Abordagem
O tratamento da fenda labial com ou sem fenda palatina envolve uma equipe multidisciplinar que oferece cuidados abrangentes dos problemas funcionais e estéticos da doença desde o nascimento até a idade adulta.[39][40]
As fendas orofaciais são tratadas em estágios distintos a idades específicas, e o método de tratamento depende de se a deformidade é uma fenda labial e fenda palatina completa, uma fenda palatina isolada, uma fenda labial unilateral isolada ou uma fenda labial isolada bilateral. O momento e a natureza da cirurgia são individualizados de acordo com as necessidades da criança.[39] O objetivo do reparo primário da fenda labial é restaurar a função normal e as características anatômicas, e o objetivo do reparo primário da fenda palatina é alcançar fala e deglutição normais.[39]
Com frequência, o reparo secundário do lábio (revisão do lábio) é necessário e realizado em qualquer idade a fim de se corrigir a estética do lábio com má aparência, como cicatrização hipertrófica, volume assimétrico dos lábios ou continuidade inadequada do músculo orbicular da boca.
Fenda labial e fenda palatina completas
Do nascimento aos 3 meses de idade, as crianças afetadas recebem apoio de uma enfermeira especialista em amamentação e controle das vias aéreas, se necessário.
Em fendas grandes (>1 cm), bandagem labial pré-cirúrgica, inserção de aparelho odontológico ou MNA pré-cirúrgica também é feita entre o nascimento e 3 meses de idade antes do reparo definitivo da fenda labial, que é realizado como o segundo estágio do reparo da fenda labial aos 6 a 7 meses de idade. Crianças com fendas estreitas (<1 cm) recebem reparo definitivo da fenda labial sem qualquer procedimento pré-cirúrgico prévio por volta dos 3 meses de idade.
Na presença de disfunção da tuba auditiva, miringotomia bilateral e colocação de tubo de timpanostomia (tubo T) (tipo Shepard) são realizadas simultaneamente com reparo definitivo da fenda labial.
Entre 10 e 14 meses de idade, as crianças afetadas são submetidas a palatoplastia e inserção de um tubo T de longa duração, com avanço columelar adicional V-Y (alongamento da pele curta da columela, realizada por avanço da pele do lábio central sobre a columela com uma extremidade em forma de V e fechamento do lábio, o que resulta em uma configuração Y) naquelas com fenda labial e fenda palatina bilaterais completas que não receberam ou não responderam às técnicas primárias (por exemplo, MNA pré-cirúrgica).
A fonoterapia é iniciada entre as idades de 2 e 5 anos, com cirurgia adicional visando à melhora da fala para crianças nas quais a terapia inicial é insuficiente no tratamento da fala hipernasal.
Se houver distorção estética macroscópica ou estenose das narinas com obstrução nasal completa, a rinoplastia intermediária é realizada a qualquer momento após o reparo definitivo da fenda labial e antes da septorrinoplastia definitiva.
Entre as idades de 8 e 11 anos, realiza-se o enxerto ósseo na fenda alveolar com ortodontia preparatória.
Aqueles com má oclusão dentofacial progridem para receber a septorrinoplastia definitiva com ortodontia adicional e cirurgia ortognática na maturidade esquelética.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fenda labial e fenda palatina unilateral pré-operatóriaDo acervo de Travis T. Tollefson, MD, FACS [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fenda labial e fenda palatina unilateral pós-operatóriaDo acervo de Travis T. Tollefson, MD, FACS [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fenda labial e fenda palatina bilateral pré-operatóriaDo acervo de Travis T. Tollefson, MD, FACS [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fenda labial e fenda palatina bilateral pós-operatóriaDo acervo de Travis T. Tollefson, MD, FACS [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fenda labial unilateral pós-operatóriaDo acervo de Travis T. Tollefson, MD, FACS [Citation ends].
Fenda palatina isolada
Do nascimento aos 3 meses de idade, as crianças afetadas recebem apoio de uma enfermeira especialista em amamentação e controle das vias aéreas, se necessário.
Entre 3 e 6 meses de idade, a miringotomia bilateral e a colocação do tubo T (tipo Shepard) são realizadas se a disfunção da tuba auditiva está presente.
Entre 10 e 14 meses de idade, as crianças afetadas são submetidas à palatoplastia e inserção de um tubo T de longa duração.
