Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

idade gestacional <28 semanas

1ª linha – avaliar a necessidade de ressuscitação + pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) + transferência para a unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN)

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AGUDA
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idade gestacional <28 semanas
1ª linha – 

avaliar a necessidade de ressuscitação + pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) + transferência para a unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN)

Avalie e ressuscite todos os neonatos, conforme necessário, de acordo com as diretrizes locais.[28][35]​

CPAP precocemente iniciada na sala de parto é uma opção. Essa estratégia mostrou diminuir a duração da ventilação mecânica e a necessidade de corticosteroides para displasia broncopulmonar.[71]​ No entanto, são necessárias mais pesquisas para avaliar os benefícios da CPAP no desconforto respiratório em bebês prematuros, uma vez que as evidências disponíveis são limitadas e desatualizadas.[73][74][75]

Esse subgrupo apresenta as maiores taxas de morbidade e mortalidade associadas ao nascimento prematuro. É fundamental a avaliação inicial com um neonatologista para maximizar o fornecimento de cuidados e facilitar a transferência precoce a uma UTIN.

Esses bebês têm o maior risco de desconforto respiratório em decorrência da imaturidade intrínseca do pulmão, indicada pela apneia, ventilação insuficiente, retrações, batimento da asa do nariz, taquipneia e cianose.

O posicionamento deve ser confirmado por vários meios, inclusive radiografia torácica, detecção de CO₂ no final da expiração, ausculta do murmúrio vesicular bilateral, névoa no tubo e visualização direta do tubo através das pregas vocais. O tamanho do tubo endotraqueal (<1000 g: tubo endotraqueal de 2.5 mm) e a profundidade (6 + peso em kg = cm no lábio) são muito importantes.

A pré-medicação deve ser considerada para todas as intubações não emergenciais em lactentes prematuros.[68][69]​​ As combinações de medicamentos variam de acordo com o protocolo local.

Ventilação cuidadosa adequada é obrigatória para reduzir a probabilidade de morbidade (por exemplo, pneumotórax, hiperventilação) associada a volumes correntes maiores. Descomprima o estômago usando um tubo orogástrico, se a manutenção da pressão positiva por máscara for necessária. Se o uso do ventilador for necessário, deve-se limitar o barotrauma/volutrauma pelo uso de menor pressão inspiratória máxima que resulte em ventilação adequada, conforme determinado pela amostra de gasometria arterial.

Extremos de pressão parcial de dióxido de carbono (PCO₂) arterial e flutuações na PCO₂ arterial estão associados a leucomalácia periventricular e hemorragia intraventricular. Almejar uma meta de PCO₂ de 45 a 55 mmHg (máximo de 60 mmHg).[54][55]

Modos de ventilação dirigidos para volume diminuem a duração da ventilação e o risco de displasia broncopulmonar.[70] Faça desmame do ventilador, conforme tolerado. Um número significativo de bebês prematuros (25% a 45%) desenvolve dependência do ventilador e doença pulmonar crônica.

Não há evidências suficientes para recomendar uma abordagem ao clampeamento do cordão para lactentes que precisam de ressuscitação no nascimento.​[29]​​​​ ​Protelar o clampeamento do cordão por ≥30 segundos para lactentes nascidos prematuros que não precisam de ressuscitação ao nascimento.[29][36]​ A Canadian Paediatric Society recomenda protelar o clampeamento do cordão umbilical em todos os bebês prematuros que não precisam de ressuscitação imediata, pois demonstrou reduzir a lesão cerebral.[38][39][40] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Um ensaio clínico randomizado multicêntrico revelou que o clampeamento tardio do cordão umbilical em bebês muito prematuros por ≥60 segundos reduziu o risco de morte ou incapacidade grave aos 2 anos em 17%.[41]

Como as flutuações da pressão intracraniana podem aumentar o risco de lesão cerebral aguda, posicione a cabeça do bebê em uma posição neutra na linha média e eleve a cabeceira da cama a 30° durante as primeiras 72 horas após o parto.[111]

associado a – 40% de oxigênio

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AGUDA
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idade gestacional <28 semanas
associado a – 

40% de oxigênio

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evite a exposição excessiva ao oxigênio (100%) para reduzir a probabilidade de complicações subsequentes, como retinopatia da prematuridade ou doença pulmonar crônica.[76] Uma revisão Cochrane avaliou os efeitos da saturação de oxigênio (SpO₂) direcionada a faixas de 85% a 89% (baixa) ou 91% a 95% (alta) em ensaios clínicos randomizados de bebês nascidos com menos de 28 semanas de gestação. Os resultados mostraram uma relação inversa entre mortalidade e retinopatia da prematuridade grave.[77] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Aumente a fração de oxigênio inspirado (FiO₂) em incrementos de 10% caso o bebê não responda à administração de oxigênio a 40%, até que os efeitos clínicos sejam obtidos. Diminua o oxigênio com base nas saturações de oxigênio desejadas (geralmente 91% a 95%). Saturação <90% em bebês pré-termo está associada ao aumento de mortalidade.[78]

associado a – manutenção da temperatura

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AGUDA
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idade gestacional <28 semanas
associado a – 

manutenção da temperatura

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hipotermia é extremamente prevalente, secundária ao aumento da perda de calor por convecção, radiação e evaporação. Em associação com o tratamento de rotina, a implementação das seguintes medidas pode ajudar a reduzir a probabilidade de hipotermia: um aquecedor radiante pré-aquecido com cobertores para bebês, colocados nos membros inferiores e dorso do bebê, envolvidos com saco plástico transparente imediatamente após o parto, ou uma almofada transaquecida.[48][86][87] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

