Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

<37 semanas de gestação e em trabalho de parto

1ª linha – avaliação dos especialistas

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Inicial
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<37 semanas de gestação e em trabalho de parto
1ª linha – 

avaliação dos especialistas

Uma mulher em trabalho de parto com apresentação de nádegas <37 semanas de gestação é uma área de controvérsia clínica. O tipo ideal de parto para a apresentação de nádegas prematura ainda não foi completamente avaliado em ensaios clínicos, e os riscos relativos para a criança prematura e a mãe permanecem incertos. Na ausência de boas evidências, caso o diagnóstico de apresentação de nádegas seja feito antes das 37 semanas de gestação, a prematuridade e as circunstâncias clínicas devem determinar o manejo e o tipo de parto. Consulte Parto prematuro (Manejo).

≥37 semanas de gestação não estando em trabalho de parto

1ª linha – versão cefálica externa (VCE)

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Inicial
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≥37 semanas de gestação não estando em trabalho de parto
1ª linha – 

versão cefálica externa (VCE)

Não existe limite superior de tempo sobre a gestação apropriada para VCE; ela deve ser oferecida a todas as mulheres no final da gravidez, por médico experiente, em hospitais com instalações para parto de emergência e sem contraindicações para o procedimento.[31][32][33]​

A VCE envolve aplicação de pressão externa e empurrar ou palpar o abdome da mãe com firmeza para compelir o feto a dar cambalhotas (para frente ou para trás) para a posição cefálica.[35]

Não existe um consenso sobre as contraindicações à VCE. As contraindicações incluem gestação múltipla (exceto após o parto do primeiro gêmeo), ruptura de membranas, sangramento vaginal atual ou recente (<1 semana), isoimunização Rh, outras indicações para parto cesáreo (por exemplo, placenta prévia ou malformação uterina) ou anormalidade à monitorização eletrônica fetal.[31] Uma revisão sistemática das contraindicações relativas para VCE destacou que a maioria das contraindicações não possui evidências empíricas claras. As exceções incluem descolamento da placenta, pré-eclâmpsia/síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia) graves ou sinais de sofrimento fetal (cardiotocografia anormal e/ou fluxo anormal ao Doppler).[32]

Cardiotocografia e ultrassonografia devem ser realizadas antes e depois do procedimento.

Se a VCE for bem-sucedida, os cuidados na gravidez devem continuar como usual para qualquer apresentação cefálica. Uma revisão sistemática avaliando o tipo de parto após uma VCE bem-sucedida revelou que essas mulheres apresentaram aumento do risco de parto cesáreo e parto vaginal instrumental em comparação com as mulheres com gravidez cefálica espontânea. No entanto, elas ainda apresentaram uma taxa mais baixa de parto cesáreo após a VCE (isto é, 47%) em comparação com a taxa de parto cesáreo daquelas com apresentação de nádegas persistente (isto é, 85%). Com o número necessário para tratar de 3, a VCE continua a ser considerada um meio eficaz de se prevenir a necessidade de partos cesáreos.[45]

associado a – agentes tocolíticos

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≥37 semanas de gestação não estando em trabalho de parto
associado a – 

agentes tocolíticos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Agentes tocolíticos incluem estimulantes dos receptores beta-2-adrenérgicos como albuterol, terbutalina ou ritodrina (amplamente usada com VCE em alguns países, mas ainda não disponível nos EUA). São usados para protelar ou inibir o trabalho de parto e aumentar a taxa de sucesso da VCE.[33]​ Não há evidências atuais para recomendar um dos antagonistas de receptores beta-2-adrenérgicos em vez de outro. Até que esses dados estejam disponíveis, recomenda-se adesão ao protocolo local para tocólise.

