Abordagem
Os lactentes com suspeita de TMC devem ser encaminhados para fisioterapia o mais rapidamente possível.[29] É muito mais fácil realizar massagem e alongamentos necessários em um lactente que em um bebê ativo. Educação e um programa domiciliar podem ser fornecidos pelo fisioterapeuta. O encaminhamento precoce pode ajudar a evitar a progressão do torcicolo e deformidades craniofaciais.
O encaminhamento para um fisiatra pediátrico (especialista em medicina física) ou um especialista em reabilitação e medicina física é justificado quando o progresso é limitado e é preciso um tratamento mais agressivo. O encaminhamento para um neurocirurgião ou cirurgião plástico seria necessário se houvesse suspeita de craniossinostose.
Fisioterapia e programa domiciliar
A fisioterapia é um tratamento de primeira linha e é necessária em todos os lactentes com TMC com ou sem plagiocefalia posicional. Uma diretriz de prática clínica baseada em evidências para o tratamento com fisioterapia na TMC foi publicada em 2018, como uma atualização das diretrizes de 2013.[9][30]
A maioria dos estudos publicados usa uma combinação de fisioterapia, adaptações ambientais e programa domiciliar realizado pelos cuidadores.[2][10][16][31][32] A intervenção com fisioterapia é mais efetiva quando iniciada precocemente.[30] Um estudo constatou que 98% dos lactentes com TMC alcançam a amplitude de movimento cervical normal em até 1.5 mês, se a fisioterapia for iniciada antes de 1.0 mês de idade, mas um número progressivamente menor de lactentes alcança a amplitude de movimentos normal se a terapia for iniciada após os 6 meses, com duração da terapia prolongada para até 9-10 meses.[30] Independente de quando a fisioterapia é iniciada, é importante a educação dos cuidadores sobre o uso das rotinas diárias de transporte, posicionamento e alimentação para atingir a postura desejada.
Em associação com massagem e liberação miofascial realizada por fisioterapeutas, a fisioterapia e um programa domiciliar podem incluir o seguinte:
Alongamento suave usando técnicas para transportar e brincar, promovendo a rotação ativa do pescoço em direção ao lado afetado e para desincentivar a inclinação da cabeça para o lado afetado.
Giro da cabeça do lactente durante a posição supina ao dormir para incentivar a rotação para o lado não favorecido.
Encorajamento da rotação da cabeça para o lado do músculo afetado organizando o ambiente com itens visualmente estimulantes naquele lado ou mudança na orientação do berço, se necessário.
Fortalecimento dos músculos contralaterais do pescoço carregando o lactente com seu corpo inclinado para o lado afetado, treino de rolamento assistido para o lado contralateral ou posição de decúbito lateral no lado afetado (essas atividades usam a resposta de endireitamento da cabeça para fortalecer o lado contralateral fraco).
Posições de transporte e alimentação alternadas.
Encorajamento da posição da cabeça na linha média nos portadores infantis com o uso de toalhas enroladas.
Tempo de posição pronada para brincar várias vezes ao dia (os neonatos muitas vezes toleram uma posição mais inclinada). Essa posição também facilita o alongamento bilateral dos músculos esternocleidomastoideos (ECM).
Uma órtese tubular para torcicolo (TOT) é ocasionalmente prescrita, mas isso não é universal. Ela é um colar cervical feito de tubo flexível, mais alto no lado afetado, para promover um alongamento passivo do ECM afetado e proporcionar um estímulo nocivo para incentivar a flexão lateral para o lado oposto. As TOTs tendem a ser usadas nas crianças com torcicolo leve que tendem a se inclinar mais habitualmente, mas têm boa amplitude de movimentos (ADM) passiva e bom controle da cabeça. Um autor prescreve o colar se a criança tiver uma inclinação da cabeça ≥6° aos 4.5 meses de idade, ao passo que outro autor o usa para a inclinação constante ou se a rotação passiva for <45°.[10][16]
Órtese para moldagem craniana
É usada para plagiocefalia moderada a grave, que está frequentemente associada ao TMC. Como o crânio cresce mais rápido e é mais maleável durante o primeiro ano de vida, a resposta ideal será obtida se for utilizada entre os 4 e os 12 meses de idade. A órtese é usada 23 horas por dia e a duração do tratamento geralmente é de 3 a 4 meses. Em seguida, ela é ajustada após o uso a cada 2 a 3 semanas. O uso de uma órtese para moldagem craniana pode indiretamente melhorar a posição da cabeça no TMC, pois proporciona uma superfície simétrica ao deitar na posição supina, eliminando assim as forças gravitacionais que promovem o giro da cabeça em direção ao occipício achatado. As evidências mostram uma melhora estatisticamente significativa em lactentes tratados com uma órtese de moldagem.[33] Uma revisão sistemática mostrou evidências consideráveis de que a terapia de moldagem pode reduzir a assimetria do crânio mais efetivamente que a terapia de reposicionamento.[34]
Toxina botulínica do tipo A (BTX-A)
As injeções de BTX-A são realizadas nas crianças com TMC refratário à fisioterapia e a um programa domiciliar. Elas também podem ajudar a evitar a necessidade de liberação cirúrgica e poderão ser repetidas em 3 meses se os deficits persistirem. A BTX-A, uma neurotoxina derivada da bactéria Clostridium botulinum, produz uma proteína que inibe a liberação da acetilcolina e resulta em redução localizada da atividade muscular. O objetivo da BTX-A é enfraquecer temporariamente o ECM afetado ou o músculo trapézio superior, resultando em um programa de alongamento mais fácil e bem-sucedido, e também uma melhor capacidade de fortalecer a musculatura contralateral do pescoço. A BTX-A demonstrou ser segura e eficaz no tratamento da distonia cervical em adultos e tem sido utilizada com segurança em crianças com espasticidade de membros por muitos anos.[35][36] Estudos retrospectivos mostraram que a BTX-A é segura e efetiva em crianças (idade média de 10.1 meses e 7.6 meses) com torcicolo muscular congênito (TMC) refratário.[37][38] As injeções podem ser feitas com segurança e sem anestesia, mas alguns médicos optam por anestesiar as crianças. Eventos adversos transitórios, incluindo disfagia leve e fraqueza no pescoço que não necessitam de tratamento médico, foram relatados em uma minoria de pacientes.[37]
Uma metanálise de 10 estudos constatou que a eficácia da toxina botulínica para TMC foi de 84%, a taxa de reações adversas foi de 1% e a conversão para cirurgia foi de 9%.[39]
Liberação do músculo esternocleidomastoideo
A liberação do ECM é considerada quando a criança é refratária à fisioterapia e aos tratamentos com toxina botulínica do tipo A. A cirurgia é muitas vezes considerada quando não há melhora após 6 meses de fisioterapia e há uma faixa fibrótica rígida no músculo, ou quando as crianças têm >1 ano de idade.[2][10] Um estudo de pacientes (faixa etária de 2 a 13 anos) com TMC tratados cirurgicamente mostrou excelentes resultados em 88% dos casos.[40] O fator mais importante que afetou o resultado global e o desfecho foi a idade no momento da operação: excelentes resultados foram obtidos em todas as crianças <3 anos. A liberação endoscópica demonstrou ter um desfecho favorável em longo prazo.[41] A deformidade craniofacial em crianças com torcicolo muscular congênito, medida por cefalometria, demonstrou melhora significativa após uma liberação cirúrgica do músculo esternocleidomastoideo (ECM), especialmente se a cirurgia tiver sido realizada em crianças <5 anos.[42]
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