Abordagem
Quando o paciente apresenta alterações sensoriais, dor e/ou fraqueza nos membros superiores, a primeira tarefa é localizar o nível da lesão no sistema nervoso, pois isso restringe a lista de possíveis causas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Distribuição aproximada do ramo sensitivo do nervo ulnar na palma da mãoDo acervo de Hannah R. Briemberg, MD, FRCPC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Distribuição aproximada do ramo sensitivo do nervo ulnar no dorso da mãoDo acervo de Hannah R. Briemberg, MD, FRCPC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Distribuição aproximada do ramo sensitivo do nervo radialDo acervo de Hannah R. Briemberg, MD, FRCPC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Distribuição aproximada do ramo sensitivo do nervo mediano na palma da mãoDo acervo de Hannah R. Briemberg, MD, FRCPC [Citation ends].
Determinação do local das lesões
Localizar as lesões geralmente requer uma anamnese cuidadosa e um exame físico seguido de uma eletromiografia (EMG) para confirmar ou refutar suspeitas clínicas. A EMG é potencialmente útil não apenas na localização do nível da lesão, mas também para determinar se esta é aguda ou crônica e se a etiologia é axonal ou desmielinizante.[2] Isso é importante, já que as lesões desmielinizantes tendem a ter uma chance de recuperação completa melhor que a das lesões axonais. Além disso, etiologias subjacentes distintas estão envolvidas nas lesões desmielinizantes (por exemplo, uma polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica multifocal) em comparação com as axonais (por exemplo, uma vasculite afetando nervos periféricos).
Uma vez que a localização da neuropatia seja determinada, geralmente há apenas um conjunto limitado de etiologias possíveis que direciona as investigações adicionais e/ou o tratamento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Teste da força de abdução do polegar em avaliação de síndrome do túnel do carpo: com a palma da mão para cima, o paciente ergue o polegar e aplica-se resistência conforme demonstradoDo acervo de Hannah R. Briemberg, MD, FRCPC [Citation ends].
Exames iniciais
Exame de eletrodiagnóstico (estudos da condução nervosa e eletromiografia [EMG])[2]
Pode confirmar o diagnóstico de mononeuropatia
Identifica o local do compressão ou de outra patologia
Ajuda a avaliar a cronologia do dano ao nervo (agudo, subagudo, crônico)
Oferece um valor prognóstico em conjunto com a história e o exame clínico; perda axonal mais grave, neurotmese, duração prolongada dos sintomas, idade mais avançada do paciente, alta estatura do paciente e lesões mais proximais são indicadores de prognóstico desfavorável.
Pode avaliar neuropatias mais disseminadas.
Avaliação laboratorial
A velocidade de hemossedimentação, a proteína C-reativa e os níveis de complemento podem ser verificados em pacientes com sinais e sintomas indicativos de vasculite nos nervos periféricos.
Exames de imagem
Ressonância nuclear magnética (RNM) ou tomografia computadorizada (TC) são indicadas quando houver preocupação quanto a distúrbios do sistema nervoso central (por exemplo, mielopatia cervical, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral [AVC]), pinçamento de raiz nervosa espinhal ou lesão no plexo braquial. Geralmente, a RNM é mais sensível que a TC para esses tipos de lesão.
Em casos raros, os pacientes têm uma neuropatia ulnar no punho ou na palma da mão que é causada por um cisto ganglionar ou outra lesão de massa estrutural. Se a EMG identificar a localização da lesão nos ramos distais do nervo ulnar ou a palpação sugerir a presença de um cisto ganglionar, o caso poderá ser adicionalmente avaliado por ultrassonografia ou RNM do punho e/ou da palma da mão.
A RNM e/ou a ultrassonografia são investigações adequadas para patologias do plexo braquial e/ou cistos ganglionares. Embora os exames de eletrodiagnóstico permaneçam como padrão ouro para o diagnóstico de neuropatias compressivas, estudos demonstraram que a ultrassonografia do nervo mediano tem boa sensibilidade e especificidade no diagnóstico da síndrome do túnel do carpo.[4][15]
Exames específicos adicionais
Outros exames são utilizados para diagnósticos mais específicos, dependendo dos resultados dos estudos de condução nervosa e da eletromiografia (EMG) no contexto da história e do exame físico:
Hemograma completo com diferencial de hematócrito para vasculite nos nervos periféricos
Fator antinuclear e anti-DNA (ácido desoxirribonucleico) para vasculite nos nervos periféricos
Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo e fator reumatoide para vasculite nos nervos periféricos
Crioglobulinas para vasculite nos nervos periféricos
Anticorpos das hepatites B e C para vasculite que nos nervos periféricos
Biópsia de nervos e músculos para vasculite que afeta nervos periféricos ou sarcoidose
Radiografia da coluna cervical para possíveis costela cervical e síndrome do desfiladeiro torácico neurogênica
Biópsia de lesões na pele ou do nervo afetado para hanseníase
Exame de vírus da imunodeficiência humana (HIV)/CD4
Teste de reação em cadeia da polimerase para citomegalovírus
sorologia para Lyme
Eletroforese de proteínas séricas e urinárias para amiloidose
Biópsia de tecido do coxim gorduroso abdominal, da mucosa retal ou do nervo afetado para amiloidose
Punção lombar para polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica multifocal
Teste genético para neuropatia hereditária com predisposição a paralisia por pressão.
Investigação baseada em evidências
Existem muito poucos estudos para guiar o médico na investigação desses sintomas de uma forma sistemática e baseada em evidências. A maioria das recomendações publicadas resulta de um consenso entre especialistas, em vez de resultados de estudos publicados. Se, baseando-se nos achados da anamnese e do exame físico, houver risco elevado de neoplasia maligna, infecção ou vasculite, a investigação inicial deve incluir exames de imagem (neoplasia maligna) ou os exames de sangue adequados (infecção, vasculite) com urgência. Com base nos resultados dos exames de imagem e/ou sangue, uma biópsia pode, então, ser indicada antes do início do tratamento. Se essas condições forem improváveis, muitas vezes é necessária pouca investigação além de uma eletromiografia (EMG) para confirmar a suspeita clínica de mononeuropatia compressiva.
Patologias musculoesqueléticas
Sintomas de osteoartrite, tendinite ou esforço repetitivo muitas vezes são confundidos com síndrome do túnel do carpo e/ou neuropatia ulnar, pois a distribuição da dor pode ser semelhante nessas entidades. Estudos eletrofisiológicos podem ajudar a identificar ou descartar uma mononeuropatia associada nesses casos.
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