A temperatura normal é entre 36.5 °C e 37.7 °C (97.7 °F a 99.9 °F).[88]

A hipotermia está associada a um risco aumentado de lesão cerebral aguda e morte.[47][48] Para ajudar a prevenir a hipotermia, a Canadian Paediatric Society recomenda o uso rotineiro de uma bolsa ou embalagem de polietileno, um colchão térmico, um aquecedor radiante pré-aquecido com servo-controle e um gorro e outras precauções, como manter a temperatura da sala de parto de 25 °C a 26 °C (77 °F a 78 °F), para todos os bebês ≤ 31+6 semanas de idade gestacional.[46]

associado a – acesso vascular umbilical

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idade gestacional <28 semanas
associado a – 

acesso vascular umbilical

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O acesso intravenoso central de lúmen múltiplo costuma ser necessário, incluindo o acesso pela artéria umbilical e/ou cateterismo da veia. New England Journal of Medicine: umbilical catheter placement video Opens in new window O acesso vascular periférico pode ser tecnicamente desafiador, e o acesso intravenoso não compartilhado é necessário para medicamentos incompatíveis.

A heparinização da solução administrada por um cateter arterial umbilical reduz a probabilidade de oclusão do cateter.[102] Remova os cateteres umbilicais em aproximadamente 10 dias e insira um cateter central inserido perifericamente se ainda houver necessidade de acesso vascular.

associado a – dextrose a 10%

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idade gestacional <28 semanas
associado a – 

dextrose a 10%

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É essencial evitar a hipoglicemia (glicose sanguínea 3.33 mmol/L [<60 mg/dL]). Administre precocemente a fluidoterapia intravenosa (dextrose a 10%, sem eletrólitos adicionais, a 80 mL/kg/dia).

Um aumento da solução pode ser necessário em virtude das perdas aumentadas pela imaturidade da pele e pode ser orientado pelas dosagens dos eletrólitos séricos.[89][90][91]

Protele a alimentação até a transferência para uma UTIN, para que a estabilização cardiorrespiratória inicial possa ser realizada.​ A prematuridade é o principal fator de risco para a enterocolite necrosante (EN).

Inicie dietas tróficas a 20 mL/kg/dia e aumente em incrementos de 20 mL/kg/dia até que o volume completo seja alcançado. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Alimentação exclusiva com leite materno diminui a incidência de enterocolite necrosante e a duração da nutrição parenteral.[95] Leite materno pasteurizado de doadora pode ser usado se o leite materno coletado não estiver disponível ou for contraindicado.[96][97]

associado a – antibioticoterapia empírica intravenosa

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idade gestacional <28 semanas
associado a – 

antibioticoterapia empírica intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Como a causa de muitos partos prematuros é a infecção concorrente, administração de tratamento antimicrobiano em tempo hábil com adequada cobertura Gram-positiva e Gram-negativa é necessária com a dosagem apropriada para a idade gestacional, de acordo com as recomendações do neonatologista.[109][112] ​​ Obtenha hemoculturas antes do tratamento antibiótico, se possível.

O esquema de antibioticoterapia estabelecido é recomendado pela American Academy of Pediatrics.[113] As recomendações variam de acordo com os países; consulte as diretrizes locais.

As primeiras 72 horas após o nascimento são o período de maior risco para lesão cerebral prematura aguda.[45] Trate os bebês de ≤32+6 semanas de idade gestacional nascidos de mães com corioamnionite ou ruptura prematura de membranas empiricamente com antibióticos por 36 a 48 horas, até que os resultados de uma hemocultura sejam negativos, porque a ruptura prematura de membranas por mais de 72 horas é um fator de risco independente para hemorragia intraventricular ou hemorragia intraparenquimatosa.[46]

Suspenda os antibióticos se as culturas forem negativas e não houver sinais clínicos de infecção. Mantenha os antibióticos por 10 a 14 dias se as culturas forem positivas. As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam a administração de antibióticos por 7 dias se: as hemoculturas forem positivas; ou as hemoculturas forem negativas, mas há grande suspeita clínica de sepse.[109] Um ciclo mais longo pode ser necessário dependendo da condição clínica do neonato ou do patógeno identificado.

Opções primárias

ampicilina: 100 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

e

gentamicina: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 48 horas

associado a – citrato de cafeína

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AGUDA
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idade gestacional <28 semanas
associado a – 

citrato de cafeína

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O citrato de cafeína é a metilxantina preferida em virtude do seu perfil seguro.[59]

Use citrato de cafeína em lactentes prematuros com apneia e na extubação de lactentes prematuros nascidos com <34 semanas de gestação.[59]​ O início precoce da cafeína pode estar associado a uma maior redução no tempo de ventilação; no entanto, não foi demonstrado que doses mais elevadas de cafeína melhoram a mortalidade antes da alta hospitalar ou os desfechos do desenvolvimento neurológico.[84][85]​ Considere citrato de cafeína para qualquer bebê prematuro nascido com >34 semanas de gestação para prevenção de apneia.[59][69]

Opções primárias

cafeína: 20 mg/kg por via intravenosa ao longo de 30 minutos inicialmente, seguidos por 5 mg/kg por via intravenosa ao longo de 10 minutos uma vez ao dia iniciando 24 horas após a dose inicial; ou 20 mg/kg por via oral como dose de ataque, seguidos por 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia iniciando 24 horas após a dose inicial

Mais

Considerar – surfactante

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idade gestacional <28 semanas
Considerar – 

surfactante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Esses bebês têm o maior risco de apresentar desconforto respiratório devido à imaturidade intrínseca do pulmão.

