Etiologia
As causas mais comuns das mononeuropatias dos membros superiores podem ser divididas de modo amplo em neuropatias compressivas e idiopáticas. Causas menos comuns, mas importantes, são neoplasias malignas e vasculites.
Neuropatias compressivas
Síndrome do túnel do carpo
Esta é a mononeuropatia mais comum nos membros superiores.[2][4] Ela resulta da compressão do nervo mediano no túnel do carpo. A maioria dos casos parece ser idiopática. Ela é mais comum em mulheres.[2][4] A incidência aumenta durante a gravidez, em particular no terceiro trimestre.[4][5] Outros fatores de risco incluem trabalhos ou atividades que envolvam flexão e/ou extensão repetitivas do punho ou ambas.[6][7] A incidência parece ser mais alta em quem desempenha trabalho manual.[7] Todavia, a despeito da opinião popular, não foi demonstrada qualquer relação entre digitação/uso de computadores e a síndrome do túnel do carpo.[4] Ocasionalmente, os pacientes apresentam um cisto ganglionar ou lipoma no punho comprimindo o nervo mediano, mimetizando a síndrome do túnel do carpo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Síndrome do túnel do carpo bilateral grave resultando em atrofia do abdutor curto do polegarDo acervo de Hannah R. Briemberg, MD, FRCPC [Citation ends].
Neuropatia ulnar no cotovelo
Esta é a segunda neuropatia de compressão mais comum nos membros superiores.[2] Ela resulta mais comumente de compressão mecânica crônica do nervo ulnar no sulco ulnar ou no túnel cubital (síndrome do túnel cubital). A impressão clínica dos eletromiografistas e os relatos de caso sugerem que os fatores de risco incluem trauma menor crônico causado pelo uso do cotovelo como apoio, períodos prolongados de flexão e/ou flexões/extensões repetitivas do cotovelo. Deformidades ou fraturas no cotovelo e cirurgias sob anestesia geral também são consideradas fatores de risco para o desenvolvimento de uma neuropatia ulnar no cotovelo.[8] Outras causas menos comuns de neuropatia ulnar no cotovelo incluem um cisto ganglionar ou lipoma comprimindo o nervo ulnar. Em pacientes de regiões endêmicas, a hanseníase é uma causa frequente da neuropatia ulnar no ombro.[9][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Distribuição aproximada do ramo sensitivo do nervo ulnar no dorso da mãoDo acervo de Hannah R. Briemberg, MD, FRCPC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Distribuição aproximada do ramo sensitivo do nervo ulnar na palma da mãoDo acervo de Hannah R. Briemberg, MD, FRCPC [Citation ends].
Neuropatia ulnar no punho/palma da mão
Essa é uma causa muito rara de neuropatia compressiva do nervo ulnar. Ocasionalmente isso é observado em ciclistas, presumivelmente devido à pressão do guidão na base do punho.[10] Os cistos ganglionares ou outras lesões estruturais na palma da mão são outra causa de neuropatias ulnares distais.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Neuropatia ulnar grave; observe a atrofia do primeiro interósseo dorsal e incapacidade de estender as articulações interfalangianas proximais (IFPs) do 4º e do 5º dedosDo acervo de Hannah R. Briemberg, MD, FRCPC [Citation ends].
Neuropatia radial
Esta é a terceira mononeuropatia mais comum nos membros superiores vista por médicos de família.[1] Trauma com fratura do úmero associada é de longe a causa mais comum de neuropatia radial.[2][3] Uma compressão no sulco do nervo radial é a próxima causa mais frequente (paralisia do sábado à noite).[2] Como o nome sugere, ela ocorre mais comumente após um sono profundo (geralmente associado a intoxicação por drogas ou álcool), durante o qual se aplicou pressão sobre a região medial do braço, geralmente porque o braço está posicionado sobre o encosto de uma cadeira ou outra superfície rígida.
