos anti-HIV se desenvolverem; exposição a sangue/fluidos corporais (por exemplo, história de abuso de drogas, transfusão de sangue, relação sexual sem proteção); perda de peso >10%; febre e diarreia por pelo menos 1 mês; contagem de CD4 <50 células/mm³

múltiplas mononeuropatias; linfadenopatia; febre; ulceração orofaríngea e anogenital

geralmente 4 a 6 semanas após a exposição; neuropatias cranianas dolorosas e/ou radiculopatias são a manifestação mais frequente da doença de Lyme afetando o sistema nervoso periférico;[27]Garcia-Monco JC, Benach JL. Lyme neuroborreliosis: clinical outcomes, controversy, pathogenesis, and polymicrobial infections. Ann Neurol. 2019 Jan;85(1):21-31. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7025284 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30536421?tool=bestpractice.com ​ os pacientes se apresentam com dor, fraqueza e perda sensitiva na distribuição das raízes nervosas afetadas que são frequentemente associadas a meningite resultando em cefaleia intensa; não está claro se a doença de Lyme é uma causa de mononeuropatias verdadeiras; contudo, alguns pacientes se queixam de dormência e parestesias associadas a anormalidades leves em estudos de condução nervosa, ambas remitindo com antibióticos[28]Halperin J, Luft BJ, Volkman DJ, et al. Lyme neuroborreliosis. Peripheral nervous system manifestations. Brain. 1990 Aug;113(Pt 4):1207-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2168778?tool=bestpractice.com

fraqueza e perda sensitiva correspondentes a múltiplas raízes nervosas; hiporreflexia na distribuição das raízes nervosas afetadas; fraqueza facial pelo comprometimento do nervo facial; rigidez da nuca se houver meningite concomitante; em pacientes que chegam com sintomas sensitivos inespecíficos, o exame neurológico é tipicamente normal, com exceção da sensibilidade levemente alterada na região afetada