A fonoterapia é iniciada entre as idades de 2 e 5 anos, com cirurgia adicional visando à melhora da fala para crianças nas quais a terapia inicial é insuficiente no tratamento da fala hipernasal.
Aqueles com má oclusão dentofacial progridem para receber a ortodontia preparatória com ou sem cirurgia ortognática na maturidade esquelética.
Fenda labial isolada
Do nascimento aos 3 meses de idade, as crianças afetadas recebem apoio de uma enfermeira especialista em amamentação.
Em fendas grandes (>1 cm), bandagem labial pré-cirúrgica, inserção de aparelho odontológico ou MNA pré-cirúrgica também é feita entre o nascimento e 3 meses de idade antes do reparo definitivo da fenda labial, que é realizado como o segundo estágio do reparo da fenda labial aos 6 a 7 meses de idade. Crianças com fendas estreitas (<1 cm) recebem reparo definitivo da fenda labial sem qualquer procedimento pré-cirúrgico prévio por volta dos 3 meses de idade.
Entre 10 e 14 meses de idade, aquelas com fenda labial bilateral isolada que não receberam ou não responderam a técnicas primárias (por exemplo, MNA pré-cirúrgica) são submetidas ao avanço columelar em V-Y (alongamento da pele curta da columela, realizada pelo avanço da pele do lábio central até a columela com uma extremidade em forma de V e fechamento do lábio, o que resulta em uma configuração Y).
Se houver distorção estética macroscópica ou estenose das narinas com obstrução nasal completa, a rinoplastia intermediária é realizada a qualquer momento após o reparo definitivo da fenda labial e antes da septorrinoplastia definitiva em casos selecionados de fenda labial.
Aqueles com fenda labial unilateral isolada progridem para receber a septorrinoplastia definitiva na maturidade esquelética.
Na fenda labial bilateral isolada, entre as idades de 8 e 11 anos, é realizado o enxerto ósseo na fenda alveolar com ortodontia preparatória, e na maturidade esquelética, a septorrinoplastia definitiva é realizada com ortodontia adicional e cirurgia ortognática na presença de má oclusão dentofacial.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fenda labial unilateral incompleta pré-operatóriaDo acervo de Travis T. Tollefson, MD, FACS [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fenda labial unilateral incompleta pós-operatóriaDo acervo de Travis T. Tollefson, MD, FACS [Citation ends].
Alimentação especializada
Neonatos com qualquer forma de fenda orofacial podem necessitar de hospitalização prolongada pós-parto por causa das dificuldades de alimentação, embora a alimentação por tubo nasogástrico seja raramente necessária.
A amamentação com uma fenda labial isolada é possível. No entanto, os neonatos com fenda palatina, muitas vezes, não conseguem produzir as pressões negativas necessárias à sucção. Existem diretrizes baseadas em evidências para o uso de aleitamento materno em pacientes com FLP, tanto no pré-operatório quanto no após reparo da fenda. Elas defendem o suporte individualizado para mães que amamentam e monitoração do ganho de peso e estado de hidratação nos neonatos.[41][42]
A regurgitação nasal é tratada com a posição ereta do bebê durante a amamentação e o uso de mamadeira. Enfermeiras especialistas em amamentação ensinam os pais a otimizar o uso de mamadeiras especiais com bicos com fissuras e mamadeiras que controlam a razão do fluxo de leite materno bombeado ou de leite artificial. Mamadeiras flexíveis são espremidas em sincronização com a sucção da criança para reduzir o esforço de alimentação e maximizar a quantidade de alimento que entra na boca. A criança deve ser posta para arrotar durante as pausas, e a alimentação não deve ser prolongada por mais de 30 minutos para evitar a fadiga.
Uma revisão Cochrane de 5 ensaios clínicos randomizados e controlados examinou várias intervenções alimentares e seus efeitos sobre o peso das crianças em 6 semanas após a cirurgia para reparo da fenda labial e fenda palatina. Enquanto as mamadeiras flexíveis parecem ser mais fáceis de usar que as garrafas rígidas, nenhuma diferença foi observada nos desfechos de crescimento. Placas maxilares também não mostraram nenhuma evidência para uma melhora do crescimento em 6 semanas após a cirurgia. Há fracas evidências para mostrar que a amamentação tem um efeito positivo sobre o ganho de peso após a cirurgia quando comparado com uso de colher na alimentação.[43]
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O neonato perderá peso após o nascimento (até 10% do peso ao nascer), mas espera-se que o peso seja restabelecido dentro das primeiras 2 semanas pós-parto e a criança deve ganhar pelo menos 25 g (1 onça) por dia depois disso.