A administração de surfactante exógeno pode ser necessária em decorrência de deficiência de surfactante relacionada à prematuridade.[79][80] A administração de surfactante minimamente invasiva, também conhecida como administração de surfactante menos invasiva, deve ser usada quando viável nos neonatos prematuros que não estejam ventilados por meio de um tubo endotraqueal.[81][82][83]​

Para lactentes intubados, confirme a posição do tubo endotraqueal antes de administrar surfactante para evitar complicações, como pneumotórax. O ajuste posterior dos parâmetros pressóricos do ventilador pode ser necessário para evitar volumes correntes excessivos associados à maior complacência após o tratamento com surfactante.

Administre um total de 2 a 3 doses de surfactante, se necessário.

Opções primárias

calfactanto intratraqueal: 3 mL/kg fracionados em 2 alíquotas via tubo endotraqueal

ou

beractanto intratraqueal: 4 mL/kg fracionados em 4 alíquotas via tubo endotraqueal

Opções secundárias

alfaporactanto intratraqueal: 2.5 mL/kg fracionados em 2 alíquotas via tubo endotraqueal

Considerar – cristaloides ± medicamentos vasoativos ou ± hidrocortisona após consulta com especialista

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idade gestacional <28 semanas
Considerar – 

cristaloides ± medicamentos vasoativos ou ± hidrocortisona após consulta com especialista

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O diagnóstico de insuficiência cardíaca no neonato de peso muito baixo ao nascer (<1.5 kg) não deve ser baseado apenas no valor limite da pressão arterial, mas em vários parâmetros, incluindo idade gestacional, peso e idade pós-parto, pelo uso de tabelas padronizadas que reconheçam valores >2 desvios padrão abaixo da média.[103]​ Trate a hipotensão imediatamente na avaliação com um neonatologista, pois o risco de desfecho de desenvolvimento neurológico desfavorável é maior nos pacientes que apresentam menor capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral.

Manter a perfusão adequada e a pressão arterial média de, no mínimo, 30 mmHg, pela administração de cristaloides ou medicamento vasoativos, como a dopamina.[104][105][106] Isso deve ser feito com cuidado, pois flutuações na pressão arterial podem aumentar o risco de hemorragia intraventricular (HI). Como alternativa, se a perfusão for insuficiente, considere a dobutamina, pois ela melhora o débito cardíaco e a perfusão.[104][107]

Vários estudos associaram o uso de medicamentos vasoativos para tratar a hipotensão em bebês pré-termo ao desenvolvimento de hemorragia intraventricular (HI), outras lesões cerebrais e mortalidade.[49][50][51][52] Evite o uso rotineiro de medicamentos vasoativos para tratar a hipotensão, a menos que exista outros sinais clínicos de perfusão inadequada, como lactato elevado, tempo de enchimento capilar prolongado, débito urinário reduzido ou débito cardíaco baixo. Evite a hipotensão causada por hiperinsuflação pulmonar ou desidratação.

Hipotensão que não responde à dopamina ou dobutamina pode ser tratada com hidrocortisona por 2 a 3 dias.

Opções primárias

dopamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

dobutamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

hidrocortisona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – prostaglandinas

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idade gestacional <28 semanas
Considerar – 

prostaglandinas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inicie a infusão de prostaglandina E1 para manter a patência ductal em caso de suspeita de cardiopatia congênita.[108]

Opções primárias

alprostadil: 0.02 a 0.1 micrograma/kg/min em infusão intravenosa

Considerar – indometacina intravenosa profilática

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idade gestacional <28 semanas
Considerar – 

indometacina intravenosa profilática

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Como muitas vezes a persistência do canal arterial fecha de maneira espontânea, e o potencial efeito adverso dos inibidores da ciclo-oxigenase é significativo, trate apenas bebês extremamente pré-termo de alto risco com indometacina intravenosa profilática, e baseie a decisão de tratar em fatores de risco combinados, inclusive idade gestacional, exposição a corticosteroides pré-natais e local do nascimento.[46][53]

Opções primárias

indometacina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

idade gestacional de 28 a 31 semanas

1ª linha – avaliar a necessidade de ressuscitação + pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) + transferência para a unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN)

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idade gestacional de 28 a 31 semanas
1ª linha – 

avaliar a necessidade de ressuscitação + pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) + transferência para a unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN)

Avalie e ressuscite todos os neonatos, conforme necessário, de acordo com as diretrizes locais.[28][35]​

Transfira os bebês para a UTIN para cuidado especializado quando estiverem clinicamente estáveis e os pais tiverem sido informados.

Muitos dos bebês nesse subgrupo precisam somente de CPAP nasal, com mínimo oxigênio suplementar. Reduza a CPAP nasal, conforme tolerada, com base no desconforto respiratório clínico.

Quanto maior a idade gestacional, menor a probabilidade de desconforto respiratório grave com necessidade de intubação na ausência de outros fatores, como sepse ou depressão perinatal grave.