Nem todos os pacientes estão intoxicados. Neuropatias radiais também foram relatadas como resultado de dormir com o braço esticado enquanto outra pessoa apoia a cabeça nele (paralisia da lua de mel).[2][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Distribuição aproximada do ramo sensitivo do nervo radialDo acervo de Hannah R. Briemberg, MD, FRCPC [Citation ends].
Radiculopatia cervical
Embora não seja tecnicamente uma mononeuropatia, a radiculopatia cervical precisa ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes com sintomas de dor, parestesias, dormência e/ou fraqueza nos membros superiores. Os pacientes tipicamente se apresentam com queixa de dor irradiando do pescoço para o braço ou as mãos. Esse sintoma muitas vezes é exacerbado pela movimentação do pescoço. Frequentemente a dor está associada com parestesias na distribuição do nervo afetado (C5 = lateral do cotovelo, C6 = polegar; C7 = dedo médio; C8 = quinto dedo, T1 = cotovelo medial). Quando ocorre uma compressão mais severa, os pacientes experimentam parestesias persistentes, dormência e/ou fraqueza na distribuição da raiz nervosa afetada. As raízes nervosas de C6 e C7 são as mais comumente envolvidas.
O achado mais frequente no exame físico é a perda ou diminuição do reflexo afetado (C6 = bicipital e/ou braquiorradial; C7 = tricipital). A perda sensitiva geralmente não afeta todo o dermátomo, e a fraqueza pode ser sutil (devido a inervações do músculo por múltiplas raízes nervosas). A radiculopatia de C5 pode resultar em fraqueza do bíceps e do músculo deltoide, de C6 em fraqueza do extensor do punho, de C7 em fraqueza do tríceps e de C8T1 em fraqueza muscular intrínseca.
A causa mais comum é a compressão por uma hérnia de disco cervical ou por alterações espondilóticas crônicas (por exemplo, osteófitos). Causas menos comuns são trauma, malignidade ou infecção.
Síndrome do desfiladeiro torácico neurogênica
Essa é uma causa extremamente rara de dormência e fraqueza nas mãos. Ela afeta principalmente mulheres jovens ou de meia-idade. Seu início é insidioso.[11] Fraqueza e atrofia dos músculos pequenos das mãos, especialmente abdutor curto do polegar e primeiro interósseo dorsal, são o sinal e o sintoma de apresentação mais comuns. Dor e sintomas sensoriais não são proeminentes. Ocasionalmente, os pacientes reclamam de dor na região medial do braço e/ou dormência ou parestesia na região medial da mão (4º e 5º dedos) e no antebraço.
A síndrome do desfiladeiro torácico neurogênica é causada pela compressão do tronco inferior do plexo braquial, associada a um processo transverso alongado da vértebra C7. Em muitos casos, uma banda fibrosa se estende do processo transverso alongado à primeira costela torácica, e acredita-se que essa banda cause sintomas compressivos. O diagnóstico é feito demonstrando-se a presença de um processo transverso alongado (costela cervical) na C7 em um paciente com lesão no tronco inferior do plexo braquial em estudos de condução nervosa.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Atrofia pronunciada tanto da eminência tenar quanto do primeiro interósseo dorsal observada na síndrome do desfiladeiro torácico; deve-se notar que este é um diagnóstico extremamente raroDo acervo de Hannah R. Briemberg, MD, FRCPC [Citation ends].
Neuropatias idiopáticas
Síndrome do nervo interósseo posterior
Esta é uma síndrome rara que afeta o ramo distal do nervo radial (nervo interósseo posterior).[3] Os pacientes apresentam fraqueza leve na extensão do punho e fraqueza mais grave na extensão dos dedos e do polegar. Sendo um nervo puramente motor, não há perda sensitiva associada. Alguns pacientes se queixam de dor associada na região da cabeça do rádio, mas isso não é universal. A neuropatia do nervo interósseo posterior pode resultar de um trauma na cabeça do rádio e, ocasionalmente, da presença de gânglios ou outras lesões com efeito de massa nessa região. Acredita-se que a maioria dos demais casos seja de origem idiopática. Já se defendeu que tais casos se devam à compressão do nervo por tecido fibroso na arcada de Frohse. Isso é controverso, uma vez que os argumentos apresentados para sustentar tal teoria não são específicos para neuropatias de compressão. A história natural em muitos casos é similar à da neurite braquial idiopática, e muitos neurologistas creem que a neuropatia isolada do nervo interósseo posterior seja uma variante da neurite braquial.
