Abordagem
A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é tipicamente identificada por meio de um exame de rastreamento dos quadris de bebês. Nos primeiros 3 a 6 meses de vida, a luxação e a subluxação do quadril são diagnosticadas de forma mais precisa pelo exame físico usando os testes de Barlow e Ortolani. Portanto, a abdução do quadril (que é limitada) torna-se a melhor técnica de exame físico para identificar a DDQ. Nos primeiros 6 meses de vida, o exame de ultrassonografia pode ser usado como adjuvante ao exame físico clínico. Depois dos 6 meses de idade, as radiografias simples do quadril fornecem dados úteis para avaliar a relação entre a ossificação da cabeça do fêmur e o acetábulo.
História
Ao considerar a DDQ, é de valia determinar os fatores de risco. Os fatores de risco fortemente associados à DDQ incluem uma história familiar positiva, sexo feminino e apresentação de nádegas no ou próximo ao parto a termo. A presença de diversos fatores de risco (por exemplo, sexo feminino com apresentação de nádegas com história familiar positiva) deve aumentar a suspeita da afecção.[11]
Alguns casos de DDQ serão identificados posteriormente na primeira infância (por exemplo, após 6 meses de idade), seja por exame físico de rastreamento, em que se nota abdução restrita, ou por relatos dos pais do posicionamento anormal da perna ou engatinhar/andar tardio. Alguns casos de DDQ aparecem após o primeiro ano de vida, geralmente com dor ou marcha anormal como sintomas manifestos.
Exame físico
O exame físico de rotina dos quadris deve ser feito em todas as consultas de puericultura até o primeiro ano de vida. Os testes de Barlow e Ortolani são tradicionalmente usados para identificar a instabilidade neonatal do quadril. A criança deve ser examinada em uma superfície sólida, e o exame físico deve ser realizado em um quadril por vez. Para a técnica de Barlow, o quadril é flexionado a 90° e aduzido. O examinador coloca a mão no joelho e aplica pressão posterior no quadril em uma tentativa de identificar quadris luxáveis. Para a técnica de Ortolani, o quadril é flexionado a 90° e abduzido, com os dedos do examinador colocados lateralmente sobre o trocânter maior da articulação de quadril. Então, o examinador usa pressão anterior ao longo do trocânter em uma tentativa de identificar um quadril luxado que possa ser reposicionado.
Em cada um dos exames, um exame físico positivo é identificado por um quadril extremamente instável. O termo "estalido" é geralmente usado para descrever esse achado, mas em geral é confundido com cliques inócuos palpáveis no quadril e/ou joelho durante esses testes de provocação. Um bebê agitado e chorando irá afetar de forma negativa a sensibilidade dos dois exames.
Entre os 3 e 6 meses de idade, os testes de Barlow e Ortolani tornam-se ainda mais difíceis de serem realizados devido ao aumento de volume e força da musculatura ao redor do quadril. Quando isso ocorre, o exame ideal para a DDQ é uma avaliação da abdução do quadril; limitações na abdução serão encontradas na DDQ devido ao encurtamento dos músculos nos quadris afetados.[18] Outros achados do exame, como alturas diferentes dos joelhos com o paciente na posição supina e com as pernas flexionadas (sinal de Galeazzi), podem ser úteis.
Em comparação com uma criança que apresenta exame físico normal, há evidências limitadas de que a realização de um rastreamento de exame físico do quadril subsequente em crianças de até 6 meses detectará outras crianças com DDQ.[11]
Avaliação por ultrassonografia
Antes dos 6 meses de idade, prefere-se a ultrassonografia à radiografia para a avaliação da DDQ devido à ossificação insuficiente do quadril. Na ausência de achados clínicos, a ultrassonografia deve ser protelada até cerca de 6 semanas de idade para reduzir os resultados falso-positivos. Na presença de um exame de instabilidade positivo, há evidências limitadas para apoiar a realização de uma ultrassonografia em lactentes com menos de 6 semanas de idade.[11] As diretrizes diferem sobre a importância da ultrassonografia de rastreamento para a DDQ em crianças com fatores de risco, mas com um exame físico normal. Porém, um estudo utilizou a metodologia por análise de decisão para concluir que o uso de exames físicos de rastreamento juntamente com o uso seletivo de ultrassonografia em pacientes com fatores de risco levou a desfechos ideais.[19] A ultrassonografia possui um elevado grau de sensibilidade para a DDQ, mas baixa especificidade, ocasionando risco de tratamento excessivo. Além disso, estudos de confiabilidade intra e interobservador demonstraram consistentemente variabilidade na interpretação dos radiologistas de ultrassonografias do quadril, principalmente na forma mais leve da DDQ, na qual o acetábulo é displásico (em geral, devido à imaturidade acetabular). A maioria dos casos (>90%) identificada inicialmente somente pela ultrassonografia irá se normalizar de forma espontânea entre 6 semanas e 6 meses de idade.[6] As crianças cujos quadris estejam luxados ou sejam subluxáveis ao teste de provocação com a ultrassonografia justificam um encaminhamento a um ortopedista pediátrico. Além disso, muitos profissionais da atenção primária geralmente encaminham os pacientes com quadris displásicos leves para a avaliação definitiva por um ortopedista pediátrico. Avaliações ultrassonográficas seriadas devem ser usadas para os pacientes com anormalidade ultrassonográfica leve sem instabilidade. Nas situações em que o acesso a um ortopedista pediátrico é limitado, a displasia leve (por exemplo, imaturidade do acetábulo sem instabilidade) pode ser acompanhada com ultrassonografia seriada para garantir a maturação do quadril e parâmetros normais.
Avaliação radiográfica
A American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) indica que há evidências de baixa qualidade que apoiam o uso da radiografia anterior da pelve em vez de uma ultrassonografia para avaliar a DDQ em lactentes a partir dos 4 meses de idade.[11] Após os 6 meses de idade, as radiografias do quadril são geralmente preferenciais à ultrassonografia, pois o núcleo ossífico terá começado a se ossificar. Um exame físico anormal do quadril é uma indicação para avaliação radiográfica. Achados radiográficos normais em geral não justificam uma avaliação radiográfica seriada a menos que o exame clínico sugira um problema.
AAOS: appropriate use criteria: developmental dysplasia of the hip Opens in new window
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