Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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estrabismo primário

1ª linha – correção dos erros de refração

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estrabismo primário
1ª linha – 

correção dos erros de refração

A acuidade visual de todos os pacientes com estrabismo deve ser avaliada. Se um erro de refração significativo estiver presente, deverá ser corrigido com óculos de grau ou lentes de contato.

Isso pode causar o realinhamento dos olhos na esotropia acomodativa (com correção da hipermetropia) e alguns casos de exotropia intermitente.

Nas crianças, o erro de refração precisa ser medido sob cicloplegia (por exemplo, 30 minutos após a aplicação de colírios cicloplégicos, como ciclopentolato a 1%).

A reversão da monovisão (se presente) pode ser necessária para resolver os sintomas em alguns pacientes adultos.[28]​

Se a esotropia não responder à prescrição inicial ou se recorrer após a cirurgia, repetir a refração cicloplégica antes de diagnosticar um componente não acomodativo.[2]

Considerar – tratamento da ambliopia e/ou diplopia

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estrabismo primário
Considerar – 

tratamento da ambliopia e/ou diplopia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da ambliopia deve ser realizado em crianças e considerado em jovens adolescentes antes ou paralelamente à correção do estrabismo.[29]

O tratamento da ambliopia envolve a oclusão do olho sadio com uma pala, ou a penalização do olho sadio por meios ópticos (isto é, óculos de grau) ou meios farmacêuticos (colírios de atropina a 1%), ou ambos.[30]​ Consulte Ambliopia (Algoritmo de tratamento).

A diplopia, que pode estar ausente em crianças, é tratada com oclusão ou prismas.[28]​

Nas crianças, quando a ambliopia está presente, o olho sadio é coberto (obstruído) e, na ausência de ambliopia, o olho que não se desvia é coberto. Se nem a ambliopia nem um olho com desvio óbvio estiverem presentes, a cobertura com tampão alternada será usada. Para evitar o desenvolvimento de ambliopia, a cobertura com tampão deve ser limitada a 6 horas por dia, com uma duração recomendada de 2 a 6 horas.[2]​ A oclusão deve ser usada com cautela na exotropia intermitente devido ao risco de evoluir para ambliopia.

Os prismas são usados em crianças com estrabismo de início agudo para promover a fusão e evitar a ambliopia, mas raramente são úteis na exotropia intermitente. Em adultos, eles podem ser usados para tratar diplopia.[28]​ Os prismas sobrepõem as imagens dos dois olhos quando os eixos visuais não estão alinhados, permitindo a fusão. Como não alteram a posição dos olhos, estes permanecem desviados sob o prisma. Os prismas funcionam melhor no estrabismo comitante e quando o ângulo de desvio é pequeno.

2ª linha – cirurgia dos músculos extraoculares

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estrabismo primário
2ª linha – 

cirurgia dos músculos extraoculares

O tratamento definitivo para a maioria dos casos de estrabismo primário e secundário é a cirurgia dos músculos extraoculares, principalmente quando o estrabismo foi estável por vários meses.[34]

A intervenção cirúrgica deve ser considerada no estrabismo infantil, no estrabismo comitante, no estrabismo sensorial e em todos os desalinhamentos estáveis (incluindo estrabismo paralítico). Nos desalinhamentos adquiridos (por exemplo, paralíticos), é importante aguardar de 6 a 12 meses por uma possível recuperação espontânea e para estabilização.

Os princípios básicos da cirurgia são aumentar (fortalecer) ou diminuir (enfraquecer) a função muscular. Isso pode ser conseguido por meio de recessões, ressecções e plicaturas. As recessões envolvem mover a inserção de um músculo posteriormente no olho para enfraquecer o músculo. As ressecções envolvem a retirada de uma seção do músculo para fortalecê-lo, o que também pode ser feito por plicatura. O uso de estruturas ajustáveis permite refinar a posição do músculo extraocular no início do período pós-operatório, e pode resultar em melhores desfechos cirúrgicos em alguns pacientes.[35]

As decisões sobre se e quando operar são tomadas pelo oftalmologista responsável e podem ser complexas em alguns pacientes.[2][18]​​[36]​​​ Estima-se que complicações graves e desfechos desfavoráveis ou muito desfavoráveis surjam em 1 em 400 e 1 em 2400 cirurgias, respectivamente.[37]​

Considerar – tratamento da ambliopia e/ou diplopia

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estrabismo primário
Considerar – 

tratamento da ambliopia e/ou diplopia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da ambliopia deve ser realizado em crianças e considerado em jovens adolescentes antes ou paralelamente à correção do estrabismo.[29]

O tratamento da ambliopia envolve a oclusão do olho sadio com uma pala, ou a penalização do olho sadio por meios ópticos (isto é, óculos de grau) ou meios farmacêuticos (colírios de atropina a 1%), ou ambos.[30]​ Consulte Ambliopia (Algoritmo de tratamento).

