Abordagem
Existem boas evidências disponíveis sobre o manejo de apresentação de nádegas no final da gestação. A versão cefálica externa e/ou o parto cesáreo planejado são idealmente realizados nas idades gestacionais de 37 e 39 semanas, respectivamente.[29][30]
Apresentação de nádegas <37 semanas de gestação, em trabalho de parto
Uma mulher em trabalho de parto com apresentação de nádegas <37 semanas de gestação é uma área de controvérsia clínica. O tipo ideal de parto para a apresentação de nádegas prematura ainda não foi completamente avaliado em ensaios clínicos, e os riscos relativos para a criança prematura e a mãe permanecem incertos. Na ausência de boas evidências, caso o diagnóstico de apresentação de nádegas seja feito antes das 37 semanas de gestação, a prematuridade e as circunstâncias clínicas devem determinar o manejo e o tipo de parto. Consulte Parto prematuro (Manejo).
Apresentação de nádegas ≥37 semanas de gestação, antes do trabalho de parto
VCE
A VCE é o tratamento inicial para apresentação de nádegas a termo quando a paciente não estiver em trabalho de parto. Ela envolve virar o feto da apresentação de nádegas para cefálica (cabeça para baixo) para aumentar a probabilidade de parto vaginal.[31][32] Sempre que disponível, deve ser oferecida a todas as mulheres no final da gravidez, por médico com experiência, em hospitais com instalações para parto de emergência, e na ausência de contraindicações para o procedimento.[31][33] Não existe limite superior de tempo para a gestação apropriada para VCE, com sucessos relatados a 42 semanas.[31][34]
Não existe um consenso sobre as contraindicações à VCE. As contraindicações incluem gestação múltipla (exceto após o parto do primeiro gêmeo), ruptura de membranas, sangramento vaginal atual ou recente (<1 semana), isoimunização Rh, outras indicações para parto cesáreo (por exemplo, placenta prévia ou malformação uterina) ou anormalidade à monitorização eletrônica fetal.[31] Uma revisão sistemática das contraindicações relativas para VCE destacou que a maioria das contraindicações não possui evidências empíricas claras. As exceções incluem descolamento da placenta, pré-eclâmpsia/síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia) graves ou sinais de sofrimento fetal (cardiotocografia anormal e/ou fluxo anormal ao Doppler).[32]
O procedimento envolve aplicar pressão externa e empurrar ou palpar o abdome da mãe com firmeza para compelir o feto a dar cambalhotas (para frente ou para trás) para a posição cefálica.[35]
A taxa de sucesso da versão cefálica externa (VCE) varia mas, em grandes séries, 47% das mulheres após uma tentativa de VCE tiveram apresentação cefálica no nascimento.[31][36] Vários fatores influenciam a taxa de sucesso. Uma revisão sistemática detectou que as taxas de sucesso de VCE de modo geral são 68%, sendo significantemente maiores para mulheres de países africanos (89%) comparadas com mulheres de países não africanos (62%), e maiores entre mulheres multíparas (78%) que nulíparas (48%).[37] Em geral, as taxas de sucesso da VCE para mulheres não africanas nulíparas e multíparas foram 43% e 73%, respectivamente, enquanto as taxas para mulheres africanas nulíparas e multíparas foram 79% e 91%, respectivamente. Outro estudo não relatou diferença na taxa de sucesso ou de parto cesáreo entre mulheres com parto cesáreo prévio submetidas a VCE comparadas com mulheres com parto prévio vaginal. No entanto, os números foram pequenos e são necessários mais estudos a esse respeito.[38]
A preferência das mulheres pelo parto vaginal é um dos principais fatores contribuintes na decisão por VCE. No entanto, estudos sugerem que mulheres com apresentação de nádegas a termo podem não receber informações completas e/ou baseadas em evidências sobre os benefícios e riscos de VCE.[39][40] Embora até 60% das mulheres tenham relatado a VCE como dolorosa, a maioria destacou que os benefícios superam os riscos (71%) e recomendariam a VCE a suas amigas ou repetiriam o procedimento elas mesmas (84%).[39][40]
Cardiotocografia e ultrassonografia devem ser realizadas antes e depois do procedimento.