Síndrome do nervo interósseo anterior
Esta é outra síndrome rara que afeta o ramo distal do nervo mediano.[12] O nervo interósseo anterior inerva o flexor longo do polegar, o flexor profundo dos dedos 2 e 3 e o pronador quadrado. Geralmente a lesão é incompleta, e a fraqueza primária ocorre no flexor longo do polegar. Os pacientes perdem a capacidade de flexionar a falange distal do polegar e se queixam de movimento de pinça fraco. O movimento de pinça fraco também é uma queixa primária em neuropatias ulnares.
A maioria dos casos é idiopática, e acredita-se que sejam uma variante da neurite braquial. Casos esporádicos resultam de trauma no antebraço. Outra causa são as lesões compressivas. Estas devem ser cogitadas quando a fraqueza for progressiva.
Neurite braquial
Ela possui diversos nomes, incluindo amiotrofia braquial, síndrome de Parsonage-Turner e plexopatia braquial aguda idiopática. A causa é desconhecida. Os pacientes chegam com um episódio agudo de dor intensa não provocada no ombro, tipicamente centrada na região da escápula e irradiando dela para o pescoço e o ombro.[13] A dor dura tipicamente entre 3 e 14 dias, embora possa durar mais ou menos. Vários dias depois do início da dor, o paciente desenvolve uma fraqueza pronunciada e atrofia na região do ombro. Queixas de perda sensitiva ou parestesia são extremamente incomuns e geralmente sugerem outro diagnóstico (lesão compressiva, radiculopatia cervical).
Embora qualquer nervo nos membros superiores possa ser afetado, a apresentação mais comum se dá com escápula alada de início recente e fraqueza e atrofia dos músculos do ombro (deltoide, supra e infraespinhais). Porém, nervos distais também podem ser comprometidos, particularmente o interósseo anterior com perda subsequente da capacidade de flexionar a falange distal do polegar. Ocasionalmente o nervo frênico é comprometido. Em geral, esse quadro é assintomático, embora possa ser identificado por hemidiafragma elevado em uma radiografia torácica. Geralmente, pode se distinguir a neurite braquial de plexopatias braquiais compressivas pela apresentação aguda seguida por platô e, então, subsequente melhora em muitos casos.
Esclerose lateral amiotrófica (ELA)
Esta é uma doença neurodegenerativa que afeta tanto o neurônio motor superior quanto o inferior. As características clínicas precoces mais comuns são fraqueza muscular distal unilateral e atrofia nos músculos dos membros superiores ou inferiores.[14] A fraqueza é indolor e insidiosa em seu início. A sensibilidade não é afetada. Tipicamente, no momento da consulta, já há atrofia muscular significativa. Outras pistas na anamnese e no exame físico que ajudam a distinguir a esclerose lateral amiotrófica (ELA) das mononeuropatias mais comuns dos membros superiores incluem uma história de cãibras musculares aos esforços, fasciculações, hiper-reflexia no membro afetado e fraqueza que não pode ser localizada em uma distribuição de nervo individual (isto é, fraqueza de todos os músculos da mão inervados pelos nervos mediano, ulnar e radial) sem achados sensitivos.
Causas malignas, inflamatórias ou infecciosas
Embora sejam comparativamente raras, as causas mais preocupantes de mononeuropatia nos membros superiores são:
Vasculite
Neoplasia maligna (primariamente associada a lesões do plexo braquial).
Outras causas raras são:
Infecção: hanseníase, citomegalovírus, vírus da imunodeficiência humana (HIV), doença de Lyme
Sarcoidose
Amiloidose
Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica multifocal
Neuropatia hereditária com predisposição a paralisias por pressão
Plexopatia braquial pós-irradiação.
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