A diplopia, que pode estar ausente em crianças, é tratada com oclusão ou prismas.[28]​

Nas crianças, quando a ambliopia está presente, o olho sadio é coberto (obstruído) e, na ausência de ambliopia, o olho que não se desvia é coberto. Se nem a ambliopia nem um olho com desvio óbvio estiverem presentes, a cobertura com tampão alternada será usada. Para evitar o desenvolvimento de ambliopia, a cobertura com tampão deve ser limitada a 6 horas por dia, com uma duração recomendada de 2 a 6 horas.[2]​ A oclusão deve ser usada com cautela na exotropia intermitente devido ao risco de evoluir para ambliopia.

Os prismas são usados em crianças com estrabismo de início agudo para promover a fusão e evitar a ambliopia, mas raramente são úteis na exotropia intermitente. Em adultos, eles podem ser usados para tratar diplopia.[28]​ Os prismas sobrepõem as imagens dos dois olhos quando os eixos visuais não estão alinhados, permitindo a fusão. Como não alteram a posição dos olhos, estes permanecem desviados sob o prisma. Os prismas funcionam melhor no estrabismo comitante e quando o ângulo de desvio é pequeno.

3ª linha – quimiodenervação

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estrabismo primário
3ª linha – 

quimiodenervação

A toxina botulínica do tipo A (toxina onabotulínica A) bloqueia de maneira seletiva a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular e causa quimiodenervação. Se injetada por via intramuscular, resulta em paralisia flácida temporária, com recuperação da função muscular geralmente em 2 meses. É, portanto, considerado mais útil no tratamento do estrabismo que deverá mudar, como estrabismo residual pós-operatório, estrabismo paralítico agudo (particularmente aquele secundário à paralisia do nervo abducente) e doença ocular tireoidiana ativa (doença de Graves).

O tratamento cirúrgico é geralmente preferível à quimionervação porque é permanente e pode ser mais eficaz.[36][38]​​​ No entanto, a quimionervação pode aliviar o estrabismo secundário à paresia aguda do nervo abducente (VI nervo craniano), enfraquecendo o músculo reto medial enquanto o insulto agudo se cura. Injeções repetidas também podem ser usadas como uma alternativa de longo prazo à cirurgia em pacientes que não são elegíveis para cirurgia.[39]​ A quimiodenervação também pode ser útil no tratamento de exotropias consecutivas, especialmente após múltiplas cirurgias musculares oculares.[40]

O principal efeito adverso é a ptose (em até 40% dos pacientes), que geralmente é reversível.[38]

Opções primárias

toxina botulínica do tipo A: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – tratamento da ambliopia e/ou diplopia

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estrabismo primário
Considerar – 

tratamento da ambliopia e/ou diplopia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da ambliopia deve ser realizado em crianças e considerado em jovens adolescentes antes ou paralelamente à correção do estrabismo.[29]

O tratamento da ambliopia envolve a oclusão do olho sadio com uma pala, ou a penalização do olho sadio por meios ópticos (isto é, óculos de grau) ou meios farmacêuticos (colírios de atropina a 1%), ou ambos.[30] Consulte Ambliopia (Algoritmo de tratamento).

A diplopia, que pode estar ausente em crianças, é tratada com oclusão ou prismas.[28]​

Nas crianças, quando a ambliopia está presente, o olho sadio é coberto (obstruído) e, na ausência de ambliopia, o olho que não se desvia é coberto. Se nem a ambliopia nem um olho com desvio óbvio estiverem presentes, a cobertura com tampão alternada será usada. Para evitar o desenvolvimento de ambliopia, a cobertura com tampão deve ser limitada a 6 horas por dia, com uma duração recomendada de 2 a 6 horas.[2]​ A oclusão deve ser usada com cautela na exotropia intermitente devido ao risco de evoluir para ambliopia.

Os prismas são usados em crianças com estrabismo de início agudo para promover a fusão e evitar a ambliopia, mas raramente são úteis na exotropia intermitente. Em adultos, eles podem ser usados para tratar diplopia.[28]​ Os prismas sobrepõem as imagens dos dois olhos quando os eixos visuais não estão alinhados, permitindo a fusão. Como não alteram a posição dos olhos, estes permanecem desviados sob o prisma. Os prismas funcionam melhor no estrabismo comitante e quando o ângulo de desvio é pequeno.

associado a – prescrição negativa em excesso ou oclusão

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estrabismo primário
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com exotropia intermitente
associado a – 

prescrição negativa em excesso ou oclusão

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na prescrição excessivamente negativa, podem ser prescritos óculos de grau com uma potência negativa maior que a necessária para reduzir o ângulo de desvio e promover a binocularidade, embora esta seja apenas uma medida temporária e possa causar astenopia.[31][32]