A imunoglobulina anti-D deve ser administrada às mulheres com fator Rh negativo, se o parto não for previsto para as 72 horas precedentes.[31][33]
A tocólise deve ser usada para facilitar a manobra.[33] Os agentes tocolíticos incluem estimulantes dos receptores beta-2-adrenérgicos como albuterol, terbutalina ou ritodrina (amplamente usada com a VCE em alguns países, mas ainda não disponível nos EUA). Uma revisão Cochrane de tocolíticos beta-estimulantes demonstra que eles apresentam menor probabilidade de estarem associados a fracasso do procedimento de VCE e são mais efetivos em aumentar as apresentações cefálicas e em reduzir os partos cesáreos.[41] Não há evidências atuais para recomendar um dos antagonistas de receptores beta-2-adrenérgicos em vez de outro. Até que esses dados estejam disponíveis, recomenda-se adesão ao protocolo local para tocólise. Devido ao risco de efeitos adversos cardíacos maternos potencialmente graves e morte, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu alerta contra o uso de terbutalina injetável além de 48 a 72 horas, ou tratamento agudo ou prolongado com terbutalina oral, em gestantes, para prevenção ou tratamento prolongado de trabalho de parto.[42] Ainda não está claro se esse alerta se aplica à administração por via subcutânea de terbutalina em VCE; contudo, estudos atualmente apoiam esse uso. A European Medicines Agency (EMA) recomenda que beta-agonistas injetáveis devem ser usados apenas até 48 horas entre a 22ª e a 37ª semana de gestação. Eles devem ser usados sob supervisão de especialista com monitoramento contínuo da mãe e do feto devido ao risco de efeitos cardiovasculares adversos em ambos. A EMA não recomenda mais formulações orais ou retais para indicações obstétricas.[43]
O uso de analgesia neuraxial em conjunto com a tocólise demonstrou aumentar consideravelmente a incidência de partos vaginais.[44] As diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomendam que a analgesia neuraxial pode ser considerada para aumentar a taxa de sucesso de VCE.[33] No entanto, as diretrizes do Royal College of Obstetrician and Gynaecologist atualmente não recomendam seu uso de rotina, mas sugerem que ela pode ser considerada para uma nova tentativa de VCE ou para as mulheres que precisam de VCE com analgesia.[31]
Se a VCE for bem-sucedida, os cuidados na gravidez devem continuar como usual para qualquer apresentação cefálica. Uma revisão sistemática avaliando o tipo de parto após uma VCE bem-sucedida revelou que essas mulheres apresentaram aumento do risco de parto cesáreo e parto vaginal instrumental em comparação com as mulheres com gravidez cefálica espontânea. No entanto, elas ainda apresentaram uma taxa mais baixa de parto cesáreo após a VCE (isto é, 47%) em comparação com a taxa de parto cesáreo daquelas com apresentação de nádegas persistente (isto é, 85%). Com um número necessário para tratar de três, a VCE continua a ser considerada um meio eficaz de se prevenir a necessidade de partos cesáreos.[45]
VCE malsucedida com apresentação de nádegas persistente
O tipo de parto planejado (parto cesáreo ou parto pélvico vaginal) deve ser baseado na experiência do médico responsável, nas políticas do hospital, na solicitação materna e na presença ou ausência de fatores complicadores.[46] O parto cesáreo planejado traz um pequeno aumento das complicações maternas imediatas, mas reduz o risco de morte perinatal ou neonatal, em comparação com o parto pélvico vaginal planejado.[30] [
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Achados de uma revisão sistemática de 27 estudos observacionais revelaram que os riscos absolutos de mortalidade perinatal, morbidade neurológica fetal, trauma no nascimento, índice de Apgar a 5 minutos <7 e asfixia neonatal no grupo dos partos vaginais planejados foram baixos, de 0.3%, 0.7%, 0.7%, 2.4% e 3.3%, respectivamente. Entretanto, os riscos relativos de mortalidade e morbidade perinatais foram 2 a 5 vezes mais elevados no grupo dos partos vaginais planejados que no grupo dos partos cesáreos planejados.[47]O parto vaginal pode ser considerado mediante solicitação materna, disponibilidade de uma equipe sênior e experiente, ausência de contraindicação absoluta para parto vaginal (por exemplo, placenta prévia, comprometimento da condição fetal), e outras diretrizes específicas do hospital para o manejo do trabalho de parto serem seguidas.[46] Os outros fatores que aumentam o risco do parto vaginal planejado incluem o pescoço hiperestendido à ultrassonografia e a apresentação podálica.[25]
Apresentação de nádegas ≥37 semanas de gestação, durante o trabalho de parto
O tipo de parto (parto cesáreo ou parto vaginal pélvico) deve ser baseado na experiência do médico responsável, nas políticas do hospital, na solicitação materna e na presença ou ausência de fatores complicadores. Um obstetra sênior e experiente, um anestesista, um pediatra e uma parteira devem estar presentes no parto. O monitoramento com cardiotocografia contínua deve ser mantido até o parto.