Não há evidências suficientes para recomendar uma abordagem ao clampeamento do cordão para lactentes que precisam de ressuscitação no nascimento.​[29]​​​​ ​Protelar o clampeamento do cordão por ≥30 segundos para lactentes nascidos prematuros que não precisam de ressuscitação ao nascimento.[29][36]​ A Canadian Paediatric Society recomenda protelar o clampeamento do cordão umbilical em todos os bebês prematuros que não precisam de ressuscitação imediata, pois demonstrou reduzir a lesão cerebral.[38][39][40] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Um ensaio clínico randomizado multicêntrico revelou que o clampeamento tardio do cordão umbilical em bebês muito prematuros por ≥60 segundos reduziu o risco de morte ou incapacidade grave aos 2 anos em 17%.[41]

A ordenha de cordão intacto é uma alternativa ao clampeamento tardio para lactentes nascidos entre 28 semanas e 34 semanas de idade gestacional (mas não <28 semanas) que não precisam de reanimação ao nascer.[29]​​

Como as flutuações da pressão intracraniana podem aumentar o risco de lesão cerebral aguda, posicione a cabeça do bebê em uma posição neutra na linha média e eleve a cabeceira da cama a 30° durante as primeiras 72 horas após o parto.[111]

associado a – manutenção da temperatura

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idade gestacional de 28 a 31 semanas
associado a – 

manutenção da temperatura

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A prevenção da hipotermia permanece uma questão muito importante. Um aquecedor radiante pré-aquecido, em conjunto com a secagem, geralmente é adequado imediatamente após o parto. Colchões aquecedores do tipo Transwarmer ou sacolas plásticas transparentes não são comumente usados nessa faixa etária. Após a ressuscitação, mantenha a normotermia usando um aquecedor radiante.[86]

A temperatura normal é entre 36.5 °C e 37.7 °C (97.7 °F a 99.9 °F).[88]

A hipotermia está associada a um risco aumentado de lesão cerebral aguda e morte.[47][48] Para ajudar a prevenir a hipotermia, a Canadian Paediatric Society recomenda o uso rotineiro de uma bolsa ou embalagem de polietileno, um colchão térmico, um aquecedor radiante pré-aquecido com servo-controle e um gorro e outras precauções, como manter a temperatura da sala de parto de 25 °C a 26 °C (77 °F a 78 °F), para todos os bebês ≤ 31+6 semanas de idade gestacional.[46]

associado a – dextrose a 10%

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idade gestacional de 28 a 31 semanas
associado a – 

dextrose a 10%

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O risco de hipoglicemia permanece alto e requer administração precoce de fluidoterapia intravenosa (dextrose a 10%, sem eletrólitos adicionais, a 60 a 80 mL/kg/dia).

Evite a nutrição enteral até que o bebê seja transferido com segurança e totalmente avaliado, por causa dos riscos de enterocolite necrosante. Inicie a alimentação precoce na unidade de terapia intensiva neonatal. Inicie dietas tróficas a 20 mL/kg/dia e aumente em incrementos de 20 mL/kg/dia até que o volume completo seja alcançado. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Alimentação exclusiva com leite materno diminui a incidência de enterocolite necrosante e a duração da nutrição parenteral.[95] Leite materno pasteurizado de doadora pode ser usado se o leite materno coletado não estiver disponível ou for contraindicado.[96][97]

associado a – citrato de cafeína

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idade gestacional de 28 a 31 semanas
associado a – 

citrato de cafeína

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cafeína é a metilxantina preferida por causa do seu perfil seguro.[59]

Use citrato de cafeína em lactentes prematuros com apneia e na extubação de lactentes prematuros nascidos com <34 semanas de gestação.[59]​ O início precoce da cafeína pode estar associado a uma maior redução no tempo de ventilação; no entanto, não foi demonstrado que doses mais elevadas de cafeína melhoram a mortalidade antes da alta hospitalar ou o desfecho do desenvolvimento neurológico.[84][85]​ Considere citrato de cafeína para qualquer bebê prematuro nascido com >34 semanas de gestação para prevenção de apneia.[59][69]

Opções primárias

cafeína: 20 mg/kg por via intravenosa ao longo de 30 minutos inicialmente, seguidos por 5 mg/kg por via intravenosa ao longo de 10 minutos uma vez ao dia iniciando 24 horas após a dose inicial; ou 20 mg/kg por via oral como dose de ataque, seguidos por 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia iniciando 24 horas após a dose inicial

Mais

Considerar – ventilação por pressão positiva (VPP)

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idade gestacional de 28 a 31 semanas
Considerar – 

ventilação por pressão positiva (VPP)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se necessária, use a VPP cuidadosamente. Se os recursos permitirem, um reanimador com peça em T é recomendado, em vez de usar uma bolsa autoinflável.[37]

Se a intubação for necessária, o tamanho do tubo endotraqueal recomendado é de 3 mm, e a profundidade (cm no lábio) é de 6 + peso em kg. O posicionamento deve ser confirmado por vários meios, inclusive radiografia torácica, detecção de CO₂ no final da expiração, ausculta do murmúrio vesicular bilateral, névoa no tubo e visualização direta do tubo através das pregas vocais.

A pré-medicação deve ser considerada para todas as intubações não emergenciais em lactentes prematuros.[68][69]​​ As combinações de medicamentos variam de acordo com o protocolo local.