A oclusão envolve cobrir um olho com um tampão e pode resultar em melhor controle do desvio. Uma revisão Cochrane constatou que a cobertura com tampão ofereceu benefício clínico em comparação com a observação em crianças de 12 meses a 10 anos.[31] A oclusão é realizada com cautela devido ao risco de desenvolvimento de ambliopia. Na presença de ambliopia, o olho sadio é coberto e, em sua ausência, é usada uma cobertura com tampão alternado por 2 a 6 horas por dia.[2]

Qualquer uma dessas técnicas pode ser usada e a outra deverá ser considerada se a primeira falhar.[32]

estrabismo secundário

1ª linha – tratamento da causa subjacente e correção dos erros de refração

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estrabismo secundário
1ª linha – 

tratamento da causa subjacente e correção dos erros de refração

Como o estrabismo secundário pode resultar de diversas patologias subjacentes (como paralisias de nervos cranianos e supranucleares, doença de Graves, fraturas orbitais e miastenia gravis), é fundamental que essas condições sejam identificadas e tratadas.

A acuidade visual de todos os pacientes com estrabismo deve ser avaliada. Se um erro de refração significativo estiver presente, deverá ser corrigido com óculos de grau ou lentes de contato.

Isso pode causar o realinhamento dos olhos na esotropia acomodativa (com correção da hipermetropia) e alguns casos de exotropia intermitente.

Se a esotropia não responder à prescrição inicial ou se recorrer após a cirurgia, repetir a refração cicloplégica antes de diagnosticar um componente não acomodativo.[2]

Considerar – tratamento da ambliopia e/ou diplopia

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estrabismo secundário
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tratamento da ambliopia e/ou diplopia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da ambliopia deve ser realizado em crianças e considerado em jovens adolescentes antes ou paralelamente à correção do estrabismo.[29]

O tratamento da ambliopia envolve a oclusão do olho sadio com uma pala, ou a penalização do olho sadio por meios ópticos (isto é, óculos de grau) ou meios farmacêuticos (colírios de atropina a 1%), ou ambos.[30]​ Consulte Ambliopia (Algoritmo de tratamento).

A diplopia, que pode estar ausente em crianças, é tratada com oclusão ou prismas.[28]​

Nas crianças, quando a ambliopia está presente, o olho sadio é coberto (obstruído) e, na ausência de ambliopia, o olho que não se desvia é coberto. Se nem a ambliopia nem um olho com desvio óbvio estiverem presentes, a cobertura com tampão alternada será usada. Para evitar o desenvolvimento de ambliopia, a cobertura com tampão deve ser limitada a 6 horas por dia, com uma duração recomendada de 2 a 6 horas.[2] A oclusão deve ser usada com cautela na exotropia intermitente devido ao risco de evoluir para ambliopia.

Os prismas são usados em crianças com estrabismo de início agudo para promover a fusão e evitar a ambliopia, mas raramente são úteis na exotropia intermitente. Em adultos, eles podem ser usados para tratar diplopia.[28]​ Os prismas sobrepõem as imagens dos dois olhos quando os eixos visuais não estão alinhados, permitindo a fusão. Como não alteram a posição dos olhos, estes permanecem desviados sob o prisma. Os prismas funcionam melhor no estrabismo comitante e quando o ângulo de desvio é pequeno.

2ª linha – cirurgia dos músculos extraoculares

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estrabismo secundário
2ª linha – 

cirurgia dos músculos extraoculares

O tratamento definitivo para a maioria dos casos de estrabismo primário e secundário é a cirurgia dos músculos extraoculares, principalmente quando o estrabismo foi estável por vários meses.[34]

A intervenção cirúrgica deve ser considerada no estrabismo infantil, no estrabismo comitante, no estrabismo sensorial e em todos os desalinhamentos estáveis (incluindo estrabismo paralítico). Nos desalinhamentos adquiridos (por exemplo, paralíticos), é importante aguardar de 6 a 12 meses por uma possível recuperação espontânea e para estabilização.