Parto cesáreo
A primeira opção deve ser o parto cesáreo.
Existe pequeno aumento do risco de complicações maternas imediatas graves comparado com o parto vaginal (risco relativo [RR] 1.29, IC de 95% 1.03 a 1.61), incluindo embolia pulmonar, infecção, sangramento, dano à bexiga e ao intestino, recuperação mais lenta do parto, hospitalização prolongada e e protelação do vínculo e do aleitamento materno. [
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[23][30][48][49][50][51][52][53][54][55][56][57][58][59]Os riscos maternos de longo prazo incluem um potencial comprometimento do desempenho obstétrico futuro, aumento do risco de um novo parto cesáreo, infertilidade, ruptura uterina, placenta acreta, descolamento da placenta e histerectomia de emergência.[60][61][62][63]
O parto cesáreo planejado é mais seguro para bebês, mas está associado à dificuldade respiratória neonatal aumentada. O risco é reduzido quando o parto cesáreo é realizado na 39ª semana de gestação.[64][65][66] Para mulheres submetidas ao parto cesáreo eletivo, o RCOG recomenda uma discussão embasada sobre os potenciais riscos e benefícios de um ciclo de corticosteroide pré-natal entre 37 e 38+6 semanas de gestação. Embora o corticosteroide pré-natal possa reduzir a internação na unidade neonatal por morbidade respiratória, não se sabe ao certo se há redução da síndrome do desconforto respiratório, taquipneia transitória do neonato ou internação na unidade neonatal de maneira geral. Além disso, o corticosteroide pré-natal pode resultar em danos ao neonato, inclusive em hipoglicemia e em potencial atraso no desenvolvimento.[67] O ACOG não recomenda corticosteroides em mulheres >37 semanas de gestação.[68]
Apresentação de nádegas não diagnosticada no trabalho de parto geralmente resulta em parto cesáreo após o início do trabalho de parto, taxas mais altas de parto cesáreo de emergência associadas a desfechos maternos menos favoráveis, maior probabilidade de prolapso do cordão e outros desfechos desfavoráveis à criança.[23][49][69][70][71][72][73]
Parto pélvico vaginal
Esse tipo de parto pode ser considerado, sobretudo quando o parto for iminente. Se o parto não for iminente, o parto pélvico vaginal pode ser considerado mediante solicitação materna, disponibilidade de uma equipe sênior e experiente, ausência de contraindicação absoluta para parto vaginal (por exemplo, placenta prévia, comprometimento da condição fetal), e outras diretrizes específicas do hospital para o manejo do parto serem seguidas.[46] Outros fatores que aumentam o risco do parto vaginal planejado incluem pescoço hiperestendido à ultrassonografia e apresentação podálica.[25]
VCE
A VCE também pode ser considerada uma opção para mulheres com apresentação de nádegas no início do trabalho de parto, quando ele não for iminente, desde que as membranas estejam intactas.
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