Ventilação cuidadosa adequada é obrigatória para reduzir a probabilidade de morbidade (por exemplo, pneumotórax, hiperventilação) associada a volumes correntes maiores. Descomprima o estômago usando um tubo orogástrico, se a manutenção da pressão positiva por máscara for necessária. Se o uso do ventilador for necessário, deve-se limitar o barotrauma/volutrauma pelo uso de menor pressão inspiratória máxima que resulte em ventilação adequada, conforme determinado pela amostra de gasometria arterial.

Extremos de pressão parcial de dióxido de carbono (PCO₂) arterial e flutuações na PCO₂ arterial estão associados a leucomalácia periventricular e hemorragia intraventricular. Almejar uma meta de PCO₂ de 45 a 55 mmHg (máximo de 60 mmHg).[54][55]

Considerar – 40% de oxigênio

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idade gestacional de 28 a 31 semanas
Considerar – 

40% de oxigênio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evite a exposição excessiva ao oxigênio (100%) para reduzir a probabilidade de complicações subsequentes, como retinopatia da prematuridade (ROP) ou doença pulmonar crônica.[76] Aumente a fração de oxigênio inspirado (FiO₂) em incrementos de 10% caso o bebê não responda à administração de oxigênio a 40%, até que os efeitos clínicos sejam obtidos. Diminua o oxigênio com base nas saturações de oxigênio desejadas (geralmente 91% a 95%). Saturação <90% em bebês pré-termo está associada ao aumento de mortalidade.[78]

Considerar – surfactante

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idade gestacional de 28 a 31 semanas
Considerar – 

surfactante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A administração de surfactante exógeno pode ser necessária em decorrência de deficiência de surfactante relacionada à prematuridade.[79][80]

A administração de surfactante minimamente invasiva, também conhecida como administração de surfactante menos invasiva, deve ser usada quando viável nos neonatos prematuros que não estejam ventilados por meio de um tubo endotraqueal.[81][82][83]

Para lactentes intubados, confirme a posição do tubo endotraqueal antes de administrar surfactante para evitar complicações, como o pneumotórax.

Se o bebê estiver sendo ventilado, ajuste os parâmetros de pressão do ventilador para evitar volumes correntes excessivos associados à maior complacência após o tratamento com surfactante.

Administre um total de 2 a 3 doses de surfactante, se necessário.

Opções primárias

calfactanto intratraqueal: 3 mL/kg fracionados em 2 alíquotas via tubo endotraqueal

ou

beractanto intratraqueal: 4 mL/kg fracionados em 4 alíquotas via tubo endotraqueal

Opções secundárias

alfaporactanto intratraqueal: 2.5 mL/kg fracionados em 2 alíquotas via tubo endotraqueal

Considerar – antibioticoterapia empírica intravenosa

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idade gestacional de 28 a 31 semanas
Considerar – 

antibioticoterapia empírica intravenosa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A sepse é uma possibilidade clínica nessa faixa etária. Administre os antibióticos adequados; obtenha as hemoculturas antes da administração.[109][112]​

O esquema de antibioticoterapia estabelecido é recomendado pela American Academy of Pediatrics.[113] As recomendações variam de acordo com os países; consulte as diretrizes locais.

As primeiras 72 horas após o nascimento são o período de maior risco para lesão cerebral prematura aguda.[45] Trate os bebês de ≤32+6 semanas de idade gestacional nascidos de mães com corioamnionite ou ruptura prematura de membranas empiricamente com antibióticos por 36 a 48 horas, até que os resultados de uma hemocultura sejam negativos, porque a ruptura prematura de membranas por mais de 72 horas é um fator de risco independente para hemorragia intraventricular ou hemorragia intraparenquimatosa.[46]

Mantenha os antibióticos por 10 a 14 dias se as culturas forem positivas. Suspenda os antibióticos se as culturas forem negativas e não houver sinais clínicos de infecção. As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam a administração de antibióticos por 7 dias se: as hemoculturas forem positivas; ou as hemoculturas forem negativas, mas há grande suspeita clínica de sepse.[109] Um ciclo mais longo pode ser necessário dependendo da condição clínica do neonato ou do patógeno identificado.

Opções primárias

ampicilina: 100 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

e

gentamicina: <30 semanas: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 48 horas; 30-34 semanas: 4.5 mg/kg por via intravenosa a cada 36 horas

Considerar – cristaloides ± medicamentos vasoativos ou ± hidrocortisona após consulta com especialista

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idade gestacional de 28 a 31 semanas
Considerar – 

cristaloides ± medicamentos vasoativos ou ± hidrocortisona após consulta com especialista

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Trate a hipotensão imediatamente na avaliação com um neonatologista, pois o risco de desfecho de desenvolvimento neurológico desfavorável é maior em pacientes que apresentam menor capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral.

Manter a perfusão adequada e a pressão arterial média de, no mínimo, 30 mmHg, pela administração de cristaloides ou medicamento vasoativos, como a dopamina.[104][105][106] Como alternativa, se a perfusão for insuficiente, considere a dobutamina para melhorar o débito cardíaco e a perfusão.[104][107]

Vários estudos associaram o uso de medicamentos vasoativos para tratar a hipotensão em bebês pré-termo ao desenvolvimento de hemorragia intraventricular (HI), outras lesões cerebrais e mortalidade.[49][50][51][52] Evite o uso rotineiro de medicamentos vasoativos para tratar a hipotensão, a menos que exista outros sinais clínicos de perfusão inadequada, como lactato elevado, tempo de enchimento capilar prolongado, débito urinário reduzido ou débito cardíaco baixo. Evite a hipotensão causada por hiperinsuflação pulmonar ou desidratação.