Os princípios básicos da cirurgia são aumentar (fortalecer) ou diminuir (enfraquecer) a função muscular. Isso pode ser conseguido por meio de recessões, ressecções e plicaturas. As recessões envolvem mover a inserção de um músculo posteriormente no olho para enfraquecer o músculo. As ressecções envolvem a retirada de uma seção do músculo para fortalecê-lo, o que também pode ser feito por plicatura. O uso de estruturas ajustáveis permite refinar a posição do músculo extraocular no início do período pós-operatório, e pode resultar em melhores desfechos cirúrgicos em alguns pacientes.[35]

As decisões sobre se e quando operar são tomadas pelo oftalmologista responsável e podem ser complexas em alguns pacientes.[2][18]​​[36]​​​ Estima-se que complicações graves e desfechos desfavoráveis ou muito desfavoráveis surjam em 1 em 400 e 1 em 2400 cirurgias, respectivamente.[37]​

Considerar – tratamento da ambliopia e/ou diplopia

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tratamento da ambliopia e/ou diplopia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da ambliopia deve ser realizado em crianças e considerado em jovens adolescentes antes ou paralelamente à correção do estrabismo.[29]

O tratamento da ambliopia envolve a oclusão do olho sadio com uma pala, ou a penalização do olho sadio por meios ópticos (isto é, óculos de grau) ou meios farmacêuticos (colírios de atropina a 1%), ou ambos.[30]​ Consulte Ambliopia (Algoritmo de tratamento).

A diplopia, que pode estar ausente em crianças, é tratada com oclusão ou prismas.[28]​

Nas crianças, quando a ambliopia está presente, o olho sadio fica coberto (obstruído). Se não houver ambliopia nem um olho obviamente desviado, um adesivo alternativo pode ser usado para evitar o desenvolvimento de ambliopia. A aplicação do tampão deve ser limitada a 6 horas por dia, com duração recomendada entre 2 e 6 horas.[2]

Os prismas são usados em crianças com estrabismo de início agudo para promover a fusão e evitar a ambliopia, mas raramente são úteis na exotropia intermitente. Em adultos, eles podem ser usados para tratar diplopia.[28]​ Os prismas sobrepõem as imagens dos dois olhos quando os eixos visuais não estão alinhados, permitindo a fusão. Como não alteram a posição dos olhos, estes permanecem desviados sob o prisma. Os prismas funcionam melhor no estrabismo comitante e quando o ângulo de desvio é pequeno.

3ª linha – quimiodenervação

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quimiodenervação

A toxina botulínica do tipo A (toxina onabotulínica A) bloqueia de maneira seletiva a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular e causa quimiodenervação. Se injetada por via intramuscular, resulta em paralisia flácida temporária, com recuperação da função muscular geralmente em 2 meses. É, portanto, considerado mais útil no tratamento do estrabismo que deverá mudar, como estrabismo residual pós-operatório, estrabismo paralítico agudo (particularmente aquele secundário à paralisia do nervo abducente) e doença ocular tireoidiana ativa (doença de Graves).

O tratamento cirúrgico é geralmente preferível à quimionervação porque é permanente e pode ser mais eficaz.[36][38]​​ No entanto, a quimionervação pode aliviar o estrabismo secundário à paresia aguda do nervo abducente (VI nervo craniano), enfraquecendo o músculo reto medial enquanto o insulto agudo se cura. Injeções repetidas também podem ser usadas como uma alternativa de longo prazo à cirurgia em pacientes que não são elegíveis para cirurgia.[39]​ A quimiodenervação também pode ser útil no tratamento de exotropias consecutivas, especialmente após múltiplas cirurgias musculares oculares.[40]

O principal efeito adverso é a ptose (em até 40% dos pacientes), que geralmente é reversível.[38]

Opções primárias

toxina botulínica do tipo A: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da ambliopia deve ser realizado em crianças e considerado em jovens adolescentes antes ou paralelamente à correção do estrabismo.[29]

O tratamento da ambliopia envolve a oclusão do olho sadio com uma pala, ou a penalização do olho sadio por meios ópticos (isto é, óculos de grau) ou meios farmacêuticos (colírios de atropina a 1%), ou ambos.[30]​​ Consulte Ambliopia (Algoritmo de tratamento).

A diplopia, que pode estar ausente em crianças, é tratada com oclusão ou prismas.[28]​

Nas crianças, quando a ambliopia está presente, o olho sadio é coberto (obstruído) e, na ausência de ambliopia, o olho que não se desvia é coberto. Se nem a ambliopia nem um olho com desvio óbvio estiverem presentes, a cobertura com tampão alternada será usada. Para evitar o desenvolvimento de ambliopia, a cobertura com tampão deve ser limitada a 6 horas por dia, com uma duração recomendada de 2 a 6 horas.[2]​ A oclusão deve ser usada com cautela na exotropia intermitente devido ao risco de evoluir para ambliopia.

Os prismas são usados em crianças com estrabismo de início agudo para promover a fusão e evitar a ambliopia, mas raramente são úteis na exotropia intermitente. Em adultos, eles podem ser usados para tratar diplopia.[28]​ Os prismas sobrepõem as imagens dos dois olhos quando os eixos visuais não estão alinhados, permitindo a fusão. Como não alteram a posição dos olhos, estes permanecem desviados sob o prisma. Os prismas funcionam melhor no estrabismo comitante e quando o ângulo de desvio é pequeno.

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