Apresentação de nádegas

A apresentação de nádegas é achado normal em gestações prematuras, quando o feto está mais móvel, e não deve ser considerada anormal até o final da gestação. O conhecimento da apresentação fetal é importante no momento do parto (independentemente da gestação) e antes dele, conforme a gestação se aproxime do final, pois é aí que a versão cefálica externa se torna uma opção. O diagnóstico após o início do trabalho de parto está associado ao aumento da morbidade e da mortalidade materna e infantil.[23]Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-control study. BMJ. 2001 May 5;322(7294):1089-93. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC31259 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11337436?tool=bestpractice.com

História

A história de eventos de gestação deve ser obtida, incluindo sintomas recentes, paridade e tipos prévios de partos. A confirmação do último período menstrual e da gestação destacarão os fatores de risco de prematuridade e de feto pequeno para a idade gestacional. Além disso, a história deve ser revisada quanto a sangramentos vaginais indicativos de fatores de risco como placenta prévia, pois eles podem complicar o manejo.​​ Sintomas de dor ou sensibilidade específicas sob uma margem costal ou outra podem ser resultado de pressão pela cabeça do feto, que é mais dura. Pode haver uma história de dor por causa dos chutes fetais na pelve ou na bexiga maternas.

Exame físico clínico

A apresentação fetal deve ser avaliada usando-se o exame clínico em cada consulta pré-natal nos finais do segundo e terceiro trimestres. A manobra de Leopold é uma etapa diagnóstica importante no final do segundo trimestre e consiste em quatro estágios distintos:[1]Cunningham F, Gant N, Leveno K, et al. Williams obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hill; 1997.

• Palpação do abdome para determinar a posição da cabeça do bebê

• Palpação do abdome para confirmar a posição da coluna do feto de um lado e dos membros fetais do outro

• Palpação da área acima da sínfise púbica para localizar a apresentação fetal

• Palpação da parte se apresentando para confirmar a apresentação, para determinar quanto o feto desceu e se está encaixado.

A sensibilidade e a especificidade do diagnóstico da apresentação de nádegas da 35ª à 37ª semana de gestação pelo exame clínico são de 70% e 95%, e os valores preditivos positivo e negativo são 55% e 97%.[4]Nassar N, Roberts CL, Cameron CA, et al. Diagnostic accuracy of clinical examination for detection of non-cephalic presentation in late pregnancy: cross sectional analytic study. BMJ. 2006 Sep 16;333(7568):578-80. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1570002 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16891327?tool=bestpractice.com

A posição do feto é confirmada ainda pela localização do batimento fetal usando estetoscópio Pinard ou Doppler manual. Batimentos cardíacos fetais acima do umbigo materno sugerem apresentação de nádegas.[1]Cunningham F, Gant N, Leveno K, et al. Williams obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hill; 1997.

O exame pélvico (incluindo espéculo e/ou toque vaginal) ajuda a identificar a parte de apresentação; a cabeça fetal é dura e redonda e as nádegas são uma massa mais macia e irregular que cede.[1]Cunningham F, Gant N, Leveno K, et al. Williams obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hill; 1997.[24]Beischer NA, Mackay EV, Colditz P, eds. Obstetrics and the newborn: an illustrated textbook. 3rd ed. London: W.B. Saunders; 1997. O exame vaginal, usando técnica asséptica, deve estabelecer o tipo de apresentação de nádegas, a posição do sacro fetal e a posição das nádegas. O prolapso do cordão e o cordão nucal são mais comuns com apresentação de nádegas e deve-se fazer avaliação cuidadosa para descartar a presença de qualquer alça do cordão umbilical.[25]Impey LWM, Murphy DJ, Griffiths M, et al; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of breech presentation: green-top guideline no. 20b. BJOG. 2017 Jun;124(7):e151-77. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14465/epdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28299904?tool=bestpractice.com O exame de toque não deve ser realizado se houver qualquer suspeita de placenta prévia.[26]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum haemorrhage: green–top guideline no. 63. November 2011 [internet publication]. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_63.pdf

Ultrassonografia

Ultrassonografia transabdominal ou transvaginal confirmará o diagnóstico de apresentação de nádegas e deve ser realizada por profissionais com habilidades adequadas de ultrassonografia obstétrica.[27]American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 175: ultrasound in pregnancy. Obstet Gynecol. 2016 Dec;128(6):e241-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27875472?tool=bestpractice.com ​ Uma ultrassonografia transabdominal também pode estabelecer o tipo de apresentação de nádegas por meio de imagens dos fêmures fetais e sua relação com os ossos distais. É importante descartar qualquer fator causador (por exemplo, polidrâmnio, placenta baixa, anomalia fetal) que possa influenciar as decisões de manejo e o tipo de parto.