Ainda há risco de hemorragia intraventricular (HI) provocada pelas flutuações na pressão arterial, mas é significativamente menor que nos neonatos abaixo de 28 semanas de gestação.

Hipotensão que não responde à dopamina ou dobutamina pode ser tratada com hidrocortisona por 2 a 3 dias.

Opções primárias

dopamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

dobutamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

hidrocortisona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – prostaglandinas

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idade gestacional de 28 a 31 semanas
Considerar – 

prostaglandinas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver suspeita de cardiopatia congênita, inicie a infusão de prostaglandina E1 para manter a patência ductal.[108]

Opções primárias

alprostadil: 0.02 a 0.1 micrograma/kg/min em infusão intravenosa

idade gestacional de 32 a 33 semanas

1ª linha – avaliar a necessidade de ressuscitação + transferência para a unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN)

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idade gestacional de 32 a 33 semanas
1ª linha – 

avaliar a necessidade de ressuscitação + transferência para a unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN)

Avalie e ressuscite todos os neonatos, conforme necessário, de acordo com as diretrizes locais.[28][35]

Não há evidências suficientes para recomendar uma abordagem ao clampeamento do cordão para lactentes que precisam de ressuscitação no nascimento.[29][37]​ Protelar o clampeamento do cordão por ≥30 segundos para lactentes nascidos prematuros que não precisam de ressuscitação ao nascimento.[29][36]​ A Canadian Paediatric Society recomenda protelar o clampeamento do cordão umbilical em todos os bebês prematuros que não precisam de ressuscitação imediata, pois demonstrou reduzir a lesão cerebral.[38][39][40] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Um ensaio clínico randomizado multicêntrico revelou que o clampeamento tardio do cordão umbilical em bebês muito prematuros por ≥60 segundos reduziu o risco de morte ou incapacidade grave aos 2 anos em 17% entre lactentes prematuros.[41]

A ordenha de cordão intacto é uma alternativa ao clampeamento tardio para lactentes nascidos entre 28 semanas e 34 semanas de idade gestacional (mas não <28 semanas) que não precisam de reanimação ao nascer.[37]

Como as flutuações da pressão intracraniana podem aumentar o risco de lesão cerebral aguda, posicione a cabeça do bebê em uma posição neutra na linha média e eleve a cabeceira da cama a 30° durante as primeiras 72 horas após o parto.[111]

Transfira os bebês para a UTIN para cuidado especializado quando estiverem clinicamente estáveis e os pais tiverem sido informados.

associado a – manutenção da temperatura

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idade gestacional de 32 a 33 semanas
associado a – 

manutenção da temperatura

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma incapacidade de manter a normotermia, entre 36.5 °C e 37.7 °C (97.7 °F a 99.9 °F),[88] permanece uma possibilidade importante nesse grupo, e o manejo de temperatura via fonte de calor radiante ou incubadora isolette® é importante.[86]

associado a – dextrose a 10%

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idade gestacional de 32 a 33 semanas
associado a – 

dextrose a 10%

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É comum constatar a presença de hipoglicemia, sendo, portanto, necessária a fluidoterapia intravenosa de transição (dextrose a 10% sem eletrólitos adicionais).

Considerar – suporte ventilatório ± oxigênio

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idade gestacional de 32 a 33 semanas
Considerar – 

suporte ventilatório ± oxigênio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A CPAP nasal transitória pode ser necessária, mas a intubação e a VPP são raramente necessárias.

Evite a exposição excessiva ao oxigênio (100%) para reduzir a probabilidade de complicações subsequentes, como retinopatia da prematuridade ou doença pulmonar crônica.[76]

Considerar – surfactante

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idade gestacional de 32 a 33 semanas
Considerar – 

surfactante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A administração de surfactante exógeno pode ser necessária em decorrência de deficiência de surfactante relacionada à prematuridade.[79][80]

A administração de surfactante minimamente invasiva, também conhecida como administração de surfactante menos invasiva, deve ser usada quando viável nos neonatos prematuros que não estejam ventilados por meio de um tubo endotraqueal.[81][82][83]

Para lactentes intubados, confirme a posição do tubo endotraqueal antes de administrar surfactante para evitar complicações, como pneumotórax. Se necessário, ajuste os parâmetros de pressão do ventilador para evitar volumes correntes excessivos associados à maior complacência após o tratamento com surfactante.

Administre um total de 2 a 3 doses de surfactante, se necessário.

Opções primárias

calfactanto intratraqueal: 3 mL/kg fracionados em 2 alíquotas via tubo endotraqueal

ou

beractanto intratraqueal: 4 mL/kg fracionados em 4 alíquotas via tubo endotraqueal

Opções secundárias

alfaporactanto intratraqueal: 2.5 mL/kg fracionados em 2 alíquotas via tubo endotraqueal

Considerar – alimentação nasogástrica

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idade gestacional de 32 a 33 semanas
Considerar – 

alimentação nasogástrica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evite a nutrição enteral até que o bebê seja transferido com segurança e totalmente avaliado, por causa dos riscos de enterocolite necrosante (EN). Aumente lentamente a alimentação enteral (20 mL/kg/dia). O leite materno e fortificantes à base de leite humano são recomendados para reduzir o risco de EN.[59][92][93][94]​​​​​ Leite materno pasteurizado de doadora pode ser usado se o leite materno coletado não estiver disponível ou for contraindicado.[96][97]

Considerar – antibioticoterapia empírica intravenosa

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idade gestacional de 32 a 33 semanas
Considerar – 

antibioticoterapia empírica intravenosa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso necessário, rastreie e/ou trate a infecção suspeita com antibióticos.[109][112]​​ Devem ser obtidas hemoculturas antes do tratamento antibiótico, se possível.

