Dor pélvica crônica em mulheres

Caso clínico

Uma mulher de 37 anos (gestações 2, paridades 2) relata uma história de 4 anos de dor pélvica crônica, incluindo dispareunia e disúria. Ela se consultou com dois médicos anteriormente, tentou pílula contraceptiva oral e ibuprofeno e realizou duas laparoscopias como tentativa de aliviar a dor. Atualmente, ela classifica a dor como 8/10 usando uma escala visual analógica. À parte disso, ela é saudável, mas ligeiramente deprimida e dorme mal. O exame físico revela pontos de sensibilidade no abdome inferior, dor à palpação em um lado dos músculos levantadores, sensibilidade moderada na bexiga e dor durante a manipulação do útero ou colo uterino.

Outras apresentações

A dor pélvica crônica representa um espectro da doença. Fatores viscerais, neuromusculares e psicossociais combinam para produzir uma apresentação que pode variar de descomplicada a multifatorial e complexa.[1]American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice bulletin no. 218: chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2020 Mar;135(3):e98-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32080051?tool=bestpractice.com ​ Quando há apenas um diagnóstico, é mais comumente uma dor com base ginecológica (endometriose ou adenomiose) quando examinada por um ginecologista, ou cistite intersticial (síndrome da bexiga dolorida, que raramente ocorre de forma isolada) quando examinado por um urologista. Outros diagnósticos de dor que se manifestam de maneira isolada com frequência intermediária incluem fibromialgia, síndrome do músculo elevador do ânus, síndrome do intestino irritável e vestibulite vulvar.

Classicamente, a endometriose e a adenomiose se apresentam com dor cíclica, geralmente com piora durante a menstruação, mas podem se desenvolver para uma dor constante. A endometriose avançada pode envolver o intestino e induzir vários sintomas relacionados a ele.[2]Pašalić E, Tambuwala MM, Hromić-Jahjefendić A. Endometriosis: classification, pathophysiology, and treatment options. Pathol Res Pract. 2023 Nov;251:154847. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0344033823005484 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37844487?tool=bestpractice.com ​ Geralmente, a adenomiose requer um exame patológico do útero para o diagnóstico preciso. A endometriose pode ser diagnosticada na laparoscopia, mas requer uma biópsia de confirmação em decorrência da baixa precisão da identificação visual. Evidências limitadas sugerem que a ressonância nuclear magnética (RNM) de alta resolução ou a ultrassonografia são capazes de detectar a doença em estágio mais avançado.

Pode haver suspeita de cistite intersticial (também chamada de síndrome da bexiga dolorosa) com base na história médica, no exame físico e na urinálise normal, mas requer uma cistoscopia com hidrodistensão para diagnosticar de acordo com os critérios (não clínicos) baseados em pesquisa.[3]Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. J Urol. 2022 Jul;208(1):34-42. https://www.auajournals.org/doi/10.1097/JU.0000000000002756 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35536143?tool=bestpractice.com ​ Uma paciente que sente alívio da dor com a instilação vesical com lidocaína alcalinizada tem alta probabilidade de ter cistite intersticial. Uma paciente típica terá tido pelo menos duas culturas urinárias negativas enquanto apresenta queixas de sintomas de infecção do trato urinário.

Um exame físico é a única maneira precisa de diagnosticar mialgia de qualquer músculo (abdominal ou elevador do ânus) ou vulvodinia, através da palpação direta e reprodução da dor na paciente. Na palpação, a paciente sentirá os levantadores bastante enrijecidos e reclamará de dor além do desconforto normal de um exame pélvico. A maioria dos pacientes consegue distinguir a pressão de um exame físico pélvico de dor ou palpação. Dor em diversos locais sugere a presença de uma síndrome de dor central. A injeção de um analgésico local (lidocaína 1%) em um ponto de sensibilidade de um músculo supostamente gerador de dor pode proporcionar um alívio imediato e surpreendentemente duradouro (injeção no ponto-gatilho). Os critérios para o diagnóstico completo da fibromialgia podem não estar presentes.[4]Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum. 1990 Feb;33(2):160-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2306288?tool=bestpractice.com [5]Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 May;62(5):600-10. https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/acr.20140 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20461783?tool=bestpractice.com [6]Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016 Dec;46(3):319-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27916278?tool=bestpractice.com ​​

A síndrome do intestino irritável é diagnosticada unicamente com base na história médica, a qual deve incluir critérios de Roma IV. Consulte Síndrome do intestino irritável.

Aderências pélvicas de cirurgias prévias, cicatrizes de infecções prévias ou hérnias também podem causar dores constantes, mas o manejo cirúrgico nem sempre é eficaz.

A ocorrência de comorbidade psiquiátrica não pode ser subestimada e exigirá tratamento adicional para que o manejo da dor crônica seja bem-sucedido. Pacientes com graus mais altos de dor apresentarão níveis maiores de traços de personalidade com eixo de neuroticismo e sintomas de estresse traumático.