Etiologia
A etiologia do estrabismo varia por tipo.
A etiologia da maioria das formas infantis e pediátricas de estrabismo é mal entendida. O estrabismo comitante (concomitante) parece ser um caráter genético complexo, com o envolvimento de mais de um gene. Estudos sugerem que a genética desempenha um papel importante na esotropia e na exotopia na infância.[11][12] Os estudos com gêmeos revelaram uma taxa de concordância de 73% a 82% entre gêmeos monozigóticos e de 35% a 47% entre gêmeos dizigóticos.[13] A taxa para gêmeos dizigóticos é mais alta que a concordância para irmãos, indicando que fatores ambientais provavelmente estão envolvidos. Nenhum fator de risco modificável foi identificado para a maioria das formas de estrabismo comitante.
O estrabismo paralítico adquirido está relacionado ao mau funcionamento de um ou mais dos 3 nervos cranianos, oculomotor (nervo craniano III), troclear (nervo craniano IV) e abducente (nervo craniano VI), que fornecem inervação motora para os músculos extraoculares.
O estrabismo restritivo resulta da restrição mecânica dos movimentos oculares causada por condições como doença de Graves e fraturas orbitais.
O estrabismo sensorial é causado pela acuidade visual reduzida em um olho.
As síndromes de desnervação craniofacial e craniana e a craniossinostose também podem causar o desenvolvimento do estrabismo.
No estrabismo recorrente, a anormalidade volta a ocorrer após o tratamento inicialmente bem-sucedido para o mesmo tipo de estrabismo, enquanto no estrabismo consecutivo a anormalidade ocorre após o tratamento para um tipo diferente de estrabismo, e o estrabismo residual indica estrabismo que permanece após o tratamento parcialmente bem-sucedido.
O estrabismo também pode estar associado à miastenia gravis (estrabismo por miastenia) e a paralisias supranucleares (estrabismo supranuclear).
O estrabismo de início agudo pode ser causado por um processo intracraniano, como uma lesão de massa, pressão intracraniana elevada, infarto do sistema nervoso central (SNC) ou inflamação no SNC.
O estrabismo é mais comum em crianças com problemas globais do SNC, como paralisia cerebral ou atraso no desenvolvimento.
Fisiopatologia
A fisiopatologia das formas infantis de estrabismo (esotropia e exotropia) e exotropia intermitente é mal entendida.
A esotropia acomodativa está relacionada com frequência à hipermetropia. Na hipermetropia, a acomodação permite que uma imagem clara seja criada na retina. A acomodação está associada à convergência ocular (olhos voltados para dentro); os mecanismos compensatórios poderão ser sobrecarregados se uma grande quantidade de acomodação for necessária, e a esotropia poderá se desenvolver. Portanto, todas as crianças devem passar por um teste de refração cicloplégica, pois essa é a única maneira de medir com exatidão o erro de refração em crianças.
Dependendo do nervo craniano afetado, o estrabismo paralítico pode se manifestar com esotropia, exotropia, hipotropia ou hipertropia. O nervo abducente (VI nervo craniano) inerva o músculo reto lateral, cujo mecanismo de ação é mover o olho em sentido lateral. Assim, a paralisia desse músculo devida a paralisia do nervo abducente resulta em esotropia (desvio do olho para dentro). O nervo troclear (IV nervo craniano) inerva o músculo oblíquo superior, cujo mecanismo de ação move o olho para baixo (principalmente quando o olho é aduzido). Assim, a paralisia desse músculo devida à paralisia do nervo troclear resulta em hipertropia (desvio do olho para cima). O nervo oculomotor (III nervo craniano) inerva os músculos extraoculares restantes. A paralisia desses músculos devida à paralisia do nervo oculomotor resulta em exotropia (desvio do olho para fora por causa da ação sem oposição do músculo reto lateral) e hipotropia (desvio do olho para baixo por causa da ação sem oposição do músculo oblíquo superior).
No estrabismo sensorial, a visão prejudicada em um olho resulta na interrupção dos mecanismos de fusão desenvolvidos para manter os olhos alinhados. Isso costuma causar exotropia em crianças mais velhas e adultos e esotropia em crianças pequenas.
A falha da inervação normal dos músculos extraoculares nas síndromes de desnervação craniana (por exemplo, síndrome de retração de Duane) resulta na contração simultânea desses músculos e nos desvios e movimentos anormais subsequentes do olho que causam o estrabismo.
O estrabismo é um achado comum nas síndromes craniofaciais (por exemplo, síndromes de Crouzon e Apert) e em craniossinostose devido à orientação anormal das órbitas nessas condições.
Classificação
Direção do desvio
Horizontal
Esotropia: convergência anormal dos eixos visuais (desvio para dentro)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esotropia: olho esquerdo fixador (observe o reflexo da luz descentralizado na córnea direita)Do acervo do Dr Daniel J. Salchow; usado com permissão [Citation ends].
