Abordagem

Diagnósticos por imagem devem ser considerados e solicitados com urgência se houver suspeita de celulite orbitária. Se houver evidências de sinusite, deve-se obter consulta com otorrinolaringologista para drenagem do seio nasal. O abscesso subperiosteal orbitário, uma complicação orbitária da sinusite, geralmente requer drenagem cirúrgica para resolução. O tratamento clínico inicial pode ser tentado caso não haja comprometimento da visão e o abscesso seja "pequeno" (menor do que 1 cm de comprimento com 0.4 cm de largura).[28][29] Embora alguns autores recomendem drenagem urgente em pacientes com mais de 9 anos de idade, independentemente do tamanho do abscesso, o tratamento clínico também foi relatado como sendo bem-sucedido em pacientes mais velhos.[30][31]​​ Geralmente, o manejo inicial é feito com antibióticos intravenosos (por 24 a 48 horas), antes de tomar uma decisão sobre a intervenção cirúrgica, a menos que haja comprometimento visual.[28][29]​

Intervenção urgente também é preferível se houver sinusite frontal, por causa do maior risco de complicações infecciosas intracranianas. Se houver múltiplos seios nasais infectados, um grande abscesso (maior que 1 cm por 0.4 cm), ou comprometimento da visão, é necessária drenagem precoce, mesmo em crianças pequenas. Pacientes mais velhos têm maior probabilidade de apresentar infecções polimicrobianas e sinusite crônica subjacente, que podem ser menos suscetíveis ao tratamento clínico isolado.

Tanto para celulite orbitária como para periorbitária, a base do tratamento são antibióticos de amplo espectro.[15]​ O tratamento é sempre empírico inicialmente, com a terapia focada conforme as culturas, uma vez conhecidas. Embora a celulite periorbitária se manifeste e se comporte de maneira muito menos ominosa que a celulite orbitária, nunca deve deixar de ser tratada, pois pode se estender e causar celulite orbitária.

Deve-se suspeitar de sepse se houver deterioração aguda em um paciente com evidência clínica ou forte suspeita de infecção. Colegas especialistas devem ser envolvidos conforme indicado, e os protocolos locais para sepse devem ser seguidos. Consulte Sepse em adultos e Sepse em crianças para obter mais informações.

As evidências que dão suporte ao uso de corticosteroides para o tratamento de celulite orbitária e periorbitária são limitadas e conflitantes, mas podem ser considerados para pacientes selecionados.[19][26][32][33]​​​​

Celulite periorbitária

A maioria dos pacientes pediátricos requer antibioticoterapia empírica intravenosa imediata por 2 a 5 dias devido ao risco de celulite orbitária oculta ou, raramente, de agravamento para celulite orbitária e suas complicações. Como alternativa, a terapia empírica por via oral pode ser iniciada em crianças com acompanhamento diário confiável.[34]​ Em adultos que seguem a terapia e estão clinicamente estáveis, os antibióticos orais devem ser administrados com acompanhamento cuidadoso.[19]

Celulite orbitária

Todos os pacientes com celulite orbitária devem ser hospitalizados para receber antibioticoterapia empírica intravenosa. O envolvimento precoce de especialistas é recomendado, especialmente para crianças, incluindo oftalmologia e otorrinolaringologia, com contribuições de outras especialidades, conforme necessário (por exemplo, pediatria, doenças infecciosas).[15][19][20]​​[35]​​​​​[36]​​​​​​ Imagens orbitárias imediatas para identificar sinusite subjacente são obrigatórias. Um abscesso orbitário é uma complicação comum em pacientes com celulite orbitária. Embora a antibioticoterapia intravenosa e o uso de descongestionante nasal possam ser suficientes para eliminar pequenos abscessos associados à sinusite do seio etmoidal isolada, a drenagem cirúrgica do seio nasal afetado e do abscesso geralmente é necessária em abscessos maiores.[14]​ A cantotomia lateral e a cantólise podem ser necessárias para reduzir a pressão intraocular antes que a orbitotomia possa ser realizada, se houver perda da visão na apresentação. É importante observar que, após o início do tratamento apropriado, pode demorar vários dias até a melhora clínica da celulite orbitária. Corticosteroides sistêmicos podem reduzir o inchaço dos óstios sinusais e melhorar a drenagem em alguns pacientes.[19][32][33]​

Antibioticoterapia

Os antibióticos devem cobrir patógenos dos seios nasais que apresentam resistência à betalactamase e devem penetrar no líquido cefalorraquidiano.[1][9][10][11]​​[12][13][16]​ Não há regras padrão quanto ao tipo de tratamento em adultos ou crianças em virtude do grande declínio de isolados que apresentam cultura com resultado positivo. Portanto, o tratamento com antibioticoterapia empírica deve ser direcionado aos patógenos típicos, inclusive Staphylococcus aureus, espécies de Streptococcus (Streptococcus milleri, Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae) e bactérias anaeróbias.[37] Em adultos e crianças imunizados, Haemophilus influenzae não é uma preocupação. A infecção polimicrobiana é possível e inclui infecção por bactérias aeróbias e anaeróbias, espécies fúngicas e micobactérias, especialmente no contexto de sinusite crônica.[38]

Regime antimicrobiano empírico

As taxas de culturas positivas estão entre 0% e 33%.[22] Portanto, como as culturas provavelmente serão negativas,​ a antibioticoterapia empírica deve ser iniciada imediatamente após a obtenção das culturas, e o paciente deve mudar para antibioticoterapia direcionada somente se as culturas forem positivas.[21][23]

Como o S pyogenes continua sendo muito sensível à penicilina, o tratamento e a duração dependem da probabilidade de MRSA. Em comunidades com baixa resistência a antibióticos, os esquemas empíricos incluem penicilinas resistentes à betalactamase, uma cefalosporina de terceira geração ou clindamicina, ou ainda metronidazol associado a cefuroxima.[1][9][11]​​[13][39]​​​​​​​​ Se houver preocupação quanto à resistência a antibióticos, tratar com vancomicina associada a cefotaxima e clindamicina, ou alternativamente, vancomicina associada a piperacilina/tazobactam. Daptomicina, linezolida e telavancina são possíveis alternativas para pacientes alérgicos à vancomicina. No entanto, há pouca experiência sobre o uso desses agentes para infecções orbitais ou intracranianas, e eles devem ser administrados sob orientação de um infectologista.

Quando as culturas forem conhecidas, a antibioticoterapia continuada dependerá da política local e das sensibilidades. Recomenda-se que os regimes terapêuticos sejam verificados por um infectologista.

Embora geralmente não seja indicada, a terapia antifúngica empírica com anfotericina B deve ser considerada em pacientes imunossuprimidos ou com cetoacidose. A terapia dirigida deve ser considerada em pacientes com culturas fúngicas positivas. Pacientes com secreção nasal suspeita (viscosa, com coloração marrom escura-negra) também devem ser considerados para terapia antifúngica.

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