O esquema de antibioticoterapia estabelecido é recomendado pela American Academy of Pediatrics.[113] As recomendações variam de acordo com os países; consulte as diretrizes locais.

Mantenha os antibióticos por 10 a 14 dias se as culturas forem positivas. Suspenda os antibióticos se as culturas forem negativas e não houver sinais clínicos de infecção. As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam a administração de antibióticos por 7 dias se: as hemoculturas forem positivas; ou as hemoculturas forem negativas, mas há grande suspeita clínica de sepse.[109] Um ciclo mais longo pode ser necessário dependendo da condição clínica do neonato ou do patógeno identificado.

Opções primárias

ampicilina: 100 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

e

gentamicina: 4.5 mg/kg por via intravenosa a cada 36 horas

Considerar – cristaloides ± medicamentos vasoativos ou ± hidrocortisona após consulta com especialista

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idade gestacional de 32 a 33 semanas
Considerar – 

cristaloides ± medicamentos vasoativos ou ± hidrocortisona após consulta com especialista

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso a hipotensão esteja presente, trate-a imediatamente na avaliação com um neonatologista, pois o risco de desfecho de desenvolvimento neurológico desfavorável é maior em pacientes que apresentam menor capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral.

Manter a perfusão adequada e a pressão arterial média de, no mínimo, 30 mmHg, pela administração de cristaloides ou medicamento vasoativos, como a dopamina.[104][105][106]

Como alternativa, se a perfusão for insuficiente, considere a dobutamina para melhorar o débito cardíaco e a perfusão.[104][107]

Vários estudos associaram o uso de medicamentos vasoativos para tratar a hipotensão em bebês pré-termo ao desenvolvimento de hemorragia intraventricular (HI), outras lesões cerebrais e mortalidade.[49][50][51][52] Evite o uso rotineiro de medicamentos vasoativos para tratar a hipotensão, a menos que exista outros sinais clínicos de perfusão inadequada, como lactato elevado, tempo de enchimento capilar prolongado, débito urinário reduzido ou débito cardíaco baixo. Evite a hipotensão causada por hiperinsuflação pulmonar ou desidratação.

O risco de hemorragia intraventricular (HI) provocada pelas flutuações na pressão arterial é significativamente menor que nos neonatos com menos de 28 semanas de gestação.

Hipotensão que não responde à dopamina ou dobutamina pode ser tratada com hidrocortisona por 2 a 3 dias.

Opções primárias

dopamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

dobutamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

hidrocortisona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – prostaglandinas

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idade gestacional de 32 a 33 semanas
Considerar – 

prostaglandinas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver suspeita de cardiopatia congênita, inicie a infusão de prostaglandina E1 para manter a patência ductal.[108]

Opções primárias

alprostadil: 0.02 a 0.1 micrograma/kg/min em infusão intravenosa

idade gestacional de 34 a 36 semanas

1ª linha – avaliar a necessidade de ressuscitação + transferência para o berçário ou para a unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN)

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idade gestacional de 34 a 36 semanas
1ª linha – 

avaliar a necessidade de ressuscitação + transferência para o berçário ou para a unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN)

Avalie e ressuscite todos os neonatos, conforme necessário, de acordo com as diretrizes locais.[28][35]​

Esse grupo é o menos provável de manifestar problemas graves associados à prematuridade.

Não há evidências suficientes para recomendar uma abordagem ao clampeamento do cordão para lactentes que precisam de ressuscitação no nascimento.[29][37]​ Protelar o clampeamento do cordão por ≥30 segundos para lactentes nascidos prematuros que não precisam de ressuscitação ao nascimento.[29][36]​ Em bebês prematuros tardios que são vigorosos ou que não precisam de reanimação ao nascer, o clampeamento do cordão pode ser protelado para ≥60 segundos.[37] A Canadian Paediatric Society recomenda protelar o clampeamento do cordão umbilical em todos os bebês prematuros que não precisam de ressuscitação imediata, pois demonstrou reduzir a lesão cerebral.[38][39][40] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Um ensaio clínico randomizado multicêntrico revelou que o clampeamento tardio do cordão umbilical em bebês muito prematuros por ≥60 segundos reduziu o risco de morte ou incapacidade grave aos 2 anos em 17%.[41]

​Como as flutuações da pressão intracraniana podem aumentar o risco de lesão cerebral aguda, posicione a cabeça do bebê em uma posição neutra na linha média e eleve a cabeceira da cama a 30° durante as primeiras 72 horas após o parto.[111]

Os bebês com menos de 35 semanas de gestação que precisam de suporte nutricional devem ser transferidos para uma UTIN. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Bebês entre 35 e 36 semanas de gestação podem estar clinicamente bem após o parto. Encaminhe-os ao berçário com prescrições de rotina. Entretanto, eles devem ser observados mais atentamente que os lactentes nascidos a termo, pois podem manifestar dificuldades de alimentação associadas à hipoglicemia por prematuridade e podem precisar de internação na UTIN para terapia de suporte.

associado a – manutenção da temperatura

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idade gestacional de 34 a 36 semanas
associado a – 

manutenção da temperatura

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Incapacidade de manter uma temperatura normal, entre 36.5 °C e 37.7 °C (97.7 °F a 99.9 °F),[88] quando adequadamente aquecidos, é rara. Mantenha a temperatura por aquecedor radiante ou incubadora isolette®, se necessário.[86]

Considerar – suporte ventilatório ± oxigênio

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idade gestacional de 34 a 36 semanas
Considerar – 

suporte ventilatório ± oxigênio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A CPAP nasal transitória pode ser necessária, mas a intubação e a VPP são raramente necessárias.