Manejo das vias aéreas
Uma pequena proporção de crianças com fenda labial e fenda palatina completas e fenda palatina isolada apresentam sintomas graves de obstrução das vias aéreas que necessitam de controle das vias aéreas.
Neonatos com sequência de Pierre Robin (tríade de fenda palatina, microgenia e glossoptose) podem ter obstrução das vias aéreas superiores. É inicialmente tratada de forma não invasiva na posição pronada, trompete nasofaríngeo e/ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).[44] No entanto, até 23% dos recém-nascidos com micrognatia têm uma obstrução relacionada à língua e requerem intervenção invasiva com intubação endotraqueal caso posição prona, trompete nasofaríngeo e CPAP nasal não sejam eficazes.[45] O tratamento cirúrgico da obstrução das vias aéreas na micrognatia inclui adesão do lábio à língua, distração osteogênica mandibular (para mover a base da língua para frente e abrir as vias aéreas) e traqueostomia, que só deve ser realizada após todas as outras opções terem sido esgotadas.[44]
Um otorrinolaringologista pediátrico pode realizar uma avaliação das vias aéreas com laringoscopia flexível dinâmica para descartar outras anomalias das vias aéreas e tratar o refluxo laringofaríngeo associado.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) de distração osteogênicaDo acervo de Travis T. Tollefson, MD, FACS [Citation ends].
Bandagem labial pré- cirúrgica, aparelhos intraorais e MNA pré-cirúrgica
Fendas grandes (>1 cm) na fenda labial e fenda palatina e fenda labial isolada necessitam de um reparo da fenda labial em 2 estágios. Isto envolve a bandagem labial pré-cirúrgica, inserção de aparelho oral ou MNA pré-cirúrgica a fim de estreitar a fenda antes do reparo definitivo da fenda labial.
O curativo labial diário com Steri-Strip e benjoim para melhorar a adesão, pois a alimentação provoca o umedecimento do curativo, é realizado pelos pais seguindo orientações, e é usado para proteger a pele da bochecha nas duas deformidades de fenda labial bilateral e unilateral.
Apesar de uma variedade de dispositivos bucais ter sido descrita, o dispositivo de Latham é utilizado para reposicionar ativamente os segmentos alveolares laterais da fenda alveolar, enquanto projeta para trás a pré-maxila saliente.[46] Os méritos do posicionamento pré-maxilar pré-cirúrgico usando um dispositivo intraoral ainda são discutidos.[47] A inibição do crescimento maxilar associada é frequentemente citada, embora haja dados insuficientes em longo prazo para apoiar qualquer um dos lados.[48][49][50]
A MNA pré-cirúrgica é realizada pelo ortodontista e cirurgião de fendas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Bandagem de fenda labialDo acervo de Travis T. Tollefson, MD, FACS [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aparelho de modelagem nasoalveolar pré-cirúrgica no localDo acervo de Travis T. Tollefson, MD, FACS [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dispositivo de modelagem nasoalveolar (MNA) pré-cirúrgica em uma fenda unilateral mostrando fio conformador nasal em narina direitaDo acervo de Travis T. Tollefson, MD, FACS [Citation ends].
Um aparelho é colocado no interior da fenda e ajustado semanalmente para aproximar os segmentos alveolares, reduzindo assim a largura da fenda alveolar correspondentes tecidos moles da fenda labial. Isso é feito antes da reconstrução cirúrgica com reparo definitivo da fenda labial, a qual foi protelada durante a MNA pré-cirúrgica.