Devido ao risco de efeitos adversos cardíacos maternos potencialmente graves e morte, a Food and Drug Administration (FDA) emitiu alerta contra o uso de terbutalina injetável além de 48 a 72 horas, ou tratamento agudo ou prolongado com terbutalina oral, em gestantes, para prevenção ou tratamento prolongado de trabalho de parto.[42] Ainda não está claro se esse alerta se aplica à administração por via subcutânea de terbutalina em VCE; contudo, estudos atualmente apoiam esse uso. A European Medicines Agency (EMA) recomenda que beta-agonistas injetáveis devem ser usados apenas até 48 horas entre a 22ª e a 37ª semana de gestação. Eles devem ser usados sob supervisão de especialista com monitoramento contínuo da mãe e do feto devido ao risco de efeitos cardiovasculares adversos em ambos. A EMA não recomenda mais formulações orais ou retais para indicações obstétricas.[43]

Uma revisão sistemática não detectou evidências para dar suporte ao uso de nifedipino para tocólise.[74]

Existem evidências insuficientes para avaliar outras intervenções para auxiliar a VCE, como a estimulação acústica fetal nas posições da linha média da coluna fetal.[41]

Opções primárias

salbutamol: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

ou

terbutalina: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

ou

ritodrina: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

Considerar – analgesia neuraxial

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Inicial
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≥37 semanas de gestação não estando em trabalho de parto
Considerar – 

analgesia neuraxial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso da5 analgesia neuraxial (em conjunto com a tocólise) demonstrou aumentar consideravelmente a incidência de partos vaginais.[44] As diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomendam que a analgesia neuraxial pode ser considerada para aumentar a taxa de sucesso da VCE.[33] No entanto, as diretrizes do Royal College of Obstetrician and Gynaecologist atualmente não recomendam seu uso de rotina, mas sugerem que ela pode ser considerada para uma nova tentativa de VCE, ou para as mulheres que precisarem de VCE com analgesia.[31]​ Consulte um especialista para obter orientação sobre a escolha do esquema adequado.​

Considerar – imunoglobulina anti-D

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Inicial
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≥37 semanas de gestação não estando em trabalho de parto
Considerar – 

imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mulheres com Rh negativo não sensibilizadas devem receber imunoglobulina anti-D.[31]

A indicação para sua administração é para impedir a isoimunização Rh, que pode afetar desfechos de gestações subsequentes.

A imunoglobulina anti-D precisa ser administrada no momento da versão cefálica externa e novamente pós-parto às mulheres que derem à luz bebê com Rh positivo.[75]

É recomendada sua administração o quanto antes após o procedimento, geralmente em até 72 horas.

A dosagem depende da marca usada. Consulte um especialista para obter orientação sobre a posologia.

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à posologia

Mais

associado a – parto cesáreo eletivo/parto pélvico vaginal

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≥37 semanas de gestação não estando em trabalho de parto
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versão cefálica externa (VCE) malsucedida com apresentação de nádegas persistente
associado a – 

parto cesáreo eletivo/parto pélvico vaginal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tipo de parto (parto cesáreo ou parto pélvico vaginal) deve ser baseado na experiência do médico responsável, políticas do hospital, solicitação materna e presença ou ausência de fatores complicadores.[46]

Demonstrou-se que o parto cesáreo, com 39 semanas ou mais, reduz significativamente a mortalidade perinatal e a morbidade neonatal em comparação com o parto pélvico vaginal (risco relativo [RR] 0.33, intervalo de confiança [IC] de 95% 0.19 a 0.56).[30] Embora seja mais seguro para os bebês, há um pequeno aumento de complicações maternas imediatas graves, em comparação com o parto vaginal (risco relativo [RR] 1.29, IC de 95% 1.03 a 1.61), bem como riscos de longo prazo para gestações futuras, incluindo embolia pulmonar, infecção, sangramento, dano à bexiga e ao intestino, recuperação mais lenta do parto, hospitalização prolongada e e protelação do vínculo e do aleitamento materno. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [23][30][48][49][50][51][52][53][54][55][56][57][58][59]​

O parto vaginal pode ser considerado, particularmente mediante solicitação materna, quando há disponibilidade de uma equipe sênior e experiente, quando não há contraindicação absoluta para parto vaginal (por exemplo, placenta prévia, comprometimento da condição fetal), e quando as outras diretrizes específicas do hospital para o manejo do parto forem seguidas.[46]​ Os outros fatores que aumentam o risco do parto vaginal planejado incluem o pescoço hiperestendido à ultrassonografia e a apresentação podálica.[25]

Considerar – corticosteroides

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Inicial
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≥37 semanas de gestação não estando em trabalho de parto
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versão cefálica externa (VCE) malsucedida com apresentação de nádegas persistente
Considerar – 