Evite a exposição excessiva ao oxigênio (100%) para reduzir a probabilidade de complicações subsequentes, como retinopatia da prematuridade ou doença pulmonar crônica.[76] Aumente a fração de oxigênio inspirado (FiO₂) em incrementos de 10% caso o bebê não responda à administração de oxigênio a 40%, até que os efeitos clínicos sejam obtidos.

Considerar – alimentação nasogástrica

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idade gestacional de 34 a 36 semanas
Considerar – 

alimentação nasogástrica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evite a nutrição enteral até que o bebê seja transferido com segurança e totalmente avaliado, por causa dos riscos de enterocolite necrosante. Aumente lentamente a alimentação enteral. Leite materno e fortificantes baseados em leite humano são recomendados.[93] Leite materno pasteurizado de doadora pode ser usado se o leite materno coletado não estiver disponível ou for contraindicado.[96][97]

Considerar – dextrose a 10%

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idade gestacional de 34 a 36 semanas
Considerar – 

dextrose a 10%

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser necessária a fluidoterapia intravenosa de transição para evitar a hipoglicemia em bebês com até 35 semanas de gestação, devido à necessidade de progressão lenta de dietas enterais, para evitar o risco de enterocolite necrosante.

Bebês entre 35 e 36 semanas de gestação também podem manifestar dificuldades de alimentação associadas à hipoglicemia por prematuridade e necessitar de fluidoterapia intravenosa.

Considerar – antibioticoterapia empírica intravenosa

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idade gestacional de 34 a 36 semanas
Considerar – 

antibioticoterapia empírica intravenosa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso necessário, rastreie e/ou trate a infecção suspeita com antibióticos.[109][112]​​ Obtenha hemoculturas antes do tratamento antibiótico, se possível.

O esquema de antibioticoterapia estabelecido é recomendado pela American Academy of Pediatrics.[113][114] As recomendações variam de acordo com os países; consulte as diretrizes locais.

Mantenha os antibióticos por 10 a 14 dias se as culturas forem positivas. Suspenda os antibióticos se as culturas forem negativas e não houver sinais clínicos de infecção. As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam a administração de antibióticos por 7 dias se: as hemoculturas forem positivas; ou as hemoculturas forem negativas, mas há grande suspeita clínica de sepse.[109] Um ciclo mais longo pode ser necessário dependendo da condição clínica do neonato ou do patógeno identificado.

Opções primárias

ampicilina: 100 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

e

gentamicina: 34 semanas: 4.5 mg/kg por via intravenosa a cada 36 horas; ≥35 semanas: 4 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Considerar – cristaloides ± medicamentos vasoativos ou ± hidrocortisona após consulta com especialista

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idade gestacional de 34 a 36 semanas
Considerar – 

cristaloides ± medicamentos vasoativos ou ± hidrocortisona após consulta com especialista

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso a hipotensão esteja presente, trate-a imediatamente na avaliação com um neonatologista, pois o risco de desfecho de desenvolvimento neurológico desfavorável é maior em pacientes que apresentam menor capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral.

Mantenha a perfusão adequada e a pressão arterial média de, no mínimo, 30 mmHg, pela administração de cristaloides ou vasopressores, como a dopamina.[104][105][106] Como alternativa, se a perfusão for insuficiente, considere a dobutamina para melhorar o débito cardíaco e a perfusão.[104][107]

Vários estudos associaram o uso de medicamentos vasoativos para tratar a hipotensão em bebês pré-termo ao desenvolvimento de hemorragia intraventricular (HI), outras lesões cerebrais e mortalidade.[49][50][51][52] Evite o uso rotineiro de medicamentos vasoativos para tratar a hipotensão, a menos que exista outros sinais clínicos de perfusão inadequada, como lactato elevado, tempo de enchimento capilar prolongado, débito urinário reduzido ou débito cardíaco baixo. Evite a hipotensão causada por hiperinsuflação pulmonar ou desidratação.

O risco de hemorragia intraventricular (HI) provocada pelas flutuações na pressão arterial é significativamente menor que nos neonatos abaixo de 28 semanas de gestação.

Hipotensão que não responde à dopamina ou dobutamina pode ser tratada com hidrocortisona por 2 a 3 dias.

Opções primárias

dopamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

dobutamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

hidrocortisona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – prostaglandinas

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idade gestacional de 34 a 36 semanas
Considerar – 

prostaglandinas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver suspeita de cardiopatia congênita, inicie a infusão de prostaglandina E1 para manter a patência ductal.[108]

Opções primárias

alprostadil: 0.02 a 0.1 micrograma/kg/min em infusão intravenosa

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