Esotropia infantil: início nos primeiros 6 meses de vida, geralmente com ângulo grande e constante
Esotropia acomodativa: início entre 18 e 24 meses de idade, normalmente intermitente no início, e em geral está associada à hipermetropia (visão à distância, focalização da luz atrás da retina)
Paralítica: paralisia do nervo abducente (VI nervo craniano)
Restritiva: causada por um obstáculo ao movimento livre do olho (por exemplo, doença de Graves, fraturas orbitais)
Sensorial: secundária à visão prejudicada em um olho
Sindrômica: associada a síndromes (por exemplo, síndrome de retração de Duane, síndrome de Brown).
Exotropia: divergência anormal dos eixos visuais dos olhos (desvio para fora)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exotropia: olho esquerdo fixador (observe o reflexo da luz descentralizado no olho direito)Do acervo do Dr Daniel J. Salchow; usado com permissão [Citation ends].
Infantil: início nos primeiros 6 meses de vida, menos comum que a esotropia infantil
Idiopática: intermitente ou constante
Paralítica: paralisia do nervo oculomotor (III nervo craniano), pode estar associado a hipotropia, ptose e midríase (dilatação da pupila)
Restritiva: causada por um obstáculo ao movimento livre do olho (por exemplo, fraturas orbitais e, com menos frequência que na esotropia, doença de Graves)
Sensorial: secundária à visão prejudicada em um olho.
Vertical
Hipertropia: desvio para cima do eixo visual de um olho em relação ao outro[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hipertropia direita: olho esquerdo fixador (observe a sombra escleral inferior e o reflexo da luz descentralizado no olho direito)Do acervo do Dr Daniel J. Salchow; usado com permissão [Citation ends].
Paralítica: paralisia do nervo troclear (IV nervo craniano)
Restritiva: causada por um obstáculo ao movimento livre do olho (por exemplo, doença de Graves, fraturas orbitais).
Hipotropia: desvio para baixo do eixo visual de um olho em relação ao outro
Paralítica: paralisia do nervo oculomotor (III nervo craniano), pode estar associado a exotropia, ptose e midríase
Restritiva: causada por um obstáculo ao movimento livre do olho (por exemplo, doença de Graves, fraturas orbitais, síndrome de Brown).
Torsional (ciclotorsão)
Inciclotorsão: o olho é girado de modo que o polo superior fica torcido em sentido nasal e o polo inferior em sentido temporal, e o olho é "rolado" em direção ao nariz.
Exciclotorsão: o olho é girado de modo que o polo superior fica torcido em sentido temporal e o polo inferior em sentido nasal, e o olho é "rolado" em direção à orelha.
Frequência do desvio
Latente
Nenhuma evidência de estrabismo enquanto o paciente está fixando os dois olhos.
Intermitente
O estrabismo está presente apenas de forma intermitente, enquanto que, em outras ocasiões, os olhos estão alinhados.
Constante/manifesto
O estrabismo está sempre presente.
Variação com a posição do olhar
Comitante (concomitante)
O desvio não varia de tamanho com a direção do olhar do olho fixador. Constitui a maioria das formas de estrabismo infantil (exceto as associadas à restrição ou à paralisia de nervos cranianos).
Incomitante (não concomitante)
O desvio varia de tamanho com a direção do olhar do olho fixador. Normalmente, tem natureza paralítica ou restritiva e pode indicar doença neurológica ou orbital subjacente. Se o estrabismo horizontal mudar de tamanho ao olhar para cima e para baixo, o padrão normalmente será descrito em analogia a letras.
Padrão A: mais exotropia (ou menos esotropia) ao olhar para baixo em comparação com a supraversão do olhar. Considerado clinicamente significativo se a diferença for 10 dioptrias prismáticas ou mais.
Padrão em V: mais esotropia (ou menos exotropia) ao olhar para baixo em comparação com a supraversão do olhar. Considerado clinicamente significativo se a diferença for de 15 dioptrias prismáticas ou mais.
O estrabismo com padrão X, Y e lambda também tem sido descrito, mas é mais raro.
Fixação
Alternada
A fixação alterna espontaneamente de um olho para o outro.
Monocular
Existe uma preferência definitiva para fixação com um olho sobre o outro.
Idade de início
Infantil (anteriormente conhecido como congênito)
Estrabismo documentado antes dos 6 meses de idade.
Adquirida
Qualquer desvio com início depois dos 6 meses de idade.
Função visual
Estrabismo sensorial
Associado à acuidade visual reduzida (visão prejudicada) em um olho.
Etiologia subjacente
Primária
Estrabismo sem causa identificada. Os exemplos incluem esotropia infantil e exotropia intermitente.
Secundária
Estrabismo causado por um transtorno subjacente.
Recorrente
Estrabismo que volta a ocorrer após tratamento inicialmente bem-sucedido para o mesmo tipo de estrabismo.
Residual
Estrabismo que permanece após tratamento parcialmente bem-sucedido.
Consecutivo
Estrabismo que ocorre após o tratamento para um tipo diferente de estrabismo.
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