Os objetivos da MNA pré-cirúrgica são alongar a columela, expandir a mucosa nasal da fenda e melhorar a simetria da ponta nasal. Ela aproveita a plasticidade da cartilagem elástica do nariz, dos tecidos moles circundantes (pele, músculo, mucosa) e da maxila óssea no período neonatal precoce. Considera-se que os estrogênios séricos maternos na criança induzem uma janela transitória de flexibilidade da cartilagem nasal semelhante à da sínfise púbica na preparação para o parto. Assim, a MNA pré-cirúrgica deve idealmente ser iniciada nas primeiras 6 semanas pós-parto a fim de utilizar a plasticidade precoce das cartilagens nasais.[51]
O aparelho de MNA pré-cirúrgica difere dos dispositivos de moldagem alveolar intraoral tradicionais através da adição de sondas nasais.[52] Um ortodontista ajusta o aparelho de acrílico intraoral por adição e remoção diferenciais da borda principal dos segmentos maxilares nas consultas semanais a fim de mover os segmentos alveolares em conjunto.[52] Os stents nasais são adicionados ao aparelho intraoral quando os segmentos alveolares estão cerca de 6 mm um do outro. Esses stents são ajustados semanalmente para criar um efeito expansor de tecido no tamanho da columela no lado da fenda e reposicionar a cobertura alar (do latim "ala" ou asa; os tecidos moles e os componentes cartilaginosos da narina, que incluem cartilagens inferiores laterais [alar]). Supõe-se que isso melhora a aparência nasal, limita o distúrbio de crescimento maxilar e diminui os procedimentos subsequentes.[53][54]
A observância dos pais é o fator mais importante para a realização bem-sucedida do programa de tratamento de MNA pré-cirúrgica.
Reparo definitivo da fenda labial
Fendas estreitas (<1 cm) recebem reparo definitivo da fenda labial sem qualquer tratamento pré-cirúrgico (bandagem labial pré-cirúrgica, inserção de aparelho oral ou MNA pré-cirúrgica).
O reparo da fenda labial unilateral ou bilateral envolve aproximação dos 2 lados da fenda labial usando segmentos de tecido desenhados com precisão, criando proporções exatas de mucosa oral subjacente, do músculo e dos contornos labiais. Uma revisão Cochrane sugere que a evidência oferece suporte ao uso intraoperatório de um bloqueio do nervo infra-orbital durante o reparo da fenda labial para ajudar com o controle da dor pós-operatória. Seriam necessários estudos adicionais bem desenhados para comparar as opções de controle da dor.[55]
Reparo de fenda labial unilateral
A abordagem cirúrgica do reparo da fenda labial unilateral é semelhante a da fenda labial bilateral, exceto para as assimetrias inerentes a um defeito unilateral.
A característica mais importante do reparo de fenda labial unilateral é a criação dos contornos labiais simétricos pelo alongamento do segmento do lábio medial usando uma variedade de técnicas, incluindo abas de avanço e rotação (Millard), desenhos triangulares (Tennison/Skoog), desenhos geométricos ou uma abordagem de subunidade (Fisher).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Reparo de fenda labial unilateral mostrando desenho de avanço e rotaçãoDe: Senders CW, Sykes JM. Cleft palate. Em: Smith JD, Bumsted RM, eds. Pediatric facial plastic and reconstructive surgery. New York, NY: Raven Press; 1993:162 [Citation ends].
Reparo de fenda labial bilateral
O momento e a técnica para o reparo da fenda labial bilateral estão relacionados à extensão da deformidade e a preferência do cirurgião. Inúmeras técnicas têm sido descritas, incluindo as de Millard, Cutting e Mulliken.
Rinoplastia intermediária
Embora raramente realizadas, as alterações na deformidade nasal da fenda labial podem ser feitas com a rinoplastia intermediária a qualquer momento após o reparo definitivo da fenda labial e antes da septorrinoplastia definitiva em alguns casos selecionados de fendas labiais: por exemplo, onde há uma distorção estética macroscópica ou estenose das narinas com obstrução nasal completa.
A rinoplastia intermediária pode ser realizada utilizando uma abordagem cirúrgica externa ou endonasal. As cartilagens nasais e os tecidos moles das narinas podem ser tratados com sutura e reposicionamento. A maioria dos cirurgiões adia a cirurgia do septo até a maturidade esquelética ser atingida, para minimizar a deficiência no crescimento do nariz e maxilar.
Miringotomia bilateral e colocação de tubo de timpanostomia (tubo T)
Crianças com uma fenda palatina, muitas vezes, têm disfunção da tuba auditiva. A miringotomia bilateral e a colocação de tubo T (tipo Shepard) são realizadas após timpanogramas e avaliação da cirurgia de cabeça e pescoço se houver evidência de disfunção da tuba auditiva.
A audiometria é realizada antes e após a colocação do tubo T.
Palatoplastia, colocação de tubo T de longa duração e avanço columelar V-Y
A colocação de tubos T mais duradouros após miringotomia bilateral é realizada simultaneamente com a palatoplastia (reparo de fenda palatina).