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para mulheres submetidas ao parto cesáreo eletivo, o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recomenda uma discussão embasada sobre os potenciais riscos e benefícios de um ciclo de corticosteroide pré-natal entre 37 e 38+6 semanas de gestação. Embora o corticosteroide pré-natal possa reduzir a internação na unidade neonatal por morbidade respiratória, não se sabe ao certo se há redução da síndrome do desconforto respiratório, taquipneia transitória do neonato ou internação na unidade neonatal de maneira geral. Além disso, o corticosteroide pré-natal pode resultar em danos ao neonato, inclusive em hipoglicemia e em potencial atraso no desenvolvimento.[67] O ACOG não recomenda corticosteroides nas mulheres >37 semanas de gestação.[68]​

Opções primárias

fosfato sódico de betametasona/acetato de betametasona: 12 mg por via intramuscular a cada 24 horas por 2 doses

ou

fosfato sódico de dexametasona: 6 mg por via intramuscular a cada 12 horas no total de 4 doses

Considerar – imunoglobulina anti-D

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≥37 semanas de gestação não estando em trabalho de parto
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versão cefálica externa (VCE) malsucedida com apresentação de nádegas persistente
Considerar – 

imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mulheres com Rh negativo não sensibilizadas devem receber imunoglobulina anti-D.[31]

A indicação para sua administração é para impedir a isoimunização Rh, que pode afetar desfechos de gestações subsequentes.

É recomendada sua administração o quanto antes após o parto, geralmente em até 72 horas.

A administração de imunoglobulina anti-D pós-parto não deve ser afetada pela profilaxia pré-natal ou administração prévia para um possível evento sensibilizante.[75]

A dosagem depende da marca usada. Consulte um especialista para obter orientação sobre a posologia.

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à posologia

Mais
AGUDA

≥37 semanas de gestação em trabalho de parto: sem parto iminente

1ª linha – parto cesáreo

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AGUDA
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≥37 semanas de gestação em trabalho de parto: sem parto iminente
1ª linha – 

parto cesáreo

Para as mulheres com apresentação de nádegas no trabalho de parto, o parto cesáreo é a primeira opção.

Embora seja mais seguro para os bebês, há um pequeno aumento de complicações maternas imediatas graves, em comparação com o parto vaginal (risco relativo [RR] 1.29, IC de 95% 1.03 a 1.61), bem como riscos de longo prazo para gestações futuras, incluindo embolia pulmonar, infecção, sangramento, dano à bexiga e ao intestino, recuperação mais lenta do parto, hospitalização prolongada e e protelação do vínculo e do aleitamento materno. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [23]​​[30]​​​[48][49][50][51][52][53][54]​[55][56][57][58][59]

O monitoramento com cardiotocografia contínua deve ser mantido até o parto.

Considerar – corticosteroides

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≥37 semanas de gestação em trabalho de parto: sem parto iminente
Considerar – 

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para mulheres submetidas ao parto cesáreo eletivo, o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recomenda uma discussão embasada sobre os potenciais riscos e benefícios de um ciclo de corticosteroide pré-natal entre 37 e 38+6 semanas de gestação. Embora o corticosteroide pré-natal possa reduzir a internação na unidade neonatal por morbidade respiratória, não se sabe ao certo se há redução da síndrome do desconforto respiratório, taquipneia transitória do neonato ou internação na unidade neonatal de maneira geral. Além disso, o corticosteroide pré-natal pode resultar em danos ao neonato, inclusive em hipoglicemia e em potencial atraso no desenvolvimento.[67] O ACOG não recomenda corticosteroides nas mulheres >37 semanas de gestação.[68]​

Opções primárias

fosfato sódico de betametasona/acetato de betametasona: 12 mg por via intramuscular a cada 24 horas por 2 doses

ou

fosfato sódico de dexametasona: 6 mg por via intramuscular a cada 12 horas no total de 4 doses

Considerar – imunoglobulina anti-D

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≥37 semanas de gestação em trabalho de parto: sem parto iminente
Considerar – 

imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mulheres com Rh negativo não sensibilizadas devem receber imunoglobulina anti-D.[31]

A indicação para sua administração é para impedir a isoimunização Rh, que pode afetar desfechos de gestações subsequentes.

É recomendada sua administração o quanto antes após o procedimento, geralmente em até 72 horas.

A administração de imunoglobulina anti-D pós-parto não deve ser afetada pela profilaxia pré-natal ou administração prévia para um possível evento sensibilizante.[75]

A dosagem depende da marca usada. Consulte um especialista para obter orientação sobre a posologia.

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à posologia

Mais

2ª linha – parto pélvico vaginal

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≥37 semanas de gestação em trabalho de parto: sem parto iminente
2ª linha – 

parto pélvico vaginal

O tipo de parto (parto cesáreo ou parto pélvico vaginal) deve ser baseado na experiência do médico responsável, políticas do hospital, solicitação materna e presença ou ausência de fatores complicadores.

Esse tipo de parto pode ser levado em consideração por alguns médicos, especialmente mediante solicitação materna, disponibilidade de equipe sênior e experiente, ausência de contraindicação absoluta para parto vaginal (por exemplo, placenta prévia, condição fetal comprometida) e crescimento fetal ideal (peso estimado acima do décimo percentil e de até 3800 g). Outros fatores que aumentam o risco do parto vaginal planejado incluem pescoço hiperestendido à ultrassonografia e apresentação podálica.[25]

Para mulheres com apresentação de nádegas persistente, no entanto, demonstrou-se que o parto cesáreo planejado reduz significativamente a mortalidade perinatal e a morbidade neonatal comparado com o parto pélvico vaginal (RR 0.33, IC de 95% 0.19 a 0.56).[30]

Considerar – imunoglobulina anti-D

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≥37 semanas de gestação em trabalho de parto: sem parto iminente
Considerar – 

imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mulheres com Rh negativo não sensibilizadas devem receber imunoglobulina anti-D.[31]

A indicação para sua administração é para impedir a isoimunização Rh, que pode afetar desfechos de gestações subsequentes.

É recomendada sua administração o quanto antes após o parto, geralmente em até 72 horas.

A administração de imunoglobulina anti-D pós-parto não deve ser afetada pela profilaxia pré-natal ou administração prévia para um possível evento sensibilizante.[75]

A dosagem depende da marca usada. Consulte um especialista para obter orientação sobre a posologia.

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à posologia

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3ª linha – versão cefálica externa (VCE)

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≥37 semanas de gestação em trabalho de parto: sem parto iminente
3ª linha – 

versão cefálica externa (VCE)

A VCE também pode ser considerada como opção para mulheres com apresentação de nádegas no início do trabalho de parto, desde que as membranas estejam intactas.

Não existe limite superior de tempo sobre a gestação apropriada para a VCE.[31]

Envolve aplicação de pressão externa e empurrar ou palpar o abdome da mãe com firmeza para compelir o feto a dar cambalhotas (para frente ou para trás) para a posição cefálica.[35]

Não existe um consenso sobre as contraindicações à VCE. As contraindicações incluem gestação múltipla (exceto após o parto do primeiro gêmeo), ruptura de membranas, sangramento vaginal atual ou recente (<1 semana), isoimunização Rh, outras indicações para parto cesáreo (por exemplo, placenta prévia ou malformação uterina) ou anormalidade à monitorização eletrônica fetal.[31] Uma revisão sistemática das contraindicações relativas para VCE destacou que a maioria das contraindicações não possui evidências empíricas claras. As exceções incluem descolamento da placenta, pré-eclâmpsia/síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia) graves ou sinais de sofrimento fetal (cardiotocografia anormal e/ou fluxo anormal ao Doppler).[32]

Contraindicações relativas incluem apresentação de descolamento da placenta, pré-eclâmpsia/síndrome HELLP graves e sinais de sofrimento fetal (cardiotocografia anormal e/ou fluxo anormal ao Doppler).[31][32]

Considerar – imunoglobulina anti-D

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≥37 semanas de gestação em trabalho de parto: sem parto iminente
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imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mulheres com Rh negativo não sensibilizadas devem receber imunoglobulina anti-D.[31]

A indicação para sua administração é para impedir a isoimunização Rh, que pode afetar desfechos de gestações subsequentes.

A imunoglobulina anti-D precisa ser administrada no momento da versão cefálica externa e novamente pós-parto às mulheres que derem à luz bebê com Rh positivo.[75]

É recomendada sua administração o quanto antes após o procedimento, geralmente em até 72 horas.

A dosagem depende da marca usada. Consulte um especialista para obter orientação sobre a posologia.

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à posologia

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≥37 semanas de gestação em trabalho de parto: parto iminente

1ª linha – parto cesáreo

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≥37 semanas de gestação em trabalho de parto: parto iminente
1ª linha – 

parto cesáreo

Para mulheres com apresentação de nádegas persistente, demonstrou-se que o parto cesáreo planejado reduz significativamente a mortalidade perinatal e a morbidade neonatal comparado com o parto pélvico vaginal (RR 0.33, IC de 95% 0.19 a 0.56).[30] Embora seja mais seguro para os bebês, há um pequeno aumento de complicações maternas imediatas graves, em comparação com o parto vaginal (risco relativo [RR] 1.29, IC de 95% 1.03 a 1.61), bem como riscos de longo prazo para gestações futuras, incluindo embolia pulmonar, infecção, sangramento, dano à bexiga e ao intestino, recuperação mais lenta do parto, hospitalização prolongada e e protelação do vínculo e do aleitamento materno. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [23][30][48][49][50][51][52][53][54][55][56][57][58][59]​

Apresentação de nádegas não diagnosticada no trabalho de parto geralmente resulta em parto cesáreo após o início do trabalho de parto, taxas mais altas de parto cesáreo de emergência associadas a desfechos maternos menos favoráveis, maior probabilidade de prolapso do cordão e outros desfechos desfavoráveis à criança.[23][49][69]​[70][71][72][73]

O monitoramento com cardiotocografia contínua deve ser mantido até o parto.

Considerar – corticosteroides

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corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para mulheres submetidas ao parto cesáreo eletivo, o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recomenda uma discussão embasada sobre os potenciais riscos e benefícios de um ciclo de corticosteroide pré-natal entre 37 e 38+6 semanas de gestação. Embora o corticosteroide pré-natal possa reduzir a internação na unidade neonatal por morbidade respiratória, não se sabe ao certo se há redução da síndrome do desconforto respiratório, taquipneia transitória do neonato ou internação na unidade neonatal de maneira geral. Além disso, o corticosteroide pré-natal pode resultar em danos ao neonato, inclusive em hipoglicemia e em potencial atraso no desenvolvimento.[67] O ACOG não recomenda corticosteroides nas mulheres >37 semanas de gestação.[68]​

Opções primárias

fosfato sódico de betametasona/acetato de betametasona: 12 mg por via intramuscular a cada 24 horas por 2 doses

ou

fosfato sódico de dexametasona: 6 mg por via intramuscular a cada 12 horas por 4 doses

Considerar – imunoglobulina anti-D

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imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mulheres com Rh negativo não sensibilizadas devem receber imunoglobulina anti-D.[31]

A indicação para sua administração é para impedir a isoimunização Rh, que pode afetar desfechos de gestações subsequentes.

É recomendada sua administração o quanto antes após o procedimento, geralmente em até 72 horas.

A administração de imunoglobulina anti-D pós-parto não deve ser afetada pela profilaxia pré-natal ou administração prévia para um possível evento sensibilizante.[75]

A dosagem depende da marca usada. Consulte um especialista para obter orientação sobre a posologia.

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à posologia

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2ª linha – parto pélvico vaginal

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≥37 semanas de gestação em trabalho de parto: parto iminente
2ª linha – 

parto pélvico vaginal

Este tipo de parto pode ser considerado quando o parto for iminente, mediante solicitação materna, quando há disponibilidade de equipe sênior e experiente, quando não há contraindicação absoluta para o parto vaginal (por exemplo, placenta prévia, comprometimento da condição fetal), e ​as outras diretrizes específicas do hospital para o manejo do parto são seguidas.[46]

Considerar – imunoglobulina anti-D

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imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mulheres com Rh negativo não sensibilizadas devem receber imunoglobulina anti-D.[31]

A indicação para sua administração é para impedir a isoimunização Rh, que pode afetar desfechos de gestações subsequentes.

É recomendada sua administração o quanto antes após o parto, geralmente em até 72 horas.

A administração de imunoglobulina anti-D pós-parto não deve ser afetada pela profilaxia pré-natal ou administração prévia para um possível evento sensibilizante.[75]

A dosagem depende da marca usada. Consulte um especialista para obter orientação quanto à posologia.

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à posologia

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