Abordagem

Devido ao fato de a dor pélvica crônica ser um acúmulo de diagnósticos associados, não há um exame definitivo, mas apenas a queixa subjetiva da paciente sobre a dor.

A abordagem ideal para a dor pélvica crônica é uma história estruturada e um exame físico designado para diagnosticar muitas das condições comuns associadas.[1]​ Há um formulário para a história e o exame físico, gratuito e disponível na International Pelvic Pain Society. International Pelvic Pain Society: history and physical form Opens in new window​ Há diretrizes disponíveis que fornecem algoritmos para a avaliação da dor pélvica crônica; lembre-se de que diversas causas podem estar presentes em algumas pacientes.[26]​

História

Partos cesáreos prévios, abortos espontâneos, uma história de endometriose, aderências ou doença inflamatória pélvica fornecem uma base patológica para os sintomas da dor crônica.

Elementos-chave da história são uma descrição detalhada da evolução da dor na paciente, com atenção especial para fatores agravantes, como menstruação, atividade física e estresse.[1][26]​

  • A dor que varia com o ciclo menstrual tem maior probabilidade de ser adenomiose ou endometriose.

  • A dor que se agrava mais ao final do dia ou após atividade física pode representar fibromialgia.

  • A dor que se agrava após relações sexuais pode representar síndrome de congestão pélvica.

  • A dor com a penetração inicial durante a relação sexual pode representar vulvodinia.

  • A dor vesical ou sintomas miccionais irritativos podem representar cistite intersticial, depois que a infecção vesical tiver sido descartada. Tipicamente, a cistite intersticial é considerada um diagnóstico de exclusão, e uma variedade de outras condições urológicas pode se manifestar de maneira similar.[27]

  • A síndrome do intestino irritável é diagnosticada unicamente com base na história médica.

Outros sintomas incluem:

  • Disúria

  • Dispareunia

  • Dismenorreia

  • Dor abdominal

  • Noctúria

  • Micção incompleta

  • Disquezia

  • Lombalgia

  • Cefaleia.

Uma história de higiene vulvovaginal precária, abuso sexual, uso de drogas, ansiedade ou depressão pode indicar um risco mais elevado de desenvolvimento de dor pélvica crônica.[8][9][20]​​​​[21]​ Uma avaliação psiquiátrica detalhada é extremamente útil para avaliar comorbidades comuns.

Exame físico

O objetivo do exame físico é isolar cada parte da pelve e determinar se tal parte está envolvida na geração da dor.[1]

O exame físico deve ser realizado de maneira cuidadosa e sistemática, geralmente com um dedo. Os pontos-gatilho típicos da síndrome de fibromialgia devem ser apalpados, seguidos por um exame cuidadoso da parte abdominal inferior e da pélvis. Pontos-gatilho são os locais que causam dor quando se aplica uma pressão de 4 kg. Começar por áreas insensíveis à palpação primeiro aumentará a tolerância da paciente ao exame e sua precisão.

A vulvodinia é diagnosticada unicamente com base em um exame físico cauteloso do introito vaginal.[28]​ Usando-se um swab com ponta de algodão para afastar a pele do vestíbulo, pode-se localizar áreas de dor que frequentemente incluem apenas a porção posterior (fossa navicular).[1]

Para a mialgia, tanto do músculo elevador do ânus como da parede abdominal, a palpação de pontos-gatilho sensíveis e a infiltração com anestésicos locais fornecem um diagnóstico e uma abordagem terapêutica.

Sensibilidade da uretra pode representar infecção crônica, e sensibilidade da bexiga é comum na cistite intersticial.

É comum sentir dor na manipulação do útero na adenomiose, e dor e nodularidade dos ligamentos uterossacro são encontradas na endometriose. Dor nos anexos pode representar aderências ou endometriose.

Avaliações laboratoriais e com técnicas de imagem

Assim que os órgãos geradores da dor tiverem sido isolados, exames adicionais desses sistemas de órgãos podem ser úteis.

Uma urinálise básica e/ou cultura são úteis para se descartar a possibilidade de cistite ou uretrite infecciosas.[3][26]​ Teste de amplificação de ácido nucleico para gonorreia, clamídia, micoplasma e tricômonas é útil para descartar infecções crônicas.[1][26][29]​

Exames de imagem, inclusive ultrassonografia pélvica, podem ser úteis para detectar miomas, adenomiose ou cistos ovarianos grandes.[1][30]​​ Uma tomografia computadorizada pélvica pode ser usada para caracterizar em detalhes qualquer massa pélvica encontrada à ultrassonografia. A ressonância nuclear magnética (RNM) é um teste diagnóstico mais sensível que a ultrassonografia para a identificação de adenomiose e endometriose.[31][32]​​ A RNM não é um exame de rotina no diagnóstico da maioria das dores pélvicas crônicas.[33][34]​

A endometriose pode ser confirmada apenas com biópsia laparoscópica. Da mesma forma, embora a adenomiose possa ser sugerida pela ultrassonografia pélvica, o diagnóstico patológico é o exame definitivo.

A cistite intersticial também é diagnosticada na sala de cirurgia, com base em achados de glomerulações ou úlceras de Hunner, após instilação ou hidrodistensão. A necessidade da laparoscopia ou da cistoscopia dependerá dos sintomas da paciente e do ciclo de terapia esperado.[3][35]​

Injeção no ponto-gatilho pode ser usada para diagnosticar mialgias na parede abdominal ou síndrome do músculo elevador do ânus.[36][37]

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