A audiometria é realizada antes e após a colocação do tubo T.
A otorreia crônica é tratada com gotas de antibiótico ou mudança de tubo se houver suspeita de acúmulo de biofilme. Toda perda auditiva não melhorada com a colocação de tubo T é tratada com a amplificação de audição após uma consulta neuro-otológica para que as várias opções disponíveis sejam consideradas (por exemplo, aparelho auditivo, sistema de frequência modulada [FM], prótese implantável de condução óssea Softband e implante coclear).
A palatoplastia pode ser realizada como um reparo de 1 estágio ou de 2 estágios (raramente), e é realizada através da criação de retalhos de tecidos orais do palato e a rotação desses retalhos palatais para permitir o fechamento de 3 camadas (camada da mucosa oral, dos músculos do palato mole e nasal).
A técnica de 2 retalhos é a base da palatoplastia unilateral, com a adição de uma dissecação de vômer (componente ósseo do septo nasal inferior à placa perpendicular do etmoide e posterior à cartilagem quadrangular do septo nasal anterior) na palatoplastia bilateral. Uma fenda palatina secundária menor é fechada usando-se uma Z-plastia de von Langenbeck, 3 retalhos (pushback, Veau-Wardill-Kilner) ou dupla oposição de Furlow, dependendo da preferência do cirurgião.[56][57][58][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Reparo de fenda palatina mostrando desenho de von LangenbackDe: Senders CW, Sykes JM. Cleft palate. Em: Smith JD, Bumsted RM, eds. Pediatric facial plastic and reconstructive surgery. New York, NY: Raven Press; 1993:162 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Reparo de fenda palatina mostrando desenho de palatoplastia com 3 retalhosDe: Senders CW, Sykes JM. Cleft palate. Em: Smith JD, Bumsted RM, eds. Pediatric facial plastic and reconstructive surgery. New York, NY: Raven Press; 1993:162 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Reparo de fenda palatina mostrando desenho de plastia em Z dupla reversa de FurlowDe: Senders CW, Sykes JM. Cleft palate. Em: Smith JD, Bumsted RM, eds. Pediatric facial plastic and reconstructive surgery. New York, NY: Raven Press; 1993:162 [Citation ends].
A técnica de 2 retalhos é realizada da seguinte forma: após o palato ser marcado com o desenho escolhido, o retalho da mucosa oral sofre incisão até os ossos palatinos e é elevado em um plano subperiosteal. Os vasos maiores do palato são preservados e os retalhos são mobilizados para permitir que as camadas orais entrem em contato uma com a outra medialmente. Os músculos do palato mole (tensor do véu palatino e elevador do véu palatino) são dissecados para permitir o fechamento sem tensão após as camadas nasais sofrerem incisão e serem fechadas. Suturas absorvíveis são usadas no fechamento, com atenção dada para minimizar a tensão nas linhas de sutura pela mobilização apropriada do retalho.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Reparo de fenda palatina mostrando desenho de palatoplastia com 2 retalhosDe: Senders CW, Sykes JM. Cleft palate. Em: Smith JD, Bumsted RM, eds. Pediatric facial plastic and reconstructive surgery. New York, NY: Raven Press; 1993:162 [Citation ends].
Historicamente, um reparo de 2 estágios (Schweckendiek) foi realizado. O primeiro estágio envolveu o reparo do palato mole com a colocação de um obturador protético por vários anos antes de concluir o reparo do palato duro. A filosofia por trás dessa técnica é que o crescimento maxilar seria melhorado sem o desenvolvimento de cicatrizes prévias em torno das prateleiras ósseas palatais.
O tipo de palatoplastia (2 retalhos versus palatoplastia de Furlow) não tem efeito na incidência de otite média ou nos resultados de audiograma pós-operatório.[59] Demonstrou-se que a palatoplastia de Furlow exibe menos insuficiência velofaríngea (IVF), mas exibe aumento da incidência de fístula.[60]
O avanço columelar em V-Y (alongamento da pele curta da columela, realizado pelo avanço da pele do lábio central até a columela com uma extremidade em forma de V e fechamento do lábio, o que resulta em uma configuração Y) é realizado simultaneamente na fenda labial e fenda palatina bilaterais completas e fenda labial bilateral isolada quando as técnicas primárias (por exemplo, MNA pré-cirúrgica) não foram feitas ou não foram bem-sucedidas.
Fonoterapia
A disfunção da fala relacionada às fendas orofaciais é complexa e deve ser analisada com o apoio de um fonoaudiólogo. Entre 2 e 5 anos, as crianças com fenda labial e fenda palatina completas e fenda labial isolada recebem avaliação fonoaudiológica com exame fluoroscópico da fala e nasofaringoscopia a fim de se observar a insuficiência velofaríngea (IVF) ou disfunção velofaríngea (DPV). A fonoterapia é instituída se há presença de DPV.
Cirurgia secundária da fala
Se a fala hipernasal não responder à fonoterapia, a cirurgia secundária da fala é necessária entre 2 e 5 anos, após uma avaliação de DPV feita pelo cirurgião e fonoaudiólogo.
As opções cirúrgicas para o tratamento da DPV incluem um retalho faríngeo baseado superiormente ou uma faringoplastia dinâmica. Uma metanálise, realizada em 2012, analisou a incidência de IVF persistente associada a cirurgia de retalho faríngeo ou esfincteroplastia. Os resultados mostraram um pouco menos de IVF com a cirurgia de retalho faríngeo.[61] Às vezes, um procedimento de alongamento de palato (plastia em Z dupla reversa de Furlow) é realizado. Um paciente com fenda palatina submucosa pode desenvolver disfunção velofaríngea que necessita de intervenção cirúrgica. Isso pode incluir uma palatoplastia de alongamento (plastia em Z dupla reversa de Furlow) ou cirurgia faríngea (faringoplastia de esfíncter ou procedimento de retalho faríngeo). Ambas são consideradas igualmente eficazes, apesar de estudos comparativos ainda não terem sido bem desenhados ou fortalecidos o suficiente para diferenciar entre a eficácia.
A cirurgia secundária de fala, a qual pode ser complicada pela apneia obstrutiva do sono, é realizada em 10% a 30% dos casos de fenda labial e fenda palatina completas e fenda palatina isolada.[20]
Enxerto ósseo na fenda alveolar com ortodontia preparatória
A expansão maxilar ortodôntica preparatória é realizada antes do enxerto ósseo na fenda alveolar com osso da crista ilíaca na erupção da dentição permanente chave.
Se os segmentos maxilares e a dentição de ambos os lados das fendas alveolares estiverem alinhados, a ortodontia poderá ser adiada até enxerto ósseo ser feito e a maioria da erupção dentária permanente estiver completa.
Ortodontia, cirurgia ortognática e septorrinoplastia definitiva
A ortodontia e cirurgia ortognática para a má oclusão dentofacial, que podem ser necessárias para a obtenção de relações dos dentes molares de Classe I de Angle, são realizadas antes da septorrinoplastia definitiva quando a criança atingiu a maturidade esquelética. Na oclusão de Classe I de Angle (denominada pelo nome do ortodontista Edward Angle), existe uma relação normal entre os primeiros molares do maxilar e os mandibulares com a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar do maxilar repousando no sulco mésio-vestibular do primeiro molar mandibular.
Os avanços de LeFort são às vezes realizados para ajustar a relação dentofacial, em particular no caso de hipoplasia da porção média da face. Embora eles proporcionem maior protrusão na porção média da face, é importante notar que ocorre um retrocesso moderado no plano horizontal e vertical.[62]
A septorrinoplastia definitiva é realizada sem ortodontia e cirurgia ortognática na fenda labial unilateral quando a criança alcançar a maturidade esquelética.
A septorrinoplastia definitiva é concluída usando-se uma abordagem aberta a fim de se corrigir a assimetria das cartilagens laterais superiores e inferiores e realinhar o septo caudal que está desviado para o lado sem fenda. A simetria da base alar (os tecidos moles e componentes cartilaginosos das narinas, que incluem as cartilagens inferiores laterais [alar]) é corrigida com excisões na base alar e, no lado da fenda, é aumentada com cartilagem, osso ou aloenxerto. As técnicas de enxerto do tipo "lateral crural strut" (viga de suporte do ramo lateral) e a de refinamento da ponta nasal (suturas interdomais e enxertos de proteção da ponta) melhoram a simetria. Enxertos de contorno alar e excisão de cobertura das narinas também são efetivos em casos selecionados. Osteotomias e refinamento dorsal (excisão ou aumento) são combinados com o enxerto alargador entre as cartilagens laterais superiores para se obter